IIP

Émm,

v,^ '

I v;-,^,

».•

kmm^

BOSTON MEDICAL LIBRARY

IN THE

Francís A.Countway Library oí Medicine

BOSTON

TRATADO

DE

anatomía topográfica.

ó Á.

TRATADO

DE

anatomía topográfica

ó DE REGIONES DEL CUERPO HUMANO,

CONSIDERADA

ESPECIALMENTE EN SUS RELACIONES

QON LA cirugía Y IiA MEDICINA OPERATORIA

POR F. FEDERICO MU,

CIRTIJANO DEL EET; CIUTIJAÍTO DEL HOSPITAL BEAUJOlí; MIEMBEO DE

LA LEi^IOK DE HOIfOE; AGtREGADO DE LA FACULTAD

DE MEDieiFA DE PARÍS; CATEDRÁTICO PARTICULAR DE AÍÍATOMIA

X DE CIRUJIA; MIEMBRO DE LA' SOCIEDAD AKATOMICA;

Y DEL ATENEO; CORRESPONSAL DE LA SOCIEDAD DE MEDICINA

DE RIO JANEIRO, ETC.

TRADUCIDO DEL FRANCÉS POR D. MANUEL DURIO Y FASSA,

LICENCIADO EN MEDÍCINA Y CIRIJIA, SUSTITUTO ANUAL A LA CÁTEDRA DE ANATOMÍA

QUIRÚRGICA, MEDICINA OPERATORIA Y VENDAJES DE LA FACULTAD DE CÁDIZ,

CONDECORADO CON LA CRUZ DE EPIDEMIAS,

SOCIO CORRESPONSAL DE LA ACADEMIA QUIRÚRGICA MATRITENSE, ETC.

// / // ^ Aí^y* J ^ C^i^ri-^^Í^HJf^ ^®^® conocer tan exactamente

L/l^¿}^ 6u/^ ^e^i^^íí-^^^ ^ anatomí^;2^ográfica, que, cuando introdu-

"-^ ce su iil^^mnto á través de las partes para

llegaí^á i^^«ritando las demás, lo dirige con

yí^^^^jg^^idañ, como si el cuerpo fuese tras-

<- , , _' — ^^-^g^yrfip^ y como si siguiese con la vista su trayecto." — Beclard, Nouv. DiCT. de Med.; Tomo II, Aet. Anat,

Tomo I.

CÁDIZ.

IMPRENTA BE LA REVISTA MEDICA. 4857.

Esta obra es propiedad de la Empresa del periódico la Revista MÉDICA, la que perseguirá ante la ley al que la reimprima.

y litografía de la revista medica.

á cargo de D. Juan B. de Gaona, Plaza de la Constitución, isumero U.

No hay como un buen método para levantar un edificio científico: observar, recoger hechos individuales, estudiarlos bajo todas sus fases, pesarlos con la mas ri- gorosa exactitud, después compararlos en conjunto para deducir de ellos nociones generales. Tal es la marcha verdaderamente analítica que el ilustre Canciller Bacon quiso imprimir á las ciencias naturales; y tal es también, en particular, la que han seguido los anatómicos.

En efecto, antes de Bichat se estaba, en algún modo, limitado á observaciones puramente especiales sobre la organización; ó al menos, si los sabios de un estraordi- nario mérito habían ya tentado dedicarse á algunas con- sideraciones sobre esta materia, se puede decir que na- die lo hizo con tanto éxito, y sobre todo con esa reso- lución que caracterizan los trabajos de nuestro ilustre compatriota. Ciertamente, menos felices que Bichat, los antecesores de este gran hombre en la carrera de la cien- cia, no habían asistido á los últimos progresos de la ana- tomía, y por consecuencia habían tenido la desventaja de obrar sobre un número mucho mas escaso de hechos particulares; pero no vacilamos en proclamarlo, era me- nester alguna cosa mas que todo esto para crear la ana- tomía general, era necesario ese talento elevado, genera- lizador, ese genio en fin que hace recoger datos hasta en-

(VI)

tonces desconocidos, entre las cosas, aparentemente las mas diferentes, las mas contrarias para la vulgaridad de los hombres, y que fecunda estos datos en provecho de la ciencia y de la humanidad; sí, estas preciosas cualida- des resplandecían con el mayor brillo en Bichat; y es á ella, á no poder dudarlo, á las que debemos su obra in- mortal. Gloria eterna al primero que supo constituir la ciencia de la organización, porque antes, aunque rica en hechos, le faltaba casi completamente los principios que ellos solos forman su esencia y su base.

En la época de Bichat, nuestra ciencia pareció por un instante haber llegado á su fin completo; se creyó que la anatomía general habia marcado para siempre sus límites, y que debia ser la ultima palabra del ingenio humano con referencia al estudio de la organización, casi poco faltaba para que se afirmase que el arte de curar estaba encerrado todo entero en el libro de Bichat, que él solo era suficiente á sus necesidades. Sin embargo, la observación y la esperiencia no tardaron en conducir íi los sabios á una apreciación mas exacta de las cosas, y se conoció muy pronto que era preciso todavía dar un paso mas hacia la perfección. En efecto, era mucho el haber hecho una clasificación filosófica de los órganos según sus analogías; era mucho también el haber reuni- do, en la anatomía descriptiva, los órganos en aparato^ como la misma naturaleza lo efectúa, para hacer concur- rir estos órganos á la misma función; pero las diferentes localidades no hallaban aun su lugar en este cuadro en apariencia tan completo; y, aunque este estudio sea de la mayor importancia para la patología en general, y para la cirujía en particular, en ninguna parte se halla- ba, no digo solamente la simple enumeración de las partes que constituyen cada punto del cuerpo, sino tam- poco la descripción de las relaciones de contigüidad de cada una de ellas.

Este vacío en la ciencia era muy notable; no se tardó

(vil) en conocerlo, y en hacer grandes esfuerzos para llenarlo. A las dos especies de grupos de órganos, á el estudio de los cuales se habían ya dedicado con tanto provecho los anatómicos, los sistemas de los órganos, y los aparatos de los órganos^ añadieron un tercero, -/a región, grupo que constituye la naturaleza, las mas de las veces con un fin fisiológico, y siempre según un orden admirablemente combinado para colocar mas número de partes en el menor espacio posible, sin que por eso se alteren las ac- ciones de cada una de ellas (1).

La idea de examinar especialmente la forma, la es- tructura, etc., de un punto del cuerpo humano, ha de- bido proceder de los primeros anatómicos; también no debe sorprender que yo añada, que ya en Aristóteles se hallaban vestigios de esta consideración topográfica del cuerpo, sobre la cual, de tiempo en tiempo, los médicos se han ido dedicando sucesivamente. Pero por poco que se reflexione sobre la Anatomía de regiones de Aristóteles, no tardaremos en convencernos que ella atestigua sola- mente la infancia de la ciencia, mientras que la de hoy dia revela, por el contrario, sus progresos y su perfec- ción. La primera, necesariamente muy incompleta y ru- dimentaria, ha sido el pimto de donde han partido, y de donde necesariamente debían partir los anatómicos, para hacer el análisis mecánico del organismo, único medio de llegar á conocerlo en todos sus detalles. La segunda, de un todo completa y muy cercana de su objeto, pues

(d ) Hay tres especies de grupos de órganos; i.° el sistema de órganos, producto de un trabajo de nuestro talento, y cuyo funda- mento existe en las analogías que nosotros hemos reconocido en- tre las partes que lo componen; 2." el aparato de órganos, en el cual entran los órganos de una misma función, cualquiera que sea su desemejanza de estructura, etc.: 5.° la región, que está formada de todos los órganos de un punto de nuestro cuerpo, órganos que no tienen muchas veces de común sino su reunión en el mismo lugar.

que casi todos los elementos que debian servir para edifi- carla estaban minuciosamente conocidos, es, por el con- trario, el término de los esfuerzos de los médicos. Esta última es el complemento indispensable del estudio pro- fundo de la organización; y aquella sola permite, en to- das las circunstancias posibles resolver el problema aná- tomo-quirúrgico tan importante. Dado un órgano colo- cado en una posición profunda, dirigir sobre él un instru- mento punzante y cortante, economizar las partes esenciales que le rodean, y decir, capa por capa^ las que han debido ser heridas necesariamente.

Por lo demás, un hecho que establece perfectamente lo que acaba de decirse, tocante á la Anatomía de re- giones de Aristóteles, es que los escritos de este gran hombre no nos han dejado positivamente sobre este ob- jeto, mas que el nombre de algunas regiones; también se puede afirmar hoy dia sin temor de ser desmentido por nadie, que la verdadera anatomía topográfica es una ciencia de un todo nueva, ciencia que Desault habia á la verdad preparado por sus exactas y minuciosas descrip- ciones, pero que principalmente ha recibido su impulso definitivo de los trabajos de Boyer, Dupuytren, Ghaussier, Marjolin, Scarpa, Lawrence, Cooper, Meckel, etc., etc., y que ninguno, puede ser, la ha cultivado con tanto ardor y éxito como los profesores Roux y Beclard. Todos dos, discípulos de Bichat, se comparten el honor de haber contribuido, como este gran hombre, á los actuales pro- gresos de la anatomía; ellos lian hecho por la anatomía topográfica, lo que Bichat hizo por la anatomía general. De las analogías de forma y de estructura de los órganos, Bichat ha deducido las mas importantes consideraciones generales; los profesores Roiix y Beclard por el contra- rio, han generalizado las relaciones de contigüidad de nuestras partes. Los trabajos del primero serán siempre de una necesidad indispensable para cualquiera que tra- te de estudiar con fruto la medicina propiamente dicha,

los de los segundos tienen el mismo grado de utilidad, pero pertenecen mas especialmente á la cirugía.

La importancia bien conocida de la anatomía topo- gráfica, la tendencia general de los ingenios hacia las co- sas positivas, entre los médicos particularmente, una es- pecie de impulso hacia todo lo que puede dar al arte de curar bases invariables, y, sin duda también^ el gusto de esta ciencia imprimido á sus discípulos por los sabios que he citado, han inducido á un gran número de ana- tómicos para continuar sus trabajos. Así, en 1822, M. Gerdy ha dado, en su tesis inaugural, un cuadro muy bien formado de todas las regiones del cuerpo humano; y por separado, en los cursos de anatomía descriptiva, MM. Gerdy, Bouvier, Velpeau, Amussat, y yo, esponíamos cada año, al terminar, las relaciones de los órganos con- siderados en cada punto del cuerpo. Sin embargo, todo esto no era realmente mas que Jel esqueleto de la anato- mía topográfica, tal como lo habian hecho presentir las bellas lecciones de los profesores Roux y Beclard; el ca- mino estaba abierto, era menester recorrerlo, y dar á la anatomía de regiones toda la estension de que es suscep- tible. Nosotros emprendimos esta difícil empresa cada uno de nuestra parte, M. Velpeau y yo, y nos pusimos á trabajar: desde el invierno de 1825, creo haber sido el primero que emprendió, después de Beclard, un curso especial de anatomía topográfica que tuvo algún suceso; mientras que mi compañero, M. Velpeau, reunia por su parte los materiales de su obra, que apareció en 1825, un año antes que la primera edición de esta.

La anatomía descriptiva, ó especial, cuyo objeto es la descripción particular de las diversas partes de nuestro cuerpo, produce necesariamente la mayor parte de los elementos de la anatomía topográfica, así, el que se ocu- pe de esta última, debe constantemente tomar la otra por punto de partida, y tener continuamente gran cui- dado para no usurpar su dominio. Bajo este doble pun-

to de vista creo que natía se tendrá que reprenderme; he seguido fielmente la línea que Beclard había trazado en el curso de anatomía topográfica que hizo en la Fa- cultad, algunos arios antes de la enfermedad que le vino á atacar en medio de su brillante carrera. Como se verá, los detalles de anatomía descriptiva que he dado en cada región son poco numerosos, y siempre se han presentado como accesorios; estas son nociones que se recuerdan, mas bien que verdaderas descripciones de órganos.

Sin embargo he creido deber separarme algunas ve- ces de la regla precedente, y lo he hecho en tres circuns- tancias: 1.® cuando se han presentado á mi examen par- tes cuya descripción se hallaba completamente omitida en los tratados de anatomía especial, las aponeiiroses, por ejemplo: 2.** Guando la descripción de una parte me ha parecido incompletamente presentada por los autores: 5.^ Cuando tenia que dar algunos detalles curiosos y nuevos de organización.

Se concibe, después de lo que antecede, que un libro de la naturaleza de este no debe ser abierto sino por aquellos qne posean ya nociones estensas sobre la anato- mía, y que no podia ser objeto de un tratado de ana- tomía descriptiva, sino en el caso en que encerrase la descripción completa de todos los órganos de cada re- gión; así no hay necesidad de insistir para probar que este no seria ya un tratado de verdadera anatomía topo- gráfica, sino mas bien un conjunto confuso de anatomía de relaciones y de anatomía descriptiva.

Si todos los elementos de la anatomía de regiones eran conocidos é incluidos en la anatomía descriptiva, dicen algunas pefsonas, esta ciencia existia hace mucho tiempo para constituirla, se trataba á lo mas el reunir en el mismo artículo, la descripción especial de los órganos que componen cada una de las regiones de nuestro cuer- po, y es una verdadera usurpación el hacer tributo de

ello á los anatómicos modernos. Apenas es necesario insistir para demostrar todo lo que tiene de especial, y de falso por consecuencia" este lenguage. Primeramente el descrilíir al tratar de cada punto del cuerpo todas las partes que en él se hallan, no seria tratar de la anatomía descriptiva por región^ es decir, según el orden mas vicioso y mas contrario á las* analogías naturales de los órganos; en segundo lugar, sostener que la anatomía de regiones existia hace mucho tiempo, porque sus elementos se en- contraban en todas las obras de anatomía descriptiva, es como si se dijese, que hace mucho tiempo que los quí- micos conocían el agua oxigenada, porque desde tiempos muy remotos las diferentes obras de química contenian la descripción del agua y del oxígeno; ó mejor aun, es como si se dijese que se conocia un reloj, cuando se ha estudiado separadamente las diferentes ruedas de que se compone dicho objeto.

Las regiones que hacen el objeto de la anatomía to- pográfica están por lo común circunscritas por límites muy naturales y palpables; se verá que he tomado como ley el respetar estos límites; de esta suerte creo haber ob- tenido grupos de órganos mas fisiológicamente constitui- dos, y al mismo tiempo de un estudio mas fácil y mas fructífero.

En el conocimiento especial de las regiones, he pro- cedido siempre con la idea de que una región natural- mente circunscrita es como un órgano, que tiene su for- ma, su dirección, sus dimensiones, su estructura, sus usos, etc. Por otra parte, esta comparación no tiene nada de falsa: en efecto, ¿los miembros pelvianos no son órganos, y órganos de locomoción? ¿La mano no es el órgano especial de la prehensión y del tacto? ¿Las pare- des torácicas no son los órganos protectores del corazón y de los pulmones, etc.? Además, existe entre las regio- nes y los órganos inmensas analogías de estructura; para probarlo, no c|uiero citar mas que un ejemplo, que es-

pero, no dejará duda á persona alguna; el ejemplo será la pared abdominal interior. Que se compare la es- tructura de esta región con la * del estómago; en una y en otra, se hallarán vasos, nervios, capas musculares, se- rosa, tegumentaria y tegido celular; y no se tardará en conocer que sus diferencias características consisten so- lamente en la disposición y en la.fiaturaleza propia de estos elementos. En el estómago, el conjunto de partes elementales forma una cavidad casi cerrada; en la pared abdominal anterior, constituye solamente una porción de cavidad. En el primero los vasos predominan; mien- tras que en la segunda son raros. En el uno, los nervios comunican una sensibilidad obtusa, pero verdadera; en la otra son conductores de una sensibilidad muy esquié sita. En el estómago, los músculos son involuntarios, se contraen lenta y vermicularmente, como se dice; en la pared abdominal, están sometidos á la voluntad y se con- traen de una manera brusca. En el estómago, la capa serosa es esterior; esta membrana es profunda en la pa- red abdominal. La membrana mucosa, que pertenece al estómago, es una parte del tegumento interno; la pared abdominal, por el contrario, está revestida por una por- ción del tegumento esterno, la piel. En fin, en esta, el tegido celular contiene vexículas adiposas aquí y allí re- partidas; mientras que en aquel, por el contrario, se ha- lla desprovisto completamente de ellas.

¿De estas analogías, que el examen filosófico de la or- ganización de los animales demuestra entre los órganos complexos y las regiones, no debe desprenderse natu- ralmente esta consideración que yo habia espuesto á priori, á saber que el método descriptivo, aplicado á los unos en la esplanología, conviene igualmente en la ana- tomía topográfica? No concibo como se pueda hacer una sola objeccion á este modo de raciocinar. Por lo demás, esta verdad ha sido perfectamente adoptada por muchas personas, y sobre todo, por mi amigo y compa-

(XIIl)

ñero, M. Bouvier. que se ha ocupado por mucho tiempo de la anatomía topográfica con el mejor resultado.

En cuanto al método científico seguido en este libro, es el sintético^ el solo que conviene para la esposicion de los hechos en una ciencia tan cercana á la perfección, como la de la organización. De las generalidades sobre el cuerpo humano, que he espuesto primeramente, he descendido sucesivamente á consideraciones menos ge- nerales sobre las divisiones secundarias y tercñarias de este, hasta el momento en que, llegado á las regiones en particular, he entrado en los detalles que constituyen verdaderamente la anatomía topográfica.

Tal es, en pocas palabras, todo el plan de esta obra, en la cual he tratado de establecer, sobre datos tan cier- tos como es posible, las relaciones tan importantes de la anatomía con la medicina en general, y especialmente con la cirujía.

¿Es necesario decir que todos los tratados de anato- mía descriptiva han debido ser consultados por mí, y que los han sido en efecto? Este punto depende com- pletamente de lo que he dicho anteriormente respecto las relaciones de la anatomía especial y de la anatomía topográfica; pero hay trabajos particulares, aquellos cuyo testo lo forma la anatomía quirúrgica, que he debido poner mas en combinación, porque ellos se ;:elacionan mas directamente con mi objeto; bajo este punto de vista, debo citar en primera línea los de los profesores Boyer, Dupuytren, Roux, Cloquet; Berad (mayor), Ribes, Bres- chel, Yelpeau, Manee, y entre los anatómicos estrangeros los de Meckel, Scarpa, A. Cooper, S, Cooper, A. Burns, Home, Lavrrence, Heilsselbach, Godman, etc. Sin em- bargo, me glorio decirlo, nada he avanzado sin haberlo verificado con el escalpel en la mano. El mismo cuidado con que me he entregado á estas investigaciones, además de permitirme el garantizar la exactitud de los detalles anatómicos de esta obra, ine ha dado ocasión de notar

'(xiv) aquí y allí algunos detalles de estructura que hasta ahora habían pasado desapercibidos á las pesquisas de los ana- tómicos, y espero que, presentados en su lugar no esta- rán desprovistos de algún interés.

Pero era poco aun el descubrir los misterios de la organización de cada una de las secciones de nuestro cuerpo; el punto verdaderamente útil consistia en de- mostrar toda la importancia práctica de estas nociones, y en revelar, con especialidad á los cirujanos, las inmen- sas ventajas que podían sacar de ellas para su arte; así pues, creo haber tratado esta parte anátomo-quirúrgica de mi objeto con toda la estension que merece. He se- parado en bosquejo esta parte de las demás, en la des- cripción de cada región, á fin de evitar la confusión que atrae necesariamente la marcha contraria, y especial- mente para facilitar su estudio á aquellos que están aun poco familiarizados con la anatomía y la cirugía. Además este método se halla rigorosamente conforme con la ne- cesidad; porque, ¿cómo hacer comprender toda la im- portancia de una operación en la cual se interesa una región toda entera, cómo formarse una idea de una en- fermedad que afecta la mayor parte de los elementos de un punto del cuerpo, si no es cuando esta región, este punto del cuerpo, han sido prealablemente descritos del modo mas completo? En vano se diria que al tratar de las arterias de una región, por ejemplo, se debía hablar de las enfermedades que las afectan^ y de las operaciones que tienen por objeto estos vasos; porque, de una parte, las enfermedades de las arterias determinan fenómenos diferentes según la estructura de la región; y, de otra parte, para ligar una arteria es necesario atravesar partes blandas mas ó menos numerosas, y mas ó menos diver- sas según los diferentes sitios que ella ocupa; luego, en todos los casos, bajo pena de dejar en duda é incerti- dumbre la imaginación del lector, es claro que prime- ramente seria necesario establecer como base, como pun-

(xv) to de partida, la estructura completa de las regiones, y no presentar jamás las deducciones patológicas y ope- ratorias sino en su último lugar, y como corolarios de esta estructura.

El método que he seguido en la descripción de cada región presenta una ventaja particular, que me parece deber conducir mas directamente al fin que me propon- go, esto es, la enseñanza de la anatomía topográfica. En efecto, un libro de la naturaleza de este debe servir de guia para el estudio; y como el estudio de la anatomía de regiones no puede hacerse convenientemente sino so- bre el cadáver, se comprende cuanto importa el presen- tar en artículos diferentes, lo relativo á la forma y á la estructura de los órganos: efectivamente, solos estos artículos deben ser consultados en los anfiteatros, mien- tras que aquellos que tratan del desarrollo, de los usos y de las aplicaciones patológicas y operatorias, pueden ser meditados solamente en el estudio privado, pues que ellos son con especialidad la consecuencia de los primeros. Además hay una razón de gran valor, que puede alegarse también en apoyo del orden de esposi- cion que he adoptado: aunque yo haya tenido á la vista especialmente la cirujía, al componer este libro, sin em- bargo, es menester no olvidar que la anatomía de re- giones no es solamente necesaria á los cirujanos, sino que también conviene á todos aquellos que quieran com- pletar sus conocimientos anatómicos; porque nadie pue- de tener la pretensión de conocer el cuerpo humano, si no ha reasumido, como lo haxíe la anatomía topográfica, los conocimientos aislados que ha tomado de la anato- mía especial de los vasos, de los nervios, etc. ¿Quién no comprende desde luego, que para esta clase de anatómi- cos, era absolutamente necesario el no confundir com- Eletamente la esposicion de los detalles de estructura, y is consecuencias quirúrgicas que de ellos se desprenden? Así definitivamente, orden, claridad, exactitud, faci-

lidad para el estudio, y disecar mucho, tales son las ven- tajas de la marcha que he adoptado para la descripción de cada región.

Por otra parte, poniéndolo en práctica, y solamente de esta manera es como se juzga un método; no puedo, pues, bajo este punto de vista, sino confiar al tiempo y á la es- periencia para pronunciar el último fallo. Además, una obra de anatomía topográfica debe someterse con espe- cialidad á la prueba de las disecciones; también á estas remito á las personas que me hagan el honor de consul- tarlo; en efecto, solamente frente del cadáver es donde podrán decidir si he puesto en la ejecución de mi plan la exactitud deseable; por otra parte, oso decir, que tam- bién solamente allí es, donde podrán formarse una idea exacta del sin número de dificultades que me ha sido necesario vencer, para reasumir en otras tantas descrip- ciones particulares, los numerosos y variados detalles anátomo-quirúrgicos, relativos á cada región del cuerpo del hombre.

INTRODUCCIÓN,

La anatomía topográfica es la ciencia ele la organiza- ción LOCAL, y se ocupa del conocimiento de los grupos orgánicos cjue constituyen las regiones.

El objeto de la anatomía topográfica es la descrip- ción del cuerpo considerado entero ó subdividido en masas mas ó menos considerables; pero para llegar á este fin de una manera mas completa, no se debe sola- mente describir las relaciones de los órganos en cada parte del cuerpo; ni es menester contentarse con presen- tar la descripción especial de todos los órganos de cada región, pues seria hacer la anatomía descriptiva por re- gión; sino que es necesario estudiar minuciosamente el conjunto formado por la reunión local de los órganos, y de señalar, con el mayor cuidado, todas las circunstan- cias que sen el producto de esta reunión.

Es evidente, después de lo que acaba de establecerse, que la anatomía topográfica está constituida, en algún modo, á espensas de todas las analogías orgánicas, y que ella no reconoce otra ley, sino aquella sobre la cual está basada la subdivisión de la organización en un cierto número de localidades mas ó menos diversas. ¿Será ne- cesario después de esto repetir, como lie dicho ya ante- riormente, que la anatomía topográfica supone conocidas

2

(XYÍIl)

Jas generalitiades orgánicas, la anatomía general y la ana- tomía especial ó descriptiva? ¿Quién no comprende que seria insultar á !a mas simple de las reglas de lógica, el principiar hoydiaen la ciencia de la organización por el estudio de la anatomía de regiones? ¿No seria como si se intentase estudiar la mas complicada de todas las má- quinas por la inspección de su conjunto, antes de ha- berla desarmado, y antes de poseer nocione^s minuciosas sobre cada una de sus ruedas en particular?

Diversos nombres han sido aplicados á la ciencia de las localidades orgánicas; y bien que la historia de esta nomenclatura sea poco importante, bien que sea suñciente para la ciencia^ estemos perfectamente acordes en el sentido de las palabras; sin embargo, de una parte, como importa evitar toda confusión de lenguage, y de otro lado, como esta diversidad en los nombres es la es- presion de los diferentes puntos de vista bajo los cuales esta parte de la ciencia de la organización ha sido estu- diada sucesivamente, dicho objeto no es tan indiferente como se podria creer á primera vista.

La anatomía que nos ocupa ha sido llamada anatomía quirúrgica^ anatomía de relaciones, l^a primera califícacion está fundada sobre la estremada importancia de esta ciencia para el cirujano; pero ella tiene el defecto de implicar á priori una idea muy sucinta del fin que se propone la anatomía de regiones. En efecto, esta ana- tomía mas ventajosa al cirujano que á otro cualquiera, puede sin embargo alguna vez derramar un vivo resplan- dor sobre ciertas cuestiones de medicina propiamente dicha, y con especialidad es eminentemente útil á todos aquellos que quieran concluir su educación orgánica. Puede ser todavía, que la denominación de anatomía de relaciones no se halle aun al abrigo de toda crítica, por- que ella hace suponer que las relaciones de contigüidad de los órganos debe ser el solo fin de la anatomía de regiones; pero, sin negar que estas relaciones constituyen

(XIX)

realmente uno de los puntos mas importantes de esta ciencia, sin embargo está muy claro que ellas no la cons- tituyen esclusivamente; así, por ejemplo, ios órganos mas esparcidos on la economía, presentan, segun las regiones en las que se les examina, notables diferencias que im- porta mucho dar á conocer, y cuya historia pertenece esclusivamente á la anatomía que va á ocuparnos.

Como se ve, las denominaciones precedentes tienen el inconveniente bastante notable, de no espresar sino una parte del dn y de la importancia de la anatomía de regiones, y son tachadas del vicio de muchas espre- siones científicas muy espresívas. Precisamente por esta razón, en anatomía como en química, etc., es mas con- veniente adoptar nombres que no perjudiquen, con rela- ción á la naturaleza y á la importancia de las cosas; por- que, buenos hoydia, estos nombres muy tíspresivos pue- den hacerse insuficientes de un todo mañana. El nom- bre de anatomía topográfica^ aplicado á la ciencia de la organización de las localidades del cuerpo, no tiene dicho inconveniente; no espresa nada de variable, nada que pueda ser disputado por cualquiera que sea, recuerda so- lamente la materia sobre la cual se ejerce esta especie particular de anatomía. Estos diversos motivos me lo han hecho adoptar hace mucho tiempo, después de Be- clard y algunas otras personas.

Como he dicho mas arriba, el objeto de la anatomía topográfica es el cuerpo dividido por masas ó por regio- nes; dirijamos entretanto nuestra atención sobre este punto, pero antes, veamos de una manera general lo que es una región.

DE LA REGIÓN EN GENERAL.

La región, último término de las divisiones y subdivisio- nes del cuerpo, es un espacio mas ó menos estenso, mas ó menos circunscrito, en los límites del cual se encierra el ana- tómico en algún modo, para apreciar mejor todas las circuns- tancias de su organización.

Las regiones que componen el cuerpo humano son muy numerosas. Según la simple definición de estas, se concibe también que su número pueda ser mayor aun, pues que, se- gún la voluntad del anatómico, tal región, considerada gene- ralmente como simple, es susceptible de ser dividida en dos ó tres regiones mas pequeñas. Sin embargo, sin que nos* equivoquemos, las bases déla división topográfica del cuerpo tienen mas solidez que lo que parece á primera vista; y por poco que se retlexione con madurez, se reconocerá que en general la naturaleza misma ha tenido cuidado de trazarnos esta división de una manera exacta, por relieves huesosos, ó por las eminencias y depresiones musculares; bien pronto se percibe sobre todo que al rededor de cada parte importante del esqueleto, se presentan un cierto número de órganos, co- mo para buscar un punto de apoyo, y que el conjunto de estos constituye casi siempre regiones mas simples y mas naturales. Estas leyes relativas á la disposición general de los órganos, constantes, y en el establecimiento de las regiones que he descrito sucesivamente, las he observado fielmente, tanto co- me me ha sido posible.

Con.'^iderada bajo el punto de vista de la facilidad del es-

(XXIIj

ludio, la división del cuerpo en regiones naturales ofrece un grado de im portan ciíi, que comprenderán todos aquellos que profundicen esta materia: primeramente, de esta suerte se pue- de mucho mas fácilmente determinar el lugar en que debamos detenernos en su exámi-n, y además, lo que es mucho mas provechoso, las regiones se prestan á consideraciones mas es- tensas, tanto relativamente de su desarrollo, de sus usos, y de la acción de sus órganos, como de las aplicaciones á la medicina de que son susceptibles. En efecto ¿quién podria dudar lo perjudicial que seria, por estas diversas razones, el soparar en muchas regiones el axila ó la región de las costi- llas? ¿Quién no ve igualmente, [or ejemplo, que separar en muchas regiones las paredes abdominales anterior y laterales, seria esponerse á decir en cada una de ellas, que siempre se encuentra la piel^ la fama superficial, el músculo grande obli- cuo^ el pequeño oblicuo^ el transverso^ el tejido celular suh-peri- toneal y el peritoneo! ¿El inconveniente que resultaria para la generalización de los usos de esta pared, en el vómito por ejemplo, ó para el examen de sus alteraciones en muchas circunstancias, no es evidente? ¿Qué inconveniente no habría en separar el muslo en muchas regiones? Además de la falta de límites exactos para establecer estas regiones se- ^cundarias, los usos del muslo son tales,, que no se tendría una mala idea separándolas, para referirlas en diferentes pun- tos. Y en íin, cuando se quiera medir por la anatomía hasta qué punto, después de la ligadura de la arteria femo- ral, la circulación pueda restablecerse en la parte inferior del miembro, seria menester apelar al socorro de los datos anatómicos de todos los puntos del muslo, pu<'s que las arte- rias colaterales, tan útiles entonces para este fm, se reparten en todos los puntos de esta región, resultaria de este modo para el discípulo la gran dificultad de saber, á cual de las re- giones cruiales secundarias debería llevar estas deducciones anátomo-patológicas, t;m bellas y tan importantes.

Sin embargo, el deseo de establecer las regiones de la manera mas propia para obtener mas deducciones generales, ya operatorias, ya fisiológicas, no debe jamás inducir á formar una región de todo un aparato de órganos, á menos que es- tos no estén toílos exactamente colocados en el mismo lugar,

(xxin)

como se ve en las regiones orbilarias eüerna é interna. No seria necesario, por ejemplo, porque hacen parte del aparato oií'aclivo, hacer entrar en la región olfacliva interna (1 seno maxüai\ los senos frontales-^ en electo, esto seria proceder en contra de las reglas mas simples de la anatomía topográ- tica; porque el seno frontal por un lado, es uno de los ele- mentos de la región superciliar, y el seno maxilar de otra per- tenece al esqueleto de la mejilla. Sin embargo, la multiplici- dad de objetos en muchos puntos, y al mismo tiempo, la ne- cesidad de e.-poner minuciosamente sus relaciones, imponen alguna vez la p.ecesidad de hacer cortes superficiales, á fin de circunscribir el examen en limites mas eslrechos, y también facilitar el estudio. Por lo demás, se tomará una idea de la divlsi n del cueipo humano en regiones, y especialmente de la que he seguido, echando una mirada sobre el cuadro sinóptico anexo al fin de este capítulo.

Según lo que precede, se ve que las diversas regiones pueden distinguirse en naturales y en artificiales, las primeras felizmente mucho mas numerosas (jue las otras; y así como se -dividen los órganos en simples y compuestos, del mismo modo hayregifuies simple^, y oirás que son mas complicadas.

Todas las regiones están esculpidas en el esqueleto, y presentan la misma disposición general que las divisiones de este; las hay largas, que son las de los miembros; otras son aplanadas, y concurren á formar las paredes de las grandes cavidades; en fin, otras son cortas y gruesas.

Toda región debe ser coüsiderada con relación de su forma eslerior, profundidad, dirección, dimensiones, eótruc- tura, desarrollo, variedades, y de sus usos mas ó menos nu- merosos. De este modo es como se puede obtener del estu- dio topográfico del cuerpo, toda la ventaja que tienen df^recho de esperar la patología y la medicina operatoria; en fin, sola- mente después de haber seguido una región en todos estos detalles, es como se puede resolver el problema mucho tiempo propuesto por los cirujanos: in'erpretar la medicina operatoria por la anatomía.

Cuando las regiones concurren á formar una cavidad, si esta se abre al esterior como la boca, se debe empezar por describirla: en el caso conlrario, la esposicion de las regiones

(xxiv)

(Jebe preceder á la de la cavidad. El abdóiiK'ii dará un ejem- plo de este último método.

La esposicion de la estructura de una región se compone de dos cosas: de la enumeración de los elementos que la constituyen, y del examen minucioso de sus relaciones de contigüidad. La primera j)arle debe ser casi siempre una simple enumeración, pues que todos los eb^mentos de una re- gión se suponen conocidos, y están descritos en los tratados de anatomía descriptiva; sin embargo, como ya he dicho (1), diversas razónos pueden hacer obrar de otro modo.

La enumeración de los elementos de una región no debe hacerse de una manera arbitraria. Cada región está provista departes resistentes, ya huesosas, ya de otra naturaleza, que forman su esqueleto ó su punto de apoyo; estos elementos de- ben ser examinados los primeros. En seguida las partes mus- culares mas ó menos numerosas, en los intersticios de las cuales serpean los vasos y los nervios; entre estos, los unos no hacen mas que atravesar la región para dirigirse á otra parle, mientras que los otros se terminan en ella.

En cada región, los vasos comunican entre sí por anas- lomoses mas ó menos notables. Formadas por ramas que nacen de diversos troncos, ó del mismo tronco en alturas di- ferentes, estas anastomoses establecen en la región una circu- lación colateral, no solamente curiosa, sino también impor- tante bajo el punto de vista práctico. Los vasos y los nervios de la mayor parte de las regiones, proceden de troncos que abastecen también á otras regiones mas ó menos inmediatas, circunstancia por la cual resultan relaciones simpáticas de diversas clases entre las unas y las otras^ que importa mucho conocer.

En todas las regiones se halla tejido celular y vexiculas adiposas en mayor ó menor cantidad, hecho que debe citarse con gran esmero, lo mismo que las variedades de densidad <]ue presentan estos órganos simples, no solamente en la re- gión en general, sino también en los diferentes puntos de la región en particular. En íin, casi toda región presenta una

(i) Loe. cii.

(XKV)

cara esterna y por consecuencia una parte del tegumento es- tenio entra en su composición, y se hace notar por algunas variedades locales con relación á su densidad, de su natura- leza mas ó menos folicular, y de los pelos que la cubren; lue- go, todo esto debe ser indicado, con el mayor cuidado, on el párrafo en el cual se trate de la estructura elemental de la región.

La esposicion de las relaciones de los órganos (1) es en la anatomía topográfica una parle muy importante, y juzgada como tal por todos; pero dicba parte no constituye comple- tamente esta ciencia, según ya hemos demostrado. Hay cier- tas regiones en que lo^ órganos forman capas muy marcadas y muy regularmente sobrepuestas; hay otras, por el contrario, en que se halla una disposición un poco diferente. En las pri- meras, el estudio de las relaciones es muy simple, es mas complicado en las segundas.

El estudio de las capas de una región puede hacerse de las partes profundas hacia las superficiales, pero conviene mas el empezar de una manera inversa; primoro porque en la di- sección, las partes superficiales se presentan las primeras al instrumento, y segundo porque es en esta dirección en la que camina el cuchillo del cirujano durante las operaciones. En las regiones en que las aponeurosos forman vainas á los órganos, es mas fácil para el estudio, como también para la descripción, el dirigir sucesivamente su examen sobre los grupos orgánicos secundarios, circunscritos por las láminas aponeuróticas. Se verá después, lo que este método aplicado

(1) Se pregunta primeramente, si este articulo y el prece- dente no podían hacerlo en la descripción de las regiones; si por ejemplo, los órganos no podían ser enumerados por capas de fuera a' adentro. En efecto, así es como jo procedía en mis primeros cursos de anatomía topográfica', pero no tardé mucho en conocer que de este modo, nos privamos de la posibilidad de establecer ge- neralidades sobre la disposición de todas las clases de órganos en cada región, especialmente sobre la de los vasos y de los nervios, que no forman capas aparte, sino que esta'n mezclados con las de- más partes. Estas razones me han hecho adoptar el método que indico aquí, y del que cada capitulo de esla obra dará un ejemplo.

(xxvi)

al periné, simplifica la esposicion de las relacioness lan cora- pilcadas d^ los órganos de esta importante región; del mismo modo en los miembros cuyos elementos son tan numerosos, se hace muy fácil de esta suerte, el considerar sucesivamente las relaciones de los órganos, en cada una de las grandes vainas que constituyen las aponeuroses que se encuentran en ellos.

Las regiones no han concluido aun su desarrollo sino hacia la edad media de !a vida; entonces han adquirido esir es- tado que se llama perfecto^ porque presenta reunidas las con- diciones orgiinicas mas favorables Este estado es el que he tomado por tipo en todas mis descripciones; peí o para llegar á este punto, las regiones recorren realmente, como el indi- viduo todo entero, un cierto número de fases, cuya impor- tancia no puede parecer dudosa, hoy dia que esta parte de la ciencia ha sido tan profundizada, importancia que, creo, será puesta á cada instante fuera de duda en el curso de esta obra.

Además de las variaciones que presentan regularmente las regiones, consideradas en las diferentes edades de la vida, variaciones mas ó m(mos aparentes, existen otras que pertenecen á los sexos en el estado perfecto, y algunas en fin que están sometidas á circunstancias que no nos es dado pre- veer ni calcular. Estas disposiciones anormales, ya que se presenten en la conformación general de la región, ya que pertenezcan especialmente á uno de sus elementos, imprimen comunmente notables modificaciones á las relaciones norma- les; otras veces no cambian en nada la disposición ngular de la región. La importancia de las nociones que se refieren á ellas no es igual en estos dos casos; pero sin embargo las unas y las otras tienen derecho á ser citadas.

Las regiones presentan muchas veces variedades orgá- nicas; ya consistan estas en un crecimiento ó una disminución ordinaria; ya reproduzcan analogías entre diversas regiones del cuerpo, ó bien entre los grupos de diferentes animales con relación á la posición en la escala de los seres; y ya en fin establezcan mayores analogías entre diferentes sistemas del mismo organismo, especialmente entre los diferentes órdenes de vasos, entre estos y los nervios. Se concibe la importan-

(XXVIl) ;

cia quirúrgica y topográfica de todas estas variedades, porque ellas puede;) necesitar modificaciones particulares en los mé- todos operatorios.

Todas las regiones bien bosquejadas naturalmente, tienen usos evidentos; unas veces concurren, como en los miembros, á formar por su justa posición, columnas de sustentación; otras como en el tronco, concurren por su aplanamiento, á circuns- cribir las grandes cavidades esplánicas. Ciertas regiones están bien desarrolladas y gozan di* una gran movilidad; otras pre- sentan una disposición del tolo diferente de las primeras, y son notables por su gran fijeza. En general, eslas observa- ciones de fisi logia topográfica tienen una idea que no me parece baber sido estudiada cual conviene por los anatómicos; en efecto; ciertas regiones esperimentan, por los movimientos que se efectúan en ellas, notables modificaciones; la mayor parte tienen entre sí relaciones simpáticas cuyo conocimiento interesa ai patólogo, tanto al menos como al fisiólogo.

Cuando una región ha sido estudiada tan minuciosa- mente como acabo de presentar, se ha:.e muy fácil el conce- bir los diferentes estados patológicos que puede sufrir, y so- bre todo el estudiar y el juzgar los proc(Mleres quirúrgicos que le son aplicables; los procederes quirúrgicos no son después de todo sino acciones ejercidas localmente, \a sup rficial, ya profundamente, á travos de las regioní\s, para obtener el res- tablecimiento mas ó menos exacto del orden normal. Así es que, siendo conocida la acción de cada uno de los músculos de una re^^ion, nada es tan fácd como interpretar las diversas desviaciones que sobrevienen en las {facturas de su esqueleto, ó en las luxaciones de las pii^zas de este. De este modo, te- niendo el conocimiento de los vasos principales y de las vias colaterales de una región, se comprende de seguida el resta- blecimiento de la circulación, en los casos de obliteración de los gruesos troncos vasculares, y esplicamos ciertas congestiones locales en regiones no irritadas ellas mismas, pero próximas de la que lo está directamente. Estas deducciones, además de que son inmediatamente útiles para la patología y la me- dicina operatoria, tienen aun la inmensa ventaja de refluir en provecho de la anatomía topográfica, que ellas hacen estimar, y que ellas graban en la imaginación los detalles mas minu- ciosos.

(xxviJi)

La importancia de la anatomía topográfica es tan inmen- sa, esta noción es tan vulgar hoy dia, qne es casi ridículo de- tenerse para tratar de demostrarla. En electo, ¿quién osarla, sin un conocimiento exacto del hueco del axila, abrir el mas simple de los abscesos de esta región, de esta región en la que el mas lig(^ro error quirúrgico puede causar los mas graves ac- cidentes, y hasta la muerte? ¿Quién se atreverla operar una hernia, ligar una gruesa arteria, hacer la abertura de las vias aéreas, si no conociese en sus mas pequeños detalles las re- giones en que se practican estas operaciones? ¿No son las nociones de anatomía topográfica las que nos enseñan, en ciertas tlegmasías cerebrales, el colocar las sanguijuelas detrás de las orejas, sobre la pituitaria, sobre la región superior de la cabeza, etc.? ¿No son los conocimientos. mmiíao.sos sobre la región costal los que nos obligan, en las afecciones de la pleura, el aplicar las sanguijuelas, los vejigatorios y otros me- dios semejantes, sobre la parte lateral del tórax, al nivel de las digitaciones del músculo gran serrato, y los que nos en- señan que si se^escoge el brazo para la aplicación de los mis- mos medios, son mas eficaces, cuando se les hace obrar en su parte interna?

CFADEO SINÓPTICO de las reg-ioiies del cuerpo humano.

fBóvcdi 1 Paréele

Parte adUercnte.

{Delante. En medio. Detrás. Pared inlerior. .

Cef-Ílici. J (Cabe::r ' ^

EST11EMIDADES.<¡

CoxinK.A.

(Cola riidhuentaria.)

P.411TIÍ ic

(Tn

CUEIU'O HUMANO.

Apkxdk (Miemlm

Órbitas. . . •. ^Fosa zigomática.

{Porción traqueal.- Porción posterior

Porción saliente de la cara (nariz) . . ,',

Porción profunda (fosas nasales)

'Pared superior. . . . . . . ...

Pared inferior . . '

d anterior i''^' rededor de la abertura bucal. ■\Por debajo déla abertura bucal. Pared posterior

Pared lateral ÍDetrís"

ion esterior (región orbitaria esterna) . Porción profunda . .

Grupos naturales. .

Grapos artificiales

formados al der-

1_ redor : . .

Por encima del /En medio. . .

hyoides 1 Sobre los lados.

Por debajo del /En medio. .

hyoides /Sobre los lados.

Del músculo esterno mastoideo. De la arteria carótida. ...

vel del esternón. .

de las costillas

del raquis. .

- del diafragma.

_Superi(

-Cavidad general ; f Tabique. . .

L Partes laterales TAnterior y laterales

(Braso.)

TERCERA SECO

(Antebrazo.

Cl'ARTA StX'C

(Mam.)

PRIMERA SECC

(Cadera.)

SEGUNDA SECC

J (Muslo.)

1 TERCERA SECC

(Pierna.)

CUARTA SECCI

L (Pié.)

Posterior.

Superior.

Lluferior. .

TAI nivel del raquis

■j de la fosa ilíaca interna

1.^ En la unión de la fosa ilíaca y del muslo.

ÍEn la línea de

'-Circuirferencia de la pcl

ferior de la Adentn

,J

'Detrás.. Delante

En lai

Ti!-

lóplato

ticulacion escapulo-humcral. hombro y del tronco. . . /Al nivel del húmero. . . ' . .

1 fie la articulación húmero cubital.

vel de los huesos del antebrazo. . . — de la articulación radio-carpiana.

ON. /Parte indivisible

Parte libre y dinsible. . .

Afuera.

Adentro. . .

Al nivel del fémur.

y— de la articulación femoro-tibial.

Al nivel de los huesos de la pierna.

de la" articulación, tibio-tarsiana.

Parte indivisible. . . .

Parte libre y divisible

Occípito frontal.

Temporal.

Auricular.

Mastoidea.

De la base del cráneo.

Interior del cráneo.

Olfativa esterna.

Olfativa interna.

Palato-gencival.

Gloso-supra-hioidea.

Labial.

De la barba.

Del velo del paladar.

Del carrillo.

Tonsilar.

{Superciliar. De los párpados. Orbitaria interna ú ocular. De la fosa zigomática. Gloso-supra-hyoidea, Parotidea. Laringo-traqueal . Supra-claWciüar. Esterno-mastoidea.

De la nuca

Esternal, r Costal. iMamai-ia.

Dorsal.

Diafragmática.

De la pared superior del pecho,

Mediastina.

Cavidades pulmonares.

Costo-ilíaca.

Ilíaca. Inguinal. Diafragmática. Del periné. Intra-pelviana.

{Pubiaua. Testiculai' o escrotal. Peiüana. Sacra.

Interior del abdomen. Clavicular. Escapular. Escapulo-humcral. Axilai-. Braquial. Del codo. Anti-braquial. De la muñeca. De la palma de las manos. De los dedos. Ilíaca esterna (Nalga) . Ilíaca interna (Fosa ilíaca). Crural. De la rodilla. Tibial.

Del empeine. De la planta de " De los artejos.

1

pie.

ANATOMÍA TOPOGRÁFICA

DEL CUERPO HUMANO.

El hombre, colocado á la cabeza de la escala de los seres, posee todas sus propiedades generales, y se distingue de los demás por caracteres propios, especialmente por su inteligen- cia; de aquí las inmensas analogías que dominan nuestro ob- jeto, y hacen parte de la ciencia general de la naturaleza; de aquí también las diferencias, en cuyo número es necesario contar las de estructura, de que solamente debe ocuparse esta obra.

El hombre puede considerarse en el estado de reposo ó en el de movimiento; en el primero es objeto de la Anatomía: la Fisiología lo estudia en el de movimiento. Sin embargo, como lo tiene bien demostrado el sabio profesor Chaussier, la historia del organismo es única, y el aislamiento completo de estos dos estados seria una abstracción casi imposible, que seria perjudicial para la ciencia. Las escelentes considera- ciones fisiológicas de Bichat, en la anatomía general yon la anatomía especial, han establecido suficientemente las ventajas de una marcha contraria para ella; y yo espero probar que para la anatomía topográfica es igualmente útil el seguir los preceptos de este gran maestro. En efecto, toda región del cuerpo tiene usos particulares, que son tan inseparables como el sonido de un órgano lo es de este mismo. Esta especie

de fisiología, que se podna llamar topográfica, se confunde muchas veces con la de los aparatos de los órganos; pero otras se distingue de ella en un todo, tiene un carácter es- pecial, y debe estudiarse aparte. Las consideraciones fisioló- gico-topográficas son especialmente de la mas alta impor- tancia en ciertos lugares, en los cuales la sola acción de los órganos imprime modificaciones muy aparentes, relativamente á la disposición anatómica.

Ninguna comparación es susceptible de dar una razón convincente de la forma del cuerpo humano; esta forma es la que lo caracteriza, al mismo tiempo que se halla sometida á los contornos redondeados de los seres organizados.

El cuerpo humano tal como nosotros lo consideramos aquí, se compone del tronco y de los miembros, que estudia- remos sucesivamente.

Por término medio, la altura del cuerpo del hombre es de cinco pies; su anchura es mucho menor.

El centro del cuerpo, en altura, cae siempre sobre la pelvis, y especialmente sobre un punto de esta circunferencia huesosa, que varía según el sexo, como se verá mas abajo. El centro, en anchura, está señalado por una especie de rafe ó costura, cuya apariencia ofrece una inmensidad de varieda- des, de que no podemos ocuparnos en este momento. Este rafe se halla sobre la línea media, ó mejor en un plano me- dio antero-posterior, que divide el cuerpo en dos mitades casi iguales. La consideración de la linea mediana es muy impor- tante en la anatomía topo.ííráfica; hace mucho tiempo que esta" línea ha llamado la aíenciím de los anatómicos, especialmente con relación á la división simétrica del cuerpo.

Digamos en este lagar, que la simetría del cuerpo humano que parece en el adulto tan perfecta en las masas, lo parece mucho menos, si se la busca en los detalles, las regiones y los órganos que las componen, nos darán continuos ejemplos. Bichat ha hablado mucho en favor de la simetría de los órga- nos de relación, y se ha descuidado mucho sobre la de los órganos nutritivos; ciertamente los dos ríñones y la vejiga son mas simétricos que la punta de los hemisferios cerebrales, y que la columna vertebral del dorso. Por otra parte, la sime- tría está sujeta á muchas vaiiedades.

— 3—

Los autores, y Mr. Meckel en particular, hablan de sime- Iría entre las partes superiores é inferiores del cuerpo; se debe convenir ciertamente que notables analogías reúnen los ór- ganos de los miembros toráxicos y abdominales; pero es evi- dente que entre estos miembros no hay semejanza, y por con- siguiente no hay simetría.

La dirección natural del cuerpo en movimiento es la ver- tical; todos los sofismas de algunos filósofos con el fin de probar que nosotros estamos hechos para la estación cuadrú- peda, se desploman ante la anatomía, que demuestra á cada paso lo contrario. En la posición vertical, el eje del cuerpo, ola b'nea verdaderamente mediana, que pasando por el centro de las tres grandes cavidades esplánicas, vendría á caer entre el cuadrado de los pies, que forma con esle un ángulo de noventa grados. En el estado de reposo absoluto, el cuerpo no puede conservar la posición precedente, él gira horizon- talmente y entonces, cuando se apoya sobre el dorso, siempre está inclinado á la derecha; disposición praducida por el des- arrollo preponderante de las partes derechas del cuerpo, y por la presencia del hígado en este lado, cuyo peso no está compensado sino en parte por el bazo que está al iado iz- quierdo (1).

Guiados por la lejana analogía de los animales articulados esteriormente, algunos sabios han presentado el cuerpo del hombre como formado de un cierto número de trozos sobre- puestos y mas ó menos análogos, de los que algunos se pro- longarían para formar los miembros. Esta idea general, ver- daderamente filosófica, y á cuya altura pueden elevarse sola- mente aquellos que posean nociones minuciosas sobre nues- tra organización y la de los animales, esta beila idea debe es- tar señalada en el examen general del cuerpo; pero como se refiere al tronco en particular, es en este capítulo donde nos ocuparemos de ella.

El cuerpo humano tiene un esqueleto por base, que re- produce en sí solo, la forma general de nuestras partes.. Otros órganos menos resistentes vienen á unirse esteriormente á este

(1 ) Chaussiei% Legons orales de Medicine légale

esqueleto (1), y forman los contornos, ya rudos y vigorosos, ya graciosos y delicados, que distinguen á nuestra especie.

El cuerpo del hombre se desarrolla de una manera muy curiosa: recorre sucesivamente un cierto número de fases que presentan, uno á uno, los estados orgánicos permanentes en la escala de los seres; á tal punto por ejemplo, que en algún modo zoófito primeramente, bajo este punto de vista, se com- plica en seguida de mas en mas en su organización, hasta el momento en que ha adquirido el grado que le caracteriza, en su elevada posición de la escala animal.

Las metamorfosis, á las cuales están sometidos todos los animales, habian sido conocidas hace mucho tiempo, entre algunos de ellos, los insectos^ porque estos se desarrollan len- tamente, y porque de este modo son fáciles de observar. En el hombre, por el contrario, una sucesión rápida las había he- cho desconocer, hasta que los trabajos de MM. Meckel, Tiede- mann, Geoífroy Saint liilaire, Biainville, etc., las han aclarado completamente. Estos cambios, tan variados y tan numero- sos en los primeros dias de la existencia, se repiten después del nacimiento, y producen las revoluciones de las edades.

En el momento en que se forma nuestro cuerpo es com- pletamente Anido, y adquiere poco á poco su densidad.

Las metamorfosis de la forma se hacen mas rápidamente que las de estructura, pero no por esto debe desconocérselas. Desde muy temprano el embrión humano tiende á tomar la conformación esterior, que debe caracterizar al hombre en el estado adulto.

Mientras mas joven es el embrión, y mas analogía tiene con los otros animales, mayor simetría existe entre las mita- des laterales de su cuerpo, y mas aproximado está de la ca- beza el punto correspondiente á la mitad de su altura.

En los primeros tiempos, la dirección del cuerpo es la de una curva regular, de conoavidad anterior.

(1) Todos las animales vertebrados ofrecen la misma dispo- sición, su esqueleto está interior, y por esta razón son llamados ar- ticulados interiormente; otros anhnales tienen un esqueleto al es- terior de los músculos, y se les llama articulados esteriormente.

— 5—

La organización se forma toda entera, como sus elemen- tos, de partes aisladas, cuya reunión se efectúa mas ó menos rápidamente.

El cuerpo humano presenta variedades sexuales, que no son menos importantes que las que preceden; el hombre es mayor que la muger; su peso es mas considerable; en el pri- mero, el centro del cuerpo en altura corresponde á la punta de la sínfisis pubiana, y en la segunda corresponde por de- bajo de esta sínfisis; en el hombre, el punto en que la es- tension transversal predomina es el de los hombros, mientras que en la muger es al nivel de las caderas donde este aumento tiene lugar; el hombre es notable pnr la fuerza; la muger, mas débil, se distingue á su turno por la finura de su piel, por los pocos bellos que presenta, y por la redondez de las for- mas (le su cuerpo. Pero sobre todo, los órganos genitales son Jos que establecen entre los sexos las diferencias, de que so- lamente nos ocuparemos en las especialidades.

Las diversas razas de la especie humana son también para el anatómico, el objeto de curiosas investigaciones; sus diferencias características pueden ser consideradas como mo- dificaciones del tipo según el cual el organismo humano ha sido construido primitivamente. Las principales razas son en número de cuatro; la caucásica, la mongólica, la etiópica, y la americana que puede que no sea mas que una variedad de la segunda. Las diferencias anatómicas generales de estas razas se deducen del color de la piel y de las proporciones de las partes. Digamos solamente que la raza caucásica pa- rece estar sostenida al nivel de la belleza del tipo primitivo; que las razas mongólica y americana están ya un poco leja- nas; pero que la raza etiópica ó la raza negra se diferencia mucho mas.

Las variedades individuales del cuerpo son muy nume- rosas; se refieren á la ostensión en altura y en anchura, á la dirección conservada mas ó menos verticalmente, y á la si- metría. Bajo este último punto de vista, la mas notable va- riedad del cuerpo humano consiste en una trasposición que Beclard ha dicho se encontraba una vez sobre dos ó tres mil individuos, pero que yo creo menos rara, sin poder sin em- bargo indicar la proporción. Yo he colocado en las colee-

-6-

ciones de la Facultad dos fetos que la presentan; he ensena- do otro en mi cátedra hay algunos años, y además, he obser- vado otras dos veces esta disposición anormal en los pabello- nes de la Facultad.

Una organización tan complexa, tan admirablemente com- binada, sometida á leyes, hasta en sus desviaciones del or- den normal, no podria concebirse sin una acción continua que constituye la vida (1), acción cuya duración no puede ser mas que temporal, pues que los órganos que son los medios, tienden continuamente á alterarse, obedeciendo á la ley que les preside en sus evoluciones. Pero la vida humana sufre, como sus órganos, cierto líümero de metamorfosis, que no po- drian ponerse en duda; en efecto, el embrión de algunos dias vive primero por la imbibición de los fluidos que le rodean, como los animales infusorios; en una época mas avanzada, el desarrollo de los vasos placentarios permite el suponer en él, una absorción y una nutrición mas complicadas; en seguida el corazón, uniéndose al sistema vascular, viene á hacer mas complexa una circulación, simple primeramente conlóenlos insectos, semejante á la de los pescados antes de la forma- ción de la arteria pulmonar, circulación en fin que mas tar- de presenta mucfia analogía con esta función en los reptiles, etc. La respii ación, antes del nacimiento, se hacia en parte por la piel (2); después de esta época se efectúa en los sacos pulmonares. En la infancia, la vida intelectual se desarrolla gradualmente, y cada dia tiene mas bajo su dependencia á la nutritiva. En la época de la pubertad, se establece un tercer orden de funciones, las genitales que, algunas veces dominan

(d) Tentar definir la vida de una manera exacta, seria em- prender una cosa prematura; porque antes seria menester poseer todos ios elementos de la cuesdou, y la ciencia aun está lejos de ella. La vida, para nosotros, es solamente la organización en acción.

(2) Por lo menos la finura de esta, poruña parte, y por la otra el gas respirahle descubierto en el agua del araniosf por M. Lassaigne, pueden hacerla presumir. Además, M. Edwards ha es- tablecido el hecho de la respiración cutánea en los reptiles batra- cios, por los esperimentos mas bellos y concluyentes.

— 7—

á las otras. Durante la edad adulta ó de madurez, el hom- bre bien constituido, efectúa todas sus funciones de una ma- nera bien igual y bien completa; mientras que al fin de la carrera, las facultades genitales se pierden, la inteligencia se debilita, y solamente la vida nutritiva persiste durante un tiempo variable.

Siguiendo esta evolución progresiva de las funciones en el feto, se ve los órganos al principio aislados de acción, su- bordinándose mas tarde los unos á los otros, y poniéndose en tal dependencia, que sus funciones no podrian ejercerse ais- ladamente. En efecto,'en los primeros tiempos los vasos son suficientes para la circulación sin necesidad del corazón; pero suprimido después que se ha formado, la circulación será im- posible, etc.

Tal es el hombre, ínterin toda la duración de su exis- tencia, y cuan.do su evolución se efectúa regularmente; pero no siempre es asi, y se le ve algunas veces, sin que se pueda esplicar este curioso fenómeno, detener su desarrollo comple- tamente en su curso/

De aquí los cambios que constituyen la mayor parte de las monstruosidades, y que pueden presentarse sobre algunas partes del cuerpo, ó sobre el individuo en completo. Es so- bre este último punto de vista tan solo que nosotros las con- sideraremos aquí. El infinito número de fases que recorre el hombre para llegar al estado perfecto, dá precisamente la idea de la infinita variedad de estas monstruosidades genera- les, porque la conformación irregular recuerda siempre una de estas fases (1): no faltan ejemplos en apoyo de esta inge- niosa teoría de monstruosidades, dada por los sabios autores

(1) Los animales esta'n sugetos tanto menos a' las monstruo- sidades, cuanto mas inferiores son; 1.» porque, según la misma pro- porción, sus melamorfoses son menos complicadas y menos nume- rosas; 2.° porque sus desviaciones orgánicas no son, en la mayor parte, sirio reproducciones de estas metamorfoses; y 3.° porque jama's las monstruosidades elevan al animal a' un grado superior de organización. En efecto, jama's se ve un pa'jaro monstruoso, ofre- cer el voluminoso cerebro de ún mamífero.

-~8-

de la ley de metamorfosis. ¿No es porque el embrión ha sido detenido en su desarrollo al principio, que se hallan forma- das en el útero esas masas semi-órganizadas, que constituyen

-^ las molas? ¿No son estos desarrollos falsos ios que mas tar- de dan origen á los acéfalos, á los monstruos privados de es- iremidades, etc., y que en ciertos fetos de término dejan al- gunas semejanzas con animales inferiores, que han dado lu- gar á esas historias curiosas, pero notables, de mugeres que han parido animales mas ó menos inmundos? Yo se muy bien que ciertas monstruosidades rechazan esta esplicacion, pero esto prueba solamente, que muchas causas son las que concurren á producir las desviaciones; y esto no es una razón para rechazar con algunas personas la teoría que reproduzco en este lugar. En el estado actual de la ciencia, seria hasta un absurdo dicha pretensión, no solamente porque la teoría de la detención de desarrollo conviene á casi todos los ca- sos, sino también, porque ella está en relación con las leyes conocidas del organismo, y que ciertas monstruosidades no podrían espUcarse de otro modo. En otros casos, la confor- mación normal del homhre está alterada, en algún modo, por un aumento de desarrollo, y se establecen partes supernu- merarias ó con escesivas proporciones.

Tales son las causas generales que modifican el organis- mo desde su origen, pero para dar además una idea completa de estos cambios, es necesario añadir: que los monstruos hem- hras son mas numerosos que los varones^ y que una primera desviación, atrae por»lo común otra. Así según esta última ley, Beclard ha establecido que la falta de una parte del siste- ma nervioso impide la formación de los nervios que proce- den de ella naturalmente, y por consecuencia, la de los órga- nos influenciados por estos en el estado regular. Sin em- bargo bien podría suceder que aquí el efecto hubiese sido tomado por la causa; esto es al menos lo que parecen de-

. mostrar los hechos referidos por M. Serres, al mismo tiempo que este sabio médico cita otros, que demuestran que los nervios y sus centros de origen, son mas independientes los unos de los otros en su formación, que lo que se habia di- cho hasta ahora. La falta de una pane produce, por con- secuencia, la falta de la porción correspondiente del sistema

sanguíneo; lo contrario no tiene lugar, como pretende M. Serr es; porque los vasos nacen en los órganos, y no se pro- longan para formarlos. En fin, no es raro hallar reuniones mas ó menos completas de dos organismos, y hasta, lo que es mas estraordinario, el uno de ellos conteniendo al otro. ' Algunas veces estos vicios son simples y compatibles con la vida, en oíros casos están complicados, algunos de los órga- nos esenciales faltan al nuevo ser, y en el mismo instante de nacer se le ve morir. ^

Después de su formación completa, nuestros órganos, están aun espuestos á muchas enfermedades: las unas pro- ducidas por agentes físicos, las otras que resultan de la intro- ducción en la economía de un nuevo elemento, especie de reactivo orgánico, que destruye la armonía que existia antes. Algunas veces estas enfermedades son ligeras; en otros casos causan un trastorno general tan considerable, que terminan muy rápidamente la existencia. Pero cualquiera que sea su resultado ulterior, las enfermedades se reflejan al esteriorpor una marcha, y por síntomas cuya fisonomía está comunmente modificada por la estructura del cuerpo, ó por la de una de sus partes, si la alteración es local. De aquí una verdadera fisiología patológica, que la anatomía sola pnede interpretar convenientemente, y cuya importancia práctica se revela á cada instante á la cabecera de los enfermos.

Luego que la muerte sobreviene, sea que ella resulte de la alteración de los órganos y las funciones, sea que suce- diendo, por el contrario, á una enfermedad grave, viene á herir á un individuo en medio de su carrera^ nos equivoca- ríamos si creyésemos que todos los fenómenos vitales se ex- tinguen juntos é instantáneamente: el corazón se contrae aun largo tiempo aunque con una fuerza insuficiente para la cir- culación. Durante un tiempo variable también, los nervios, y sobre todo los músculos, atestiguan algunos restos de vida. Los esperimentos de Nysten han probado que estos últimos pueden contraerse aun, seis ú ocho horas después de la cesa- ción de la circulación y de la respiración, lo que varía sin embargo, según el género de muerte. En fin, un último es- fuerzo de contracción muscular sobreviene, y todos los mús- culos adquieren una rigidez mas ó menos grande, después de

—10—

la cual la descomposición pútrida no tarda en manifestarse.

El cuerpo del hombre, vuelto insensible, conserva aun por largo tiempo cierta espresion que puede, hasta cierto pun- to, revelar el género de muerte y las sensaciones que le han precedido: la palidez de la cara caracteriza los individuos muertos de hemorragias; los apoplecticos, por el contrario,, tienen la cara roja y tumefacta; el rostro de aquellos cuya ago- nía ha sido larga y dolorosa retrata la fatiga y los sufrimien- tos. En el momento qua sobreviene la disolución pútrida, todos estos caracteres se Dorran, pTero aparecen nuevos fenó- menos'muy curiosos, con especialidad cuando se hallan en el estómago materias capaces de fermentar: la cara y los ojos, que se hablan deprimido, se tumefactan; estos se vuelven brillantes, salen de las órbitas, los párpados están separados^ y el rostro toma una fisonomía espantosa.

Mr. Chaussier (1) atribuye estos últimos cambios al des- prendimiento de gas en el estómago, á la desviación conse- cutiva del diafragma, y por consecuencia al reflujo de la san- gre al sistema vascular superior.

En fin, después de un tiempo muy corlo, los elementos del cuerpo se separan, obedecen á sus afinidades ordinarias, y no tardan en formar nuevas combinaciones: los unos se di- sipan en la atmósfera, los otros quedan adheridos aj suelo, y desde este momento el organismo ha desaparecido.

(1) Legons orales de Medicine légale.

PRIMERA PARTE.

DEL TRONCO.

El tronco es la porción csplánica del cuerpo.

Su longitud, considerada en nuestra especie, corresponde á un poco mas de la mitad de la altura de todo el individuo. Su anchura nada presenta de general, solamente es mucho menos considerable que la primera. Su espesor ó su os- tensión antero-posterior es aun mas pequeña; lo cual le dá una forma generalmente aplanada.

La dirección del tronco puede observarse especialmente por detrás; ella es ondulada, y representa perfectamente fe de una S romana.

El Yolúmen del tronco novaría menos que su dirección; ensanchado arriba, se estrecha muy pronto para formar el cue- llo; se ensancha también al nivel del tórax; y presenta en fin por encima de las caderas una estrechez poco considerable, á la cual sigue el ensanche pelviano.

La primera estension de cada miembro aumenta la os- tensión transversal y el volumen total del cuerpo, apoyándose sobre él, como se verá después.

Únicamente al tronco pertenece el rafe; también esta parle del cuerpo es la que solamente presenta dos abei turas,

—12—

en las cuales el tegumento esterno se continúa con el interno. Además, un examen mas atento de la superficie esterior del tronco, le manifiesta formado de una parte central, y de dos eslremidades. También puede considerarse en sus cuatro caras: la anterior, la posterior y las laterales; 1.° la cara an- terior ó esternal aplanada y mas velluda que las demás, pre- senta un rafe bien pronunciado hacia abajo, y del cual carece hacia arriba; 2.° las caras laterales dan origen á los miem- bros con los cuales se confunden en parte; 5.o lá cara poste- rior ó espinal^ está surcada en toda su longitud sobre la lí- nea media, por un rafe bien marcado, y colocado en una de- presión longitudinal, en el fondo de la cual se siente la serie de apofises espinosas del raquis, rafe sobre cuyos lados exis- ten dos eminencias musculares longitudinales, mas gruesas por abajo que por arriba. *

El tronco está esencialmente formado; i.^ por un es- queleto compuesto de un tallo central sólido y articulado, la columna vertebral, tallo que envia delante y atrás prolonga- ciones que constituyen las cavidades esplánicas, á saber: el canal ce falo-raquidiano, las cavidades toráxicas, abdominales, y las de la cara; 2. o por el sistema nervioso cerebro-espinal que está alojado en el primer canal, y que envia transversal- mente y por pares, hacia los diversos puntos del tronco, pro- longaciones ó nervios llamados raquidianos; 5.° por otras vis- ceras alojadas en las cavidades de segundo orden; 4.o por troncos vasculares considerables, colocados delante del tallo huesoso central, y de los cuales proceden transversalmente y por pares, ramos que se distribuyen eo las paredes del tronco; o." por músculos anchos que sirven á la vez para mover esta parte, y para completar las cavidades viscerales; músculos que están dispuestos de tal manera, que detrás son mas largos como la cavidad raquidiana, mientras que delante son mas anchos como las cavidades toráxicas, abdominales, etc.; 6. o por un tejido celular, denso y desprovisto de grasa sobre la línea media, flojo sobre las partes laterales; 7.° por una mem- brana tegumentaria que le envuelve todo entero esteriormente, que lo penetra interiormente por aberturas especiales, y que se estiende por muchas visceras alojadas en las cavidades es- plánicas anteriores del raquis.

La analogía de los animales, como también el examen del tronco en el hombre mismo, demuestran que está forma- do de un cierto número de piezas ó anillos sobrepuestos, que están distantes de parecerse exactamente, como en los ani- males inferiores, pero que, sin embargo, conservan puntos no- tables de semejanza. En efecto, cada uno de estos segmen- tos (vértebra) posee una porción del sistema nervioso cere- bro-espinal, un par de nervios, vasos, y en fin, músculos muy análogos.

En los annelides, por ejemplo, la semejanza de estos seg- mentos del tronco es tal, que casi basta la descripción de uno de ellos, para dar una idea exacta del individuo todo en- tero. En el hombre no sucede lo mismo, porque el tronco ha sido modificado delante y en los lados, para la formación de las grandes cavidades viscerales de que hemos tratado an- teriormente. Pero, en la cara posterior del tronco, los ani- llos permanecen tan visibles^ que conviene examinarlos en este fugar en todo sentido, ocupándonos solamente de las cosas comunes, y dejando las diferencias características de las re- giones, para cuando se trate de la descripción de estas en particular. (Véase las regiones cervical posterior, dorsal^ lum- bar y sacra.)

Esta cara posterior del tronco, deque Beclard formaba h gran región espinal, tiene por esqueleto la porción posterior ó apofisea de las vértebras; por consecuencia, el canal verte- hral le ipertenece, así como las gotieras vertebrales, gotieras separadas unas de otras por la serie de apofises espinosas. Este esqueleto protege inmediatamente la médula espinal, que Ho desciende hasta abajo en el adulto, en el cual puede con- siderarse como vuelta y deprimida sobre sí misma, de abajo arriba (1).

(1) Lo que establece esta opinión es, 1.^ que existe en lovS fetos, en los que la médula llena todo el canal vertebral, así como se observa en los animales vertebrados inferiores, en los cuales la médula desciende muy abajo; 2," en el hombre misjno, que el origen de los últimos pares de nervios se encuentra en puntos muy aproximados sobre el bulbo cr^iral de esta misma médula.

—Ir- ires membranas envuelven ia médula, y como ella, per- tenecen á esta región: la una esterna, muy densa, no adhe- rente á los huesos como en el cráneo, dura-madre: otra de un todo interna, formando el tegumento inmediato de la mé- dula pía-madre, la última media, verdadera membrana serosa que permite cierta movilidad, aracnoides.

El músculo sacro espinal (de Chaussier) es común á to- dos los puntos de esta cara del tronco; tiene sus haces trans- versales espinosos, inmediatamente adheridos á los huesos. Además de este músculo se encuentran otros superficiales, li- mitados solamente por puntos circunscritos, y que serán exa- minados mas tarde.

El sistema vascular en la región espinal, está dispuesto por todas partes del mismo modo; está colocado afuera d adentro del canal vertebral: afuera, las arterias laterales del tronco (1), reparten en las gotieras vertebrales un ramo con- siderable, que se pierde en los músculos; adentro, estos mis- mos troncos vasculares envian por cada agujero de conjun- ción, otro ramo, que sigue al nervio espinal correspondiente, dá un primer ramito en el cuerpo de la vértebra, y un segun- do sobre las membranas déla médula, mientras que el mis- mo, prosiguiendo su trayecto, se anastomosa con las arterias espinales que recorren toda la longitud del canal raquidiano. Dos venas largas (2) descienden sobre la pared anterior del canal vertebral, comunican al esterior con las venas laterales del tronco, y se reúnen en forma de anillos venosos interio- res, proporcionados al número de las vértebras. Otros vasos del mismo género forman esteriormenle una red sobre las lá- minas vertebrales, y dirigiéndose en seguida, como los prece- dentes, hacia los agujeros de conjunción.

El sistema linfático sigue aquí la dirección del venoso; por otra parte es poco conocido en el canal vertebral.

(i) Las lumbares, intercostales, sacras laterales y los ramos de las vértebras.

(2) Eistos vasos casi tienen la estructura de las dema's venas, estructura cuya denominación de seno, que le ha sido aplicada, es impropia.

Un nervio muy gruoso, formado de dos raices de des- igual tamaño (4), la una posterior, constituida de fihetes sen- sitivos, la otra anterior, conductora del movimiento, sale del canal vertebral al nivel de cada vértebra, después de haber recorrido un trayecto variable, y cuya oblicuidad y ostensión van aumentando gradualmente de arriba abajo. Cada uno de estos nervfos envia detrás de la vértebra, á los músculos citados, un fdete proporcionado por su volumen al tamaño de estos; pero por su disposición idéntico en todas las parles.

El tejido celular ocupa el canal vertebral ó se halla de- trás de él: el primero, mas flojo que el segundo, existe única- mente enlre la dura madre y las paredes huesosas del canal

(1) Sobre este punto ios anatómicos no esta'u muy acordes, pues que Beclard sostiene f Anatomía general) , que la raíz posterior de estos nervios es mas voluminosa que la anterior en el cuello, y que lo contrario sucede en los lomos. M. Gall se babia aproxima- do más a' la Terdad, diciendo que la raíz posterior es siempre ma- yor. Era importante el fijar este punto de anatomía, hecho curio- so sobre todo después de los bellos esperimentos de M. Magendie, sobre las diferentes funciones de las dos raices de estos nervios; así, hé aquí el resultado de las investigaciones que he hecho con este objeto, resultado que he consignado ya en mi tesis inaugural: la raiz posterior es a' la anterior, en el cuello ' *2*1. ; en el dorso, •^'l'l. ; en el sacro y en los lomos, * ¡1|^*1 . ; luego, si se recuer- da que M. Magendie ha probado que la raiz anterior de los nervios raquidianos es conductora del movimiento, y la posterior de la sen- sibilidad, se comprendera' que este resultado esta' perfectamente de acuerdo, con lo que se conocía de las funciones de las partes en que se distribuyen estos diferentes nervios.

Algunas investigaciones de mi amigo M. Bouvier, hablan com- probado, antes que las mias, las esperiencias del célebre fisiolo- gista que he citado, demostrando el entrelazamiento plexiforme de las dos raices en su reunión, y su reparto entre todos los filetes que nacen del tronco común. Así, como se ve, la anatomía y la fisiología están aquí acordes en todo; y, sea dicho de paso, este concesus es mucho mas constante de lo que algunas personas qui- sieran decir; ó mas bien e'S constante, y podrá ser demostrado para todos los casos, á medida que la ciencia anatómica haga nuevos progresos.

-i6-

vertebral, sitio en que se encuentra también, casi esclusiva- mente, vesículas adiposas.

En fin, la piel ofrece en esta región un espesor mas con- siderable, que conserva durante toda la vida la señal del rafe, y al nivel del cual se halla deprimida hacia la punta de l^s apofises espinosas de las vértebras.

Desarrollo.— ho& hechos aisladamente recogidos por un gran número de célebres anatómicos, Meckel, Tiedemann, Be- clard, Chaussier, Blainville, Scc, sobre el modo de desarrollo de la mayor parte de los órganos y de las regiones del tronco, nos permiten, por via de análisis, establecer las leyes genera- les, según las cuales, en el estado normal, se desarrolla la porción esplánica del cuerpo. Esta es la primera que se halla dibujada en la vexícula umbilical, y su centro ó su parte ab- dominal, antes que sus estremidades. Aunque la inspección directa no lo haya demostrado, parece que dos segmentos la- terales forman primeramente el tronco en toda su longitud, pero que su reunión tiene lugar prontamente, no por la su- perficie cutánea, sino por un punto central, colocado al nivel del cuerpo de las vértebras (i). Entonces,, pero solamente entonces, aparecen dos ranuras, la una anterior mas profun- da, la otra posterior que lo es menos, ranuras que son los ru- dimentos de la cavidad raquidiana, y de las cavidades esplá^ nicas anteriores del raquis. Mas tarde, y esto ha sido ob^ servado directamente, se ve los dos bordes de estas cavidades abiertas, crecer, marchar al encuentro el uno del otro, bien pronto encontrarse y confundirse por una sutura mediana ó rafe, que se establece primeramente arriba, después abajo, y cuyas señales permanentes descubren ellas solas la marcha de la naturaleza, tal como acaba de describirse.

(1) MM. Serres y Geoffroy Saint-Hilaire piensan que el es- tado huesoso del cuerpo de las vértebras empieza por dos puntos laterales; Beclard niega esta aserción, pero al mismo tiempo decia, en sus lecciones, que puede ser que el estado cartilaginoso de los cuerpos vertebrales se establezca según esta ley. Cualquiera que sea la opinión que se admita sobre este objeto, será siempre fa- vor^ le a' la teoría que acabo de esponer, respecto á la formación embrional del tronco.

--17-

La forma anular del tronco es tanto mas aparente, cuanto mas joven es el embrión; y la médula espinal, en los primeros tiempos, descendiendo hasta el fin del canal vertebral, tiene entonces mas analogía de composición con los diferentes seg- mentos de esta parte. Yo añadiré, respecto al desarrollo es- pecial de esta cara posterior del tronco, que la médula espi- nal está formada primeramente de dos cordones distintos, que se reúnen muy pronto por una lámina adherida delante del canal vertebral; que esta lámina se contorna sobre sus bordes, de manera á formar sucesivamente una ranura posterior, y el canal central de la médula, canal obliterado en seguida por la sustancia gris; y que en fin estas fases se suceden arriba mas rápidamente que abajo.

Variedades,— Según las edades, el tronco presenta una inmensidad de variedades muy curiosas; en los primeros tiem- pos, su longitud mide la del cuerpo todo, y esta longitud cre- ce absolutamente hasta los veinte y cinco años, al misino tiem- po que disminuye proporcionalmente poco á poco. En los primeros tiempos también, el diámetro antero-posterior del tronco le gana al transverso; ^la dirección de toda esta parte, es uniformemente la de una curva de concavidad anterior, dis- posición que se manifiesta en el viejo, después de haber desa- parecido durante la mitad de la vida. Los diversos ensan- ches del tronco, y las estrecheces que los separan, se esta- blecen sucesivamente.

El tronco, en la muger, ofrece una longitud proporcio- nal, menor que en el hombre; y así como ya he dicho, en la primera, el punto en que el diámetro transverso es mas es- tenso, corresponde á la pelvis, mientras que en el hombre son los hombros.

Todas ó casi todas las variedades individuales del tronco en el adulto, reproducen solamente el estado normal de las demás edades de la vida, ó el de un sexo diferente.

Usos, — El tronco está esencialmente destinado á formar cavidades, para la protecciou de los órganos mas inmediata- mente necesarios para la vida individual, órganos, á las fun- ciones de los cuales concurre algunas veces por sus movi- mientos. Se sigue de esto^ que la mutilaciones un poco con- siderables de esta parte, san imposibles en las operaciones; y

—18-

(jue así muchas de sus enfermedades son mortales, cuando no pueden ceder á los medios terapéuticos ordinarios.

Deducciones patológicas y opera ímas.— La evolución del tronco no se hace siempre regularmente, y según las fases que han sido trazadas; bien se detiene en su marcha, ó bipn depasa los hmites ordinarios; de aquí las escisiones ó las reu- niones anormales que nos ocuparán después en particular. Por una razón deducida del modo de desarrollo indicado mas arriba, las estremidades del tronco pueden faltar en totalidad, mientras jamás se ha visto la falta de su centro; en efecto, procediendo el desarrollo del individuo de este punto, su exisr- tencia, hasta en el estado mas adelantado de mutilación, su-^ pone esta parte del tronco. Jamás se hu encontrado una es- cisión completa de todo el tronco; pero, en ciertos individuos, se observa la abertura de sus cavidades esplánicas anteriores sobre la línea media; lo mismo sucede alguna vez detrás, para la cavidad de la médula, canal vertebral; \gnsi\menie se han visto casos de escisiones del cuerpo de las vértebras. Por lo; tanto, todos estos vicios de conformación pueden ser cspli- cados fácilmente en su formación, por una simple detención de desarrollo del embrión; porque todos recuerdan los estados normales del estado embrional.

La formación del tronco, mas rápidamente concluida por los rafes arriba que abajo, dá una razón muy satisfactoria de la mayor frecuencia de las escisiones anormales inferiores; también es contra todo raciocinio, que algunas personas han querido encontrar la causa de su aparición ordinaria abajo del tumor que caracteriza la espina bífida, en la posición que afecta el feto en el seno materno, durante los primeros tiem- pos de la gestación, posición por lo demás, sugeta á varia- ciones. No encontrándose el canal central de la médula, sino en los primeros tiempos de la vida, se concibe también porque las hidropesías centrales de la médula, datan todas de esta época; mientras que el hidroraquis estra-medular es el solo posible después.

Los músculos de todo el tronco entran algunas veces en contracción convulsiva, en las diversas especies de tétanos; los posteriores lo efectúan en el epistótonos^ los anteriores en e\ emprostótonoSj, todos los de un lado en el pleurostótonos, en fui, todos juntos en el tétanos tónico .

—19—

La posición sub-cutánea de las apofises espinosas del ra- quis esplica la frecuencia de sus fracturas directas; demuestra también la posibilidad de la fractura de las láminas por con- tra-golpe, en los choques esteriores; la frecuencia de estas le- siones disminuye muchas veces por el hundimiento de las apofises espinosas en la depresión mediana, que forman, como se ha dicho, los músculos sacro-espinosos, en los individuos un poco robustos.

El trayecto oblicuo, y mas ó menos largo de los nervios raquidianos, antes de salir de su canal, impone la necesidad, si se quiere obrar en su origen, eir4as parálisis parciales, de no dirigir los medios que se usen, sobre un punto del tronco colocado transversal mente al nivel de la parte paralizada, sino mas bien sobre un sitio tanto mas alto, cuanto mas inferiores sean los nervios que padezcan la afección.

Al tronco es al* que pertenecen las variadas especies de cateterismo de las cavidades naturales, pues que es esclusi- vamente sobre esta grande é importante porción del cuerpo, donde se abren las cavidades interiores; lo mismo sucede para los diversos géneros de obliteración ó de atresia^ y para las operaciones que reclaman estos vicios de conformación.

Se divide generalmente el tronco en estreraidades y parte central, que vamos á estudiar en seguida.

E8TREMIDADES DEL TRONCO.

De las dos estremidades del tronco, la una esférica, cons- tituye la cabeza; la otra, rudimentaria en el hombre, pero mas distinta en los animales, constituye la cola.

Las estremidades del tronco están formadas por modifi- cacinnes considerables de esta parte del cuerpo, pero de tal modo que, bajo este punto de vista, como bajo el de la posi- ción y del volumen, hay entre ellas completa oposición. Así, un crecimiento y un ensanchamiento evidentes constituyen la cabeza; mientras que la cola, en los animales en que existe realmente, está caracterizada por una verdadera diminución y una especie de atrofia. Así la columna central y las cavida- des esplánicas posteriores y anteriores del tronco, se hallan igualmente en la cabeza, el cráneo de unaparte^ las cavidades faciales de la otra; mientras que la cola, por el contrario, está reducida solamente al tallo central, que no ofrece en este si- tio, ni prolongaciones anteriores, ni prolongaciones posteriores.

El desarrollo de las estremidades del tronco, aunque pos- terior á la del centro de esta parte, como se ha visto, es por lo tanto muy precoz; hasta los tres meses de vida intra-ute- rina, estas estremidades son notables por sus proporciones considerables; solamente hasta dicha época se observa en el hombre la cola propiamente dicha.

CAPITULO PRIMERO,

DE LA CABEZA.

La cabeza es la estremidad cerebral del tronco.

Está horizoTilalmente colocada sobre la columna verte- bral, de la (jue los zoomistas la consideran como una espansion.

\í\ volumen absoluto de la cabeza es considerable.

La cara esterna de la cabeza es cutánea por delante, por detrás, por arriba y por los lados; mientras que su cara infe- rior no tiene relación alguna con la piel, uniéndose al cuello, con el cual está confundida. La cabeza encierra en sí misma cavidades de protección, para las espansiones superiores del eje nervioso cérebro-espinal, y para los principales órganos de los sentidos.

La «abeza, he dicho, és un^a espansion del tronco; sin embargo, es justo convenir que es especialmente la cavidad nerviosa posterior la que crece en este lugar; mientras que por el contrario las cavidades esplánicas anteriores han dis-^ minuido; en efecto, que se compare bajo estos dos puntos de vista el canal vertebral y el cráneo, el tórax y las fosas de los órganos de los sentidos, y se verá la diferencia. Además, en la cabeza se encuentra toda la estructura general del tronco, tal como ha sido producida, así el tallo central está re[)re- sentado por la superficie basilar y por el cuerpo del esfenoides, verdaderos cuerpos de vértebras cefálicas; mientras que las cavidades formadas por las prolongaciones posteriores y an-

4

teriores de este tallo central, están representadas aquí por la cavidad del cráneo, de una parte, y de la otra por las cavi- dades sensoriales de la cara.

Desarrollo. — La cabeza es al principio poco distinta del resto de la masa ovoidea que representa el embrión, pero bien pronto se separa del resto del tronco, por medio de una estre- chez circular que es* el principio del cuello. El volútnen pro- porcional de la cabeza es tanto mayor cuanto mas joven es el ieto, pero esto no es así al principio de la vida intra-uterina, época en la cual la estructura de esta parte no es aun visible. En los primeros tiempos, el volumen de la cabeza es debido especialmente al del cráneo; un poco mas tarde, relativamente á la estructura, la cara por el contrario está mas desarrollada que el cráneo; de suerte que en estas dos épocas diferentes, hay oposición del volumen y del desarrollo entre las dos par- tes principales de la estremidad cefálica del tronco, pero la ventaja es inversa.

En esta parte, como en las demás, los órganos protegidos se forman primeramente; las partes protectoras lo hacen des- pués, y su desarrollo queda siempre subordinado al de los pri- meros. Semejante al resto del cuerpo bajo este punto de vista, la cabeza se forma de partes laterales que se unen so^ bre la línea media; y las señales de esta primera división, persisten mucho mas tiempo en los huesos que en las partes blandas.

Variedades. — ^La cabeza presenta una inmensidad de va- riedades individuales, de razas ó de sexos, variedades minu- ciosamente indicadas en todas las obras de anatomía descrip- tiva, y que yo omitiré por esta razón; me contentaré solamente con recordar que, en la muger, la cabeza hacia detrás está mucho mas desarrollada proporcionalmente que en el hombre.

Deducciones patológicas y operatorias . — La falta de cabeza en los primeros dias de vida iníra-ulerina^ esplica muy bien su ausencia en ciertos monstruos de término; vicio que cons- tituye la acefalia, que es menester distinguir bien de la anen- cefaiia, de que hablaremos mas tarde. Ademas, en la acefa- lia, bien la cabeza sola no está desarrollada, ó bien falta con una porción considerable del tronco, como demostraré des- pués. La acefalia atrae una inmensidad de anomalías en las

—23—

visceras del tronco; porque, al menos según Beclard, un ór- gano felta, cuando sus nervios faltan primitivamente. *

La cabeza es una de las partes mas importantes del cuerpo; y, aunque el hecho prueba que un feto puede vivir sin ella en el vientre de su madre, está igualmente probado que la existencia de esta parte, es una de las condiciones^ sine quan non, de la vida exlra-uterina; en efecto, esta por- ción del tronco contiene el órgano que debe presidir á la con- tracción de los músculos respiradores; luego es evidente que faltando este agente de escitacion, la respiración no podría es- tablecerse. También, después del nacimiento, la sustracción de la cabeza atrae la muerte, entre otras razones, porque sustrae el principio de los movimiínitos respiratorios.

La cabeza comprende el cráneo y la cara, partes bien distintas una de otra bajo todos conceptos.

AETICULO PUIMERO.

I^EIj €WíA1XW10>

" El cráneo es la porción cerebral de la cabeza; su forma es la de un ovoides irregular, cuya gruesa estremidad es pos- terior: ,eslá colocado detrás y encima de la cabeza, de la que constituye la parte mas inmediatamente continua con el ra- quis; su dirección es horizontal en el hombre y oblicua al ho- rizonte en los animales; su volumen absoluto varía mucho; su volumen proporcional es siempre inverso del de la segunda sección de la cabeza.

La superficie esterna del cráneo es Ubre y cutánea arri- ba, delante, detrás y sobre los lados; abajo se halla confundida con el cuello y la cara. Su superficie interna, por todas par- tes en contacto con el sistema nervioso central, está tapizada por la hoja parietal de la membrana aracnoides, y hecha mas ó menos anfractuosa por tabiques.

Eürúcíura, — El cráneo está esencialmente formado por una bóveda huesosa, revestida de dos periósteos, el uno es- terno, delgado (perkráneo)^ el otro interno, mas desenvuelto (dura-madre). Este esqueleto del cráneo se halla formadp por una espansion de la columna vertebral; el cuerpo de esta se halla representado en él por la apófisis basilar y el cuerpo del esfenoides; su parte canalizada, está constituida por los hue- sos anchos de la bóveda. Además para tomar una idea mas

exacta de esta verdad, basta el recordar el modo de desarro- llo, y sobre todo el comparar la estructura de las dos partes, poniendo la espina en la posición horizontal que el cráneo ocupa naturalmente. Entonces de los dos lados se encuentra: inferiormeiite, los huesos espongiosos que ofrecen la estruc- tura de los cortos; superiormente, las piezas que tienen la tex- tura de los huesos pianos, y en fin, en una y otra parte, una cavidad destinada á los centros nerviosos.

El ppriciáneo está provisto de muchos vasos, cuyos ra- mos penetran los huesos de esta parte, de suerte que se halla íntimamente ligado en su nutrición. No sucede lo mismo á la dura madre; los numerosos y voluminosos vasos que pre- senta, son estraños al esqueleto; también debe convenirse que ella no es periósteo interno, sino hasta cierto punto. El pericráneo y la clura-madre se adhieren íntimamente á los hue- sos al nivel de las suturas, y en el mismo sitio, estas membra- nas se hallan unidas por filamentos fibrosos y vasculares, que se envían recíprocamente.

En fin, en el interior de los huesos del cráneo es nota- ble por las venas diplóicas muy considerables que se hallan en él; circunstancia anatómica que no existe tan pronunciada en otra parte.

Las partes blandas sobrepuestas al esterior de los huesos del cráneo varían mucho; dan origen á una inmensidad de venillas llamadas emisarias que tienen una disposición muy curiosa; disposición que los prácticos aprovechan diariamente para el tratamiento de las enfermedades del cerebro ó de sus membranas. Estos vasos están desprovistos de válvulas; sus ramillos esteriores al esqueleto del cráneo, se reúnen en tron- cos de mas en mas voluminosos, después atraviesan las su- turas por los agujeros practicados espresamente, y desaguan directamente en los senos meníngeos, en las venas meníngeas, ó bien en las diplóicas.

Los gruesos troncos arteriales, que se distribuyen en la cavidad craniana; envían ramos al esterior, hacia los órganos de los sentidos; lo que liga la circulación de estos con la del cráneo; estos vasos son también notables interiormente por sus estensas anastomoses.

Desarrollo.— X lo que he dicho ya, respecto al desarrollo

-26-

general ele la cabeza, es necesario añadir para el del cráneo, que el estado huesoso empieza por la bóveda (1), pero esta, siendo la última en su desarrollo completo, conserva durante mucho tiempo señales de dicha formación lenta, las fontanelas.

Es sobre el cráneo especialmente, donde se presentan las numerosas variedades de la cabeza, que han sido indica- das. En el feto y en el niño recien nacido, el periósteo es- lerno, separado de los huesos por una capa cartilaginosa del- gada, destinada al crecimiento en espesor de estos, se halla muy poco adherido, mientras que la dura madre ofrece una disposición inversa. En el adulto, y especialmente en el viejo, la dura madre, por el contrario, es poco adherente, y el pe- riósteo lo es mucho.

Deducciones patológicas y operatorias. — Algunas veces el cráneo falta en totalidad; esto es ¡o que constituye el vicio de conformación que Beclard llama acrania; otras veces, se en- cuentra solamente la base de esta parte, anencefalia del mis- mo autor, monstruosidad mucho tiempo confundida con la acefalia, pero perfectamente distinta, y atrayendo menos ano- malías que ella, en las visceras interiores. Según la mayor parte de los autores, la anencefalia es accidentalmente produ- cida poruña enfermedad que destruyendo la masa del cere- bro durante la vida intr a-uterina., detiene al mismo tiempo el desarrollo de las partes superiores del cráneo, en una época en que ya las partes de su base estaban formadas. En fin; en algunos casos, la bóveda craniana se ha formado, pero ha quedado bífida en una ostensión variable; de aquí las hernias encefálicas.

La disposición de las venas emisarias, esplica la posibi- lidad de obrar poderosamente, por las aplicaciones esteriores del cráneo, sobre sus partes internas. Estas venas permiten sobre todo el sacar directamente, por un movimiento retrógra-

(i) Así en el civíneo la osificación procede como en el ra- quis, la parte anular se foriua antes que el cuerpo. Hace mucho tiempo que jo cito este hecho en mis cursos; también ha sido ob- servado por J. F. MeckeL

— ^7—

^lo, la sangre de los senos meningeos, y el hacer así sangrías derivativas del interior del cráneo y del cerebro, lo que no es del todo indiíerenlc en una mnltitud de casos.

La disposición general de las arterias de las otras partes, esplica las tumefacciones esternas, y el trastorno de ciertos ór- ganos de los sentidos^ en las flegmasías internas; demuestra igualmente el inconve'niente sobre la cabeza, de vestidos muy apretados, y nos enseña á evitar todo vendage al rededor de la misma parte en las afecciones cerebrales; en efecto, la pre- sión esterior que ellos ejercen, rechaza la sangre al interior y puede producir accidentes.

Algunas veces se ve nacer del periósteo interno del crá- neo tumores llamados vagamente fungosos, y cuya estructura no está generalmente bien conocida. Yo he tenido .ocasión de disecar algunos, y he comprobado, que ó bien nacen de la cara interna de la dura madre, deprimen el cerebro, causan parálisis, y no alteran los huesos de ninguna manera; y que ó bien proceden de la superficie esterna de esta membrana, dirigen inmediatamente su acción sobre el esqueleto, lo des- truyen y aparecen al esterior. Estos últimos son los que pre- sentan latidos estemos como los aneurismas, con la diferencia sin embargo, de que los latidos de los tumores que nos ocupa, consisten en simples elevaciones comunicadas por el cerebro, que los recibe el mismo délas arterias colocadas en la base del cráneo; mientras que los latidos de los aneurismas, son verdaderos movimientos de espansion interna. Yo he encon- trado dos especies de tumores fungosos de la dura -madre, los unos de naturaleza erectil, los otros evidentemente can- cerosos.

Tales son las. nociones generales que se deducen del exa- men de la porción craniana de la cabeza; pero para conocerla mas minuciosamente, es necesario examinar sucesivamente las paredes de su cavidad, y esta misma, haciendo abstracción de las analogías, que han sido objeto de esta descripción ge- neral.

—218—

IPAREBES CltAIKIAÍÍÍAS.

Los anatómicos asignan al cráneo seis paredes, ciistin- guidas en superior, inferior, laterales, • anterior y posterior; pero conviene mucho mas dividir el cráneo en bóveda, que compréndelas paredes superior, anterior y posterior; y en pa- redes laterales é inferior, como se hace para el estudio del esqueleto de esta parte. Las primeras son libres, la última se confunde con la cara y el cuello, á la ocasión de las cuales veremos las relaciones que contrae esteriormente, con espe- cialidad, con las regiones ocuMres, olfativas, zigomáticas, fa- ríngea y con la de la nuca. '

Además, el cuadro siguiente dará una idea suíiciente de esta división en regiones de las paredes cranianas.

/' /'Bóveda 1. ° Región occípito-frontal.

Paeedes \ J P T< d 1 C Delante. 2, •=" Región temporal.

DEL ^ Parte libre. 1 i'areaes la- ) ^^ jj^edio. 3. ^ Región auricular.

CRÁNEO / C ^®^^^®^' (.Detrás. 4.° Región mastoidea.

V. Parte adherente. Parte inferior......... 5.*^ Región de la base del cráneo.

ORDEN 1.^

BÓVEDA DEL GRANEO.

La bóveda del cráneo constituye una sola región muy simple, la occípito-frontal^ región formada por todas partes de las mismas capas. La cesación de los cabellos por delante no me parece una razón suficiente para establecr una región frontal distinta de las demás partes de la bóveda craniana; menos aun convendría formar una región parietal y una occi- pital. Semejante método espondria á frecuentes, fastidiosas é inútiles repeticiones, pues que casi las mismas capas se en- cuentran en todos estos puntos.

-29-

UEGION OCCIPITO-FRONTAL

Esta región impar y simétrica, se esliende de atrás á (le- íanle, desde la protuberancia occipital esterna y una línea lle- vada de este punto á las apofises mastoides, hasta el tubér- culo nasal y las cejas. La cesación de los cabellos la separa posteriormente de las regiones mastoidea y auricular, mien- tras que anteriormente está separada de la sien, por una línea curva de concavidad inferior, línea que se halla perfectamente en los huesos, pero que no forma relieve al eslerior á través de las partes blandas. Así este último límite, aunque muy exacto en el esqueleto, lo es muy poco, por el contrario, en una cabeza completa. Digamos por tanto, que las estremi- dades de dicha curva se apoyan, una sobre la apófisis arbi- traria esterna, otra sobre la raiz de la apófisis zigomática, y que ella misma forma una semi-circunferencia, cuyo diámetra representa esta última apólisis. Casi todos estos límites son naturales y muy fáciles de marcar.

La forma de esta región es la de una calota de esfera; así por esta razón, se le dá algunas veces el nombre de ca- lota craniana. Su grueso varía según muchas circunstancias que indicaremos; pero, por término medio, es de media pul- gada en el adulto.

La región occí pito-frontal presenta dos superficies en su conjunto: la una cutánea, la otra serosa; la primera con- vexa, se halla cubierta de cabellos posteriormente, mientras que por delante, en un cuarto de su longitud es lisa.

Los cabellos ocupan los tres cuartos posteriores de esta región; su implantación es oblicua regularmente; sin embargo algunos, hacia atrás y arriba, tienen una dirección perpendi- cular, y constituyen la corona^ al rededor de lá cual los ca- bellos inmediatos forman una especie de remolino, dirigido de derecha á izquierda (1). Por detrás, los cabellos pasan de esta región y se adelantan hacia la nuca; por delante, cesan

(1) Las direcciones diferentes de estos, direcciones que se observan algunas veces, son siempre artificiales.

bruscamente siguiendo una línea variable, que determina la longitud y ciertas formas de frente; parte, además, cuyos di- versos grados de inclinación pertenecen al esqueleto. Bien la línea, al nivel de la cual cesan los cabellos anteriormente, re- presenta una curva simple de concavidad inferior, ó bien ofrece en el centro una convexidad inferior, y lateralmente dos semi-lunas. Esta última disposición se considera general- mente como la hermosa. Por fuera y delante los cabellos se prolongan hacia la sien, pero por fuera y detrás cesan cons- tantemente, siguiendo una curva de concavidad inferior, que abraza las regiones auricular y mastoidea. En los intervalos de los cabellos, se encuentra los orificios de numerosos folí- culos sebáceos. El número de los cabellos varía mucho, lo mismo que su grueso y su dirección; bien son muy derechos, bien muy ílexuosos y rizados; este último estado se halla en su mayor grado en los negros. Su color varía desde el blan- co mate hasta el negro mas subido. Su longitud se acorta en algunos por la moda, pero en el estado natural descien- den hasta la parte inferior del tronco. Llegados á este punto cesa su crecimiento, ó se retarda mucho; por el contrario, crecen indefinidamente, y en gran manera aun,. cuando seles corta antes de dicha época.

La parto lisa de la región que nos ocupa, la frente, va- riable como hemos dicho, presenta lateralmente el relieve de los tubérculos frontales, y una depresión situada inmediata- mente debajo de dichas protuberancias.

La cara serosa ó cerebral do la caíotá craniana es lisa, y habitualmente humedecida de un ñúido seroso; dá origen so- bre la linea media á la grande hoz de la dura-madre, y detrás al nivel de una línea lirada entre las apofises mastoides y la protuberancia occipital esterna, á la tienda del cerebelo; cir- cunstancia que importa conocer bien, y que realmente el ci- rujano debe poder apreciarlas esteriormente, como veremos mas abajo.

Estructura.— 1.0 Elementos. — Pocas partes componen esta región; y su resistencia es completamente debida á un es- queleto, que forman las partes superiores del frontal y del oc- cipital, y casi toda la superficie de los parietales, piezas uni- das entre sí por las suturas sagital, algunas veces la mediana

—51—

del frontal, la ocdpito-parielal ó lambdoidea y la í'ronto-parie- taL Esta calota huesosa presenta los agujeros parietales, la cresta frontal y la gotiera longitudinal superior. Las suturas indicadas se hallan dispuestas de la manera siguiente: la su- tura sa^úa/, mediana y limitada al tercio medio de la región, se termina por delante perpeudicularmente sobre la sutura fronto-parielal, y por detrás en la punta de la sutura lambdoi- dea; la sutura fronto-parietal marcha á su turno transversal-, mente, en !a reunión del tercio anterior de la calota craniana con los dos tercios posteriores; la sutura lambdoidea se halla situada en la unión del tercio posterior de la región con los dos tercios anteriores. El grueso de la bóveda del cráneo va- ría mucho según las edades: en el adulto es de cuatro líneas por término medio; es mayor anteriormente que en los demás sitios, sobre la línea media, al nivol de la cresta frontal.

El pericráneo nada presenta de particular. El periósteo interno, dura-madre^ es muy fuerte; contiene en su espesor muchas cavidades venosas: l.o el seno longitudinal superior; 2 o el seno lateral; 5.» al nivel de la unión de estos, el con- tinente de los senos ó prensa de Herofilo. Esta última parte especialmente, se halla situada al nivel de la protuberancia occipital interna, las otras se encuentran en la base de los ta- biques incompletos, que envia á la cavidad del cráneo laxara interna de esta región, la hoz del cerebro y la tienda del cere- belo. Solamente los músculos occípito-frontales y su aponeu- rosis se hallan en este lugar; recordemos también: i. o que esta última forma al cráneo una calota completa, galea -capüis; 2.0 que se continúa en las sienes por las prolongaciones de sus bordes; 5." y que con sus músculos tiene una gran importan- cia en esta región.

El tejido celular de la región occípito-frontal es raro; es muy denso por dentro de los huesos; por fuera es laminoso, y muy flojo por debajo del músculo occípito-frontal, mientras que lo contrario tiene lugar por, encima de este músculo. La grasa es poco abundante y se encuentra solamente eu este úl- timo punto.

Las arterias de esta región son estcriores al esqueleto ó mas profundas que él; todas pueden distinguirse en anteriores, posteriores y laterales. Entre las que se hallan situadas por

— 5^—

fuera de los huesos, las anteriores salen de la órbita y son da- das por los ramos supra-orbitario y frontal de la oftálmica, siendo esta dependiente de un ramo arterial cerebral; las pos- teriores son ramos de la arteria occipital que sale de la región de la nuca; y las laterales en fin, son dadas por las dos ra- mas de la temporal, y por la auricular posterior. Todas estas ar- terias, anteriores, posteriores y laterales, s"e anastomosan entre sí.

Las arterias situadas debajo de los huesos pertenecen: 1.0 las anteriores, meningeas anteriores, á las etmoidales; 2. o las posteriores, meningeas posteriores^ á la occipital, á la fa- ríngea inferior y á la vertebral; 3.o las laterales, meningeas me- dias^ á la artería de dicho nombre. Las venas siguen gene- ralmente el trayecto de las arterias, á escepcion de h susana ó frontal, que se comporta, hasta cierto punto, como la rama frontal de la oftálmica; el volumen de esta vena es conside- rable, y se manifiesta con frecuencia al esterior por un relieve muy marcado. Pequeñas venas emisarias se encuentran al nivel de las suturas; pero hay otra<^ dos muy considerables que atraviesan los agujeros parietales. En el número de las ve- nas que recorren esta región, debemos contar ciertamente el seno longitudinal superior y el lateral, de los cuales ya nos hemos ocupado.

Los vasos linfáticos internos de la región occípito-frontal no son conocidos; solamente Mascagni dice haber visto algu- no en la dura-madre. Los que nacen esteriormente, forman muchos haces, cuyo trayecto es muy importante conocer; dos de estos haces, situados lateralmente, siguen* las arterias tem- porales y auricular posterior, y se termina en los ganglios pa- rotideos y mastoideos; otro posteríor^ sigue la arteria occipital y se termina en los ganglios sub-esterno-mastoideos; efí fin, un pequeño manojo anterior acompaña la vena frontal, desciende á la cara y los bnfáticos que lo componen se terminan en los ganglios sub-maxilares-

Los nervios son como los vasos, anteriores, posteriores y laterales; los primeros salen de la órbita, y son ramos del nervio supra-orbitario; los segundos Nienen de la nuca, y son las ramas posteriores de los primeros nervios cervicales; los últimos en fin, son filetes del nervio facial, del temporal su- perficial, del maxilar inferior, y del nervio mastoitieo del plexus cervical.

—55—

En fin, la piel y la hoja parietal de la aracnoides, cofn- pletaii todos los elementos de esta parte.

2 o Relaciones. — Las relacioní^s de la región occípito- frontal son de una rara simplicidad; las capas son uniformes por todas partes. La primera se halla formada por la piel; la densidad y la naturaleza folicular de dicha membrana que reviste este punto del cuerpo, no pueden desconocerse. La segunda capa está constituida por un tejido célulo-adiposo muy denso, formando bridas que unen íntimamente la piel á la capa siguiente; en medio de este tejido denso, se hallan to- dos los vasos y nersios estemos. La tercera capa se halla for- mada por los músculos occípito-frontales y la aponeurosis epi- craniana. Ün tejido laminoso muy flojo forma la cuarta capa, y une los músculos occípito-frontales^al periósteo estenio, cuya adherencia mayor al nivel de las suturas y de ios agujeros pa- rietales, se halla establecida por las venas emisarias, y por las prolongaciones fd3rosas, que vienen de la duia-madre. Los huesos forman en seguida una capa distinta y sólida, capa mas gruesa por delante sobre la línea media, que es el sitio donde se halla la cresta frontal interna. Por debajo de los huesos, se encuentra el periósteo interno, dura-madre^ cuya adheren- cia, variable según las edades, es siempre mas fuerte al nivel de las suturas y de los agujeros parietales: esta capa menín- gea de la región superior del cráneo contiene, en los sitios indicados, el seno longitudinal superior, la prensa de Herófilo y los senos laterales. En fin, la hoja parietal de la aracnoides duplica la dura-madre, la adhiere estremadamente, y termina por dentro la región occípito-frontal.

Desarrollo, — En su desarrollo, ¡a bóveda craniana pre- senta cuatro fases bien distintas, que se observan mejor en los huesos que en las partes blandas. \ ." Al principio, esta región se halla separada completamente en dos partes, al ni- vel de la línea media; 2.° en seguida, las partes blandas se reúnen, los huesos conservan aun señales de la separación pri- mera, las fontanelas medias^ la una anterior cuadrilátera, la otra posterior triangular, todas dos importantes en el parto; 5." á los dos años estas fontanelas desaparecen, las suturas se establecen por todas partes, y la resistencia de la bóveda cra- niana á los choques esteriores, se hace mas marcada; 4.° en

—54-

los viejos las suturas desaparecen, las venas emisarias que las atraviesan se transforman en filamentos fibrosos.

Muchas veces por los progresos de ¡a edad, la parte hue- sosa de la bóveda del cráneo disminuye de espesor por todas parles uniformemente,- ó solamentí^ en sitios circunscritos, y lo mas comunmente al nivel de los huesos parietales. Esta dis- minución, llamada airofia senil, depende de la reabsorción del diploe; puede ser llevada á tal estremo que el cráneo se encuentre horadado; pero siempre por consecuencia de esta modificación, la pared craniaiía se halla singularmente de- bilitada en el punto correspondiente; se observa también en el mismo caso, que constantemente la tabla esterna se apro- xima de la interna, quedando esta amoldada al cerebro. En fin, por los mismos progresos de la edad, los senos frontales se prolongan algunas veces en todo el esppsor de la frente.

Variedades. —LdiS variedades individuales de la bóveda del xráneo son muy numerosas; dependen siempre de las par- tes huesosas únicamente, que están estampadas sobre el cere- bro. Tan pronto se haltan eminencias, y tan pronto depre- siones mas ó menos pronunciadas. Se ha dicho que siempre las unas y las otras eran una fiel traducción esterior de ca- vidades y de hundimientos, dispuestos de un modo inverso so- bre la parle interna de los huesos; y que por consecuencia, se podia por su inspección reconocer la cavidad de tal ó tal par- te del cráneo, y el correspondiente desarrollo de los hemisfe- rios cerebrales. En efecto, tal es el fundamento de la doc- trina cranioscópica; sin embargo, debemos hacer observar que esta regla sufre numerosas escepciones. Por ejemplo, es evi- dente que en su parte anterior se debe esceptuar lo que pue- de pertenecer á los senos frontales mas ó menos desarrollados. Cuando el cerebro es muy voluminoso anteriormente, la región occí pito-frontal comba mucho en esta dirección. Este desar- rollo, que caracteriza la raza caucásica, en grados singular- mente variables, está generalmente en relación con las gran- des facultades intelectuales; por el contrario, la estension trans- versal y la comba considerable hacia detrás, desarrollo deter- minando el volumen de este lado del cerebro, es según algunos fisiólogos y especialmente M. Gall, un indicio del gran desar- - rollo de las facultades genitales. Algunas veces esta región

se eleva mucho en altura en las cabezas cónicas.

Deducciones patológicas y operatorias.— L2i falta de toda esta región, ó su estado rudimentario con una ancha separa- ción mediana, caracteriza la anencet'alia; mientras que su bi- fidez parcial dispone, como se ha visto ya, á las hernias en- cefálicas. También sobrevienen estas últimas algunas veces accidentalmente, á consecuencia de soluciones de continuidad délos huesos con pérdida de sustancia, ó aun después de una atrofia senil., llevada hasta el punto de hacer en el cráneo una estensa perforación. Las hernias forman tumores notables es- pecialmente por sus pulsaciones, y por la soñolencia que re- sulta de su compresión.

Los antiguos atribuian á la lesión de la aponeurosis epi- craniana, la gravedad de las heridas de esta región, inducidos por la falsa idea, de que esta parte blanca es nerviosa. En efecto, dichas heridas, cualquiera que sean, son graves, pero por otras razones: i." porque siempre en su trayecto, los ner- vios han sido interesados muy cerca del centro del sistema nervioso, hacia el cual se reflejan todas ¡as impresiones pe- nibles; 2. o porque ellas determinan comunmente una inñama- cion que se propaga por continuidad celulo-vascular hasta las meninges; 5." porque viniendo especialmente los vasos fron- tales de troncos que también distribuyen ramos al cerebro, bien que la irritación consecutiva de las heridas llama sobre todo la sangre hacia las ramas esternas de estos, sin embargo sus ramas internas se hacen, bajo la influencia de la misma causa, el asiento de un# circulación mas rápida, que predis- pojie á las afecciones cerebrales; en fin, porque además del sacudimiento comunmente comunicado al encéfalo en estos casos, las fracturas, los derrames internos pueden sobrevenir, y requerir las mas graves operaciones.

Las lesiones físicas de la bóveda del cráneo, como se acaba de ver, pueden consistir en heridas mas ó menos com- plicadas; también pueden existir sin heridas. En el primer caso, un dolor vivo, resultado de la sección irregular de un fdete nervioso, se manifiesta algunas voces; así la conducta del cirujano es clara en esta circunstancia; una sección mas completa del nervio afecto hace desaparecer el dolor. La hemorragia en las heridas de cabeza no es jamás un accidente

—56-

grave; sin embargo las arterias colocadas en medio del te- jido muy denso de la región occipito-frontal, son difíciles de coger y de ligar. Yo lo he esperimentaclo especialmente, du- rante la estirpacion de un tumor erectil, desarrollado sóbrela parte posterior de esta región, estirpacion que hice el año pasado con muy buen resultado.

En las heridas á colgajos, el músculo occípilo-frontal se halla siempre separado del epicráneo; se concibe muy bien esta circunstancia, recordando la flojedad del tejido celular que une estas dos partes. Así los colgajos de estas heridas con- tienen siempre tres capas: la piel, el tejido celular grasicnto sub-cutáneo, que encierra todos los vasos y nervios, y en fin, el músculo occipito-frontal. Esta circunstancia, por lo cual los colgajos contienen todos los vasos yniervios esteriores del cráneo, exige la necesidad de reaplicarlos siempre, y de tentar su reunión, hasta en los casos, en que no estén sugetos sino por un pedícivlo delgado. A consecuencia de las violencias esteriores, el pericráneo puede haber sido despegado, los hue- sos pueden estar fracturados con hundimiento ó sin él; y si los instrumentos vulnerantes han penetrado mas, las dos me- ninges pueden haber sido alteradas, así como las partes su- periores del cerebro, que están en relación con esta región. Las fracturas del cráneo no coinciden necesariamente con'una solución de continuidad de las partes blandas; lo con- trario tiene lugar muchas veces, Además, un choque que ha obrado sobre esta región, no produce siempre en ella una fractura; pero en razón del mecanismo conocido del cráneo, este choque, reflejado hacia la base de dicha cavidad, puede producir fracturas mas ó menos distantes, llamadas /)or contra golpe. Las fracturas del cráneo se acompañan casi siempre del desprendimiento de los dos periósteos, y de derra- mes. Se concibe cuanto importa, para el diagnóstico de estas fracturas, el recordar la dirección de las suturas que se en- cuentran en esta parte, á fin de no confundirlas con una sim- ple fisura. Respecto de esto, la anatomía dá á la patología, medios de diagnósticos tan positivos, como aquellos que han sido indicados por los autores.

Cuando los senos frontales muy desarrollados se prolon- gan mucho eu el espesor de esta región, su pared anterior

-57-

puede ser hundida, y simular una fractura muy grave. Los cuerpos estraños, las balas, las porciones de vestidos en las heridas de armas de fuego, pueden ocultarse en estos senos. La sola inspección bastará al hombre instruido, en dichos casos, para revelarle la naturaleza de la lesión, el sitio que ocupan las partes hundidas: esta vez también la anatomía dará una idea luminosa á la patología.

A consecuencia de las lesiones de esta región, sobrevie- nen muchas veces derrames sanguíneos; también estos derra- mes pueden ser estemos ó internos; estemos^ i. o se presentan casi siempre entre la piel y el músculo occípito-frontal, sitio de posición de los vasos, y están muy limitados, á causa de la gran densidad de tejido'celular, que no permite las infiltra- ciones escéntricas; 2. o raramente están desarrollados debajo de la aponeurosis occípilo-frontal; y cuando esto sucede, la sangre infiltrada no forma jamás tumor; internos, los derrames se forman comunmente entre los huesos y el periósteo inter- no; se hallan circunscritos en el sitio de esta desunión, yresul- tan las mas de las veces al menos, de la lesión de las venas emisarias (1). En algunos casos muy raros, los derrames han sido hallados en un lugar del cráneo, generalmente poco cono- cido, entre la dura-madre y la hoja parietal de la aracnoides, que están íntimamente pegadas entre sí. Uno de los médicos mas distinguidos de esta capital, Mr. Rostan, refiere un ejem- plo, en su escelen te obra sobre el reblandecimiento del ce- rebro; yo mismo he abierto un enagenado en el hospicio de Bicélre, que ofrecia un derrame de esta clase, al nivel de la fosa parietal del lado derecho. MM. Pariset, Honoré y Murat han comprobado conmigo, que la sangre ocupaba el interfalo de la dura-madre y de la aracnoides desplegadas, y nadie con- serva duda sobre este'punlo. Este derrame había sobreve- nido antiguamente, según los antecedentes que pude recoger, cuando la desgraciada batalla de Waterloo, época en la cual

(1) Sin embargo, yo he disecado con M. Gambonrnac, médi- co distinguido de Bourges, un individuo que sucumbió a' conse- cuencia de un derrame, cuya materia habia procedido de la arte- ria meníngea media, herida por una esquirla.

5

—58-

dicho hombre, soldado en un regimiento de línea, recibió un violento sablazo sobre la cabeza, en el mismo sitio que ocu- paba el derrame. La lesión antigua fué reconocida fácil- mente en la abertura cadavérica; porque exislia una estensa cicatriz sobre las partes blandas y sobre los huesos que ha- biairsido divididos. Los derrames situados en el lugar que acabo de señalar, siempre están circunscritos muy exacta- mente. En fin, otros derrames pueden presentarse mas pro- fundamente en el cráneo; hablaremos de ellos al tratar de esta cavidad.

Entre los derrames sanguíneos de la región de la bóve- da del cráneo, los que se forman entre los huesos y la dura- madre, ó bien entre la dura-madre y la aracnoides parietal^ son casi los únicos que requieren racionalmente el trépano; porque como se ha visto, ellos solos están circunscritos; lo que se conoce en la parálisis franca que determinan sobre uno de los lados del cuerpo. Cuando las lesiones de la bó- veda del cráneo no hacen sucumbir inmediatamente al enfer- mo, determinan por lo común la formación de colecciones purulentas, unas esternas, y otras internas. Las primeras, ya circunscritas y ligeras^ se ven entre la piel y la aponeurosis epicraniana; ya difusas y muy graves, se presentan entre el músculo occípito-frontal y el epicráneo, y deben ser evacua- das sin tardanza. Las segundas, siempre circunscritas, tie- nen frecuentemente lugar en la superficie esterna de la du- ra-madre, muchas veces son mas ó menos rápidamente mor- tales.

La caries, la necrosis y los exóstosis del esqueleto de esta región no son raros, especialmente bajo la influencia del vi- rus sifilítico. La necrosis sobreviene principalmente cuando la enfermedad dirige su acción sobre ef pericráneo. Comun- mente entonces todo el espesor de la caja huesosa se separa al mismo tiempo, y, cosa notable, no se efectúa su reproduc- ción. En estos casos, la dura-madre no hace de periósteo interno sino hasta cierto punto, porque, 4ifeí'ente del periós- teo de los demás sitios, no sirve para la reproducción de un nuevo hueso. También la dura-madre ofrece una estructura de un todo distinta de la del periósteo ordinario.

La región occípito-frontal, especialmente hacia la punta.

—59—

os el sitio de eloccion de los tumores fungosos^ de la dura- madre, de los que ya hemos tratado (1).

Muchas veces se ve aparecer en esta región lupias en- quistadas, verdaderos folículos desarrollados á consecuencia de la obliteración de su cuello. Estos tumores son aplana- dos á causa de la fijeza de la piel, y jamás ocupan sino el es- lerior de la aponeurosis epicraniana. Su estirpa<!Íon es fácil cuando son recientes; pero no sucede así cuando son anti- guo^, porque están adheridos fuertemente á las capas pro- fundas.

La inflamación de la piel de la región occípito-frontal es muy dolorosa, porque las adherencias internas de esta mem- brana le impiden el ceder tanto como necesitase el estado inflamatorio; la caida de los cabellos es su consecuencia or- dinaria. Bien esta inflamación es de la naturaleza de la eri- sipela; ó bien, dirigiéndose con especialidad sobre los folícu- los, ó sobre los bulbos pilíferos, constituye las exhudaciones mucosas de los niños, y las diversas especies de tinas. En to- das estas enfermedades, se ve infartarse los ganglios lin- fáticos anteriores, posteriores ó laterales de la cabeza, aque- llos en fin en los cuales desembocan los vasos linfáticos del sitio enfermo.

La plica polaca es una afección particular de la papila de los pelos, y bajo este punto de vista pertenecen especialmente á esta región velluda; tiene por carácter esterior, el determi- nar un fieltro ó madeja singular délos cabellos. En esta enfer- medad, se dice, los cabellos se vuelven tasculares, y dan san- gre cuando se les corta. Sin embargo, estas aserciones son erróneas; porque, no nos hagamos. ilusión, no son los cabellos mismos los que dan sangre, sino mas bien su papila, que se ha elevado por encima del nivel de la piel, en la cavidad in- fundibiliforme de la raiz del pelo. Lo mismo que es la papila de las plumas del pájaro nuevo, y na sus plumas, las que dan sangre cuando se las corta cerca de la piel.

La región que nos ocupa es el sitio de elección de la ope- ración del trépano; sin embargo, se aconseja no practicar di-

{i) Véase el articulo del cra'neo en general.

—40—

cha operacign; l.^ sobre las suturas, para evitar las venas emisarias que las atraviesan; 2. o sobre la línea media, para evitar el seno longitudinal superior y la cresta frontal, &c. Estos consejos son todos buenos, pero no deben seguirse es- trictamente, porque existen medios de contrarestar los acci- dentes que se ha querido prevenir al sentar dichos princi- pios. Ya he dicho alguna cosa de la conveniencia de esta operación en ciertos casos; volveré á ocuparme mas tarde de dicho objeto. Sin embargo, es útil añadir que jamás el trépano se halla mas claramente indicado, que en los casos de fractura con hundimiento de la bóveda del cráneo, cuando se mani- fiestan síntomas de compresión del encéfalo.

Las sanguijuelas, los moxas, los vejigatorios, los botones de fuego, han sido aplicados muchas veces sobre la parte su- perior de la cabeza, en las enfermedades cerebrales. La re- lación vascular especial de este punto, por la vena emisaria 'parietal^ con las partes internas, esplica suficientemente la elección que se ha hecho de ella. Sin embargo es menester no perder de vista, que así se produce sobre el cerebro una acción derivativa y no revulsiva, acción que no conviene sino en ciertos casos. En cuanto á la sangría déla \endi frontal ó Susana, tan elogiada por los antiguos, dos motivos la han he- cho rechazar de un todo: primero, porque dá muy poca sangre, y segundo, porque atrae la necesidad de ejercer al rededor del cráneo una compresión siempre nociva, por las razones que hemos dado mas arriba (Ij.

ORDEN 3.°

PARED LATERAL DEL CRÁNEO.

Esta pared se halla constituida por tres pequeñas regiones muy simples y bien distintas: la temporal^ la auricular y la de la apólisis mastoidea.

(1) Véase el articulo del cra'neo en general.

— 4i

I.° KEaiON TEMPORAL.

Esta región forma la parte anterior de la pared del crá- neo que nos ocupa. Tiene por límites, delante, la apófisis orbitaria esterna del frontal; detrás, la raiz de la apófisis zigo- málica y el conducto auricular, abajo, el árcade zigomático; y arriba, una línea curva de concavidad inferior, llamada tem- poral, línea de que ya hemos tralado al hablar de la región precedente.

La sien es aplastada transversalmente, y el plano que forma es casi perpendicular. Su espesor es mas considerable que el de la región occípito-fronlal; sin embargo, varía según los sitios en que se le compara; es mayor abajo que arriba, mas anterior que posteriormente; por término medio, delante, inmediatamente por encima del árcade zigomático, dicho es- pesor es de doce lineas, por detrás solamente de seis líneas.

t^a sien ofrece dos caras, la una cutánea, la otra serosa. La cara cutánea está cubierta por detrás de cabellos, que se hallan implantados oblicuamente; hacia delante, es lisa, y se continúa con la frente, cuya estension transversal aumenta. La sien es combada inferiormente en los niños, en el adulto se observa una ligera depresión, que bosqueja el árcade zigo- mático, y cuya profundidad se halla en relación con el estado de flaqueza del individuo. La cara serosa de la sien nada ofrece de notable, es lisa, húmeda, y se apoya sobre el cerebro.

Estructura.— 1.0 Elementos. — Los elementos de la sien son poco numerosos; toma su principal resistencia, de un esqueleto formado por la parte escamosa del temporal, y por porciones poco estensas del parietal, del frontal, de la gran ala del esfenoides y del hueso pómulo, piezas unidas entre si por las suturas escamosa, esfeno-temporal, esfeno-parietal, es- fenoidal, y por las que unen el hueso pómulo al frontal, al es- fenoides, y á la apófisis zigomática. Esta superficie huesosa es delgada y transparente por arjriba; interiormente forma en el adulto un canal huesoso, para la arteria meníngea media, colocado sobre el nivd de la altura de la apófisis orbitaria es-

—42—

terna^ y á dos traveses de dedo por detrás de esta parte. En totalidad, la región temporal tiene la mitad menos de espesor que la región precedente. Sus periósteos estenio é interno son mas adherentes, porque se hallan en i*elacion con mayor nú- mero de suturas, y porque al nivel de eótas se hallan reuni- dos el uno al otro por hridas fibrosas y venas emisarias.

El músculo temporal llena toda la sien, desde sus limites superiores hasta los inferiores; sin embargo se halla también en el mismo punto algunas fibras del músculo anterior de la oreja, y la totalidad del músculo superior de la misma parte.

La aponeurosis occí pilo-frontal se prolonga en la sien, y forma en ella una fascia superficial; peco además una lámina fibrosa muy fuerte cubre inmediatamente el músculo temporal, y concurre con los huesos de la sien para formarle una vaina abierta solamente por debajo. Esta lámina, fijada sobre todo el contorno de la sien, no tiene adherencias por su cara es- terna, mientras que la interna sirve para la inserción de las fibras esternas del músculo crotafites, La aponeurosis tem- poral, simple por arriba, está separada por debajo en dos lá- minas que abrazan el árcade zigomático, y que se terminan sobre las caras esterna é interna de este arcade, dejando entre sí un espacio triangular estrecho.

Las dos caras opuestas de esta región se hallan tapizadas, la una por la piel, muy folicular y parcialmente vellosa, como se ha dicho; la otra, por una porción de la aracnoides parietal.

El tejido celular subyacente á los huesos es muy denso, como en la región precedente: el estorno es poco abundante; es denso, especialmente debajo de la piel. La gordura es rara aquí en el tejido sub -cutáneo, pero se halla constante- mente entre las dos hojas de la aponeurosis temporal, y por debajo de esta membrana, hacia dentro y delante del músculo temporal.

Las arterias de la sien se hallan por fuera del esqueleto, ó por debajo de él; estas son dadas por el tronco de la me- níngea media, que se encuentra alojada en el canal huesoso, de que ya hemos hablado; las otras por el contrario, son su- perficiales, medias y profuncias. 'El tronco de la temporal propiamente dicha, y sus dos ramos en su origen, constitu- yen las superficiales; las medias son dadas por el tronco pre-

-43—

cedenle, y están situadas entre las dos hojas de la aponeuro- sis temporal; en fin las profundas, en número de dos, son ramos de la maxilar interna. Todas estas arterias se anas- tomosan entre sí; solamente las profundas comunican inme- diatamente con las arterias orbitarias, por ramos que atra- viesan los agujeros órbito-temporales. La unión entre el sis- tema arterial de estos dos puntos del cuerpo, es digna de notar; se ha sacado gran partido de ella, en las enfermedades orbitarias.

Las venas de esta región siguen exactamente el trayecto de las arterias; á escepcion de las numerosas emisarias que atraviesan las suturas.

Los vasos linfáticos se abocan, los unos superficial y los otros profundamente, á los ganglios parotideos; un gran nú- mero vienen de la región occípito-frontal.

Los nervios son superficiales ó profundos: los primeros son dados por el facial, y por el filete auricular del maxilar in- ferior; los segundos son también ramos del trifacial como el precedente.

2 o Relaciones, — Las relaciones de la sien son mu^ sim- ples: la primera capa es cutánea, como en todas las demás regiones. La segunda está formada por un tejido célulo- grasiento, en medio del cual se encuentran los nervios y va- sos superficiales de la región, notemol que en esta segunda capa, el tronco de la arteria temporal se divide quince lín^^as por encima del árcade zigomático, que está colocado á cua- tro h'neas del conducto auricular, y que á partir de esta di- visión, su rama anterior se encorva por delante hacia la fren- te, y la posterior por detrás hacia la nuca. La tercera capa se halla constituida por el músculo auricular superior, y por la fascia superficial (parte de la aponeurosis occípito-h^ontal), á la cual se adhiere este músculo; un tejido celular no grasicnto y muy flojo, separa esta capa de la siguiente. La cuarta capa se encuentra formada por la aponeurosis temporal, que forma abajo, por medio de sus dos hojas, un intervalo triangular, en el cual están alojados un pelotón adiposo de un volumen va- riable, y la arteria temporal media. El músculo temporal for- ma un plano mas profundo que su aponeurosis, plano al cual concurre anteriormente una masa adiposa considerable, y que

—44—

contiene en sii espesor, cerca de los huesos, los vasos y ner- vios ten[}porales profundos. En fin, separadas todas estas partes aparece al descubierto el [)er¡cráneo, y se puede con- firmar sus adherencias á las suluras. Los huesos se presen- tan en seguida, y debajo de estos sucesivamente: la arteria meníngea media en la posición ya mencionada, la dura-ma- dre, después la aracnoides, unida á la dura-madre de una manera estremadaniente íntima.

Esta descripción basta para demostrar, que la sien tiene mucha analogía de estructura con la región occípito-frontal; en efecto, se hallan en ella las mismas capas prolongadas; capas, sin embargo, á las cuales se sobreponen, osteriormente del esqueleto y del epicráneo, el músculo temporal y su apo- neurosis.

Desarrollo. — La resistencia de la sien es al menos tan grande como la de la región occípito-frontal; su gruesa capa de partes blandas esternas compensa, y hasta eleva, el menor espesor de su esqueleto. Sin embargo esta resistencia y este espesor se hallan muy distantes de ser iguales en todas las épocas de la vida: en el feto, en el mismo niño pocos meses después del nacimiento, los huesos no están aun completa- mente reunidos^ y dejan entre sí un espacio membranoso ha- cia delante, que se le designa bajo el nombre de fontanela lateral anterior. Muchos meses después del nacimiento esta región hace mucha comba, lo que es dependiente de dos cau- sas: 1 .a de la grasa, con especialidad de la que se halla colo- cada entre las dos láminas de la aponeurosis; 2.» de la salida del arcado zigomático.

Va7^iedades. — Según el estado de flaqueza ó de gordura de la sien, ofrece al esterior una depresión, ó una convexidad bien marcada. La grasa intermedia de las dos láminas de la aponeurosis temporal es la que determina especialmente estas variedades, por su atrofia ó por su desarrollo.

Deducciones paíológicas y operatorias. — Las heridas de la región temporal^ aunque no sean muy profundas pueden com- plicarse de una hemorragia abundante, con especialidad cuan- do están situadas cerca del conducto auricular. Sin embar- go, este accidente es poco grave, porque la ligadura de la ar- teria temporal, herida en dicho caso, es fácil. Las heridas

—45—

contusas, ó las simples contusiones de la sien, pueden com- plicarse con derrames sanguíneos, debajo de la piel, entre las dos hojas de la aponeurosis temporal y sobre los huesos, con- tra los cuales se hallan colocadas las arterias temporales pro- fundas.

El esqueleto de esta región se halla protegido contra las fracturas, en su centro por el músculo temporal y por su po- sición profunda; su circunferencia, por el contrario, formada por la apófisis orbitaria esterna y por el árcade zigomático, colocado superficialmente, y formando un relieve muy marca- do, se presenta naturalmente á los agentes contundentes, y manchas veces es roto. Sin embargo, á apesar de las circuns- tancias que protegen el centro de la sien, algunas veces se observan fracturas en este sitio, fracturas las mas veces pro- ducidas por contra-golpe, habiendo sido atacado solamente el árcade orbitario.

En los casos de fi actura de la región que nos ocupa, se forma muchas veces derrames bien circunscritos, entre la du- ra-madre y los huesos; ya he referido un ejemplo de un der- rame de esta clase, al que habia dado lugar una herida de la arteria meníngea media, por una esquirla desprendida de la tabla interna de estos.

Los tumores fungosos de la dura-madre se manifiestan mns frecuentemente en la sien, que en otro punto del cráneo, «esceptuando la región precedente.

Las lupias enquistadas, que contienen pelos implantados sobre las paredes de su quiste, se desarrollan comunmente en la parte anterior de esta región, cerca de la ceja: se hallan formadas por desarrollos foliculares; y Beclard ha probado que los pelos que se encuentran en ellas pertenecen á la ceja, de la que han sido desviados.

JHe visto toda la sien levantada por un tumor fungoso, que, salido del seno maxilar, habia llegado á la región que nos ocupa, después de haber atravesado la fosa zigomática.

La operación del trépano no debe ser practicada al nivel de esta región, á menos que no nos veamos forzados impe- riosamente á ello: el espesor de las partes blandas esternas es una lazon suficiente de este precepto. Se ha aconsejado tam- bién no trepanar por debajo de la sien, por temor de herirla

—46—

arteria meníngea media contenida en su canal huesoso; lo que se ha dicho anteriormente demuestra la altura en la cual este accidente pudiera acaecer. En un caso urgente, se puede también trepanar sobre este punto, con certeza de que la he- morragia será detenida íáciimenle, por la introducción de un tapón de corcho en el taladro practicado por la corona. Se ha aconsejado, para economizar las fibras convergentes infe- riores del músculo témpora!, de hacer, en la operación del trépano sobre la sien, una incisión esterna en V de modo á ob- tener un colgajo triangular y de base superior, colgajo que se cuidará de disocar, de manera á no dejar adherido sino la punta; este es un consejo escelente.

Las sanguijuelas, los moxas pueden ser, y son colocadas muchas voces con preferencia sobre í'sta región, en los casos de enfermedades del ojo ó de sus anexos; la comunicación nerviosa, y sobre lodo vascular, que he demostrado entre es- tos dos puntos, establece la escelencia de dicha medicación. Es menester evitar el colocar las moxas cerca de la oreja, por temor de herir el tronco dé la arteria temporal. Hay al- gunos años que fui llamado para socorrer á un hombre, en el cual se manifestó una espantosa hemorragia, después de la caida de la escara producida por un moxa; no pude contener la sangre sino practicando la ligadura de la arteria temporal, por encima y por debajo de la berida.

Z° EEaiON DE LA. OREJA.

El órgano del oido, colocado en la pared lateral de! crá- neo por su porción esterna, e!, ¡a pared inferior por la inter- na, forma una región muy complicada y muy importante á la vez. Se la encuentra minuciosamente descrita en las obrüs de anatomía especial, así conviene remitir á ellas para sus de- talles; contentándonos con recordar aquí los puntos mas im- portantes, y con deducir las conclusiones patológicas y ope- ratorias mas eminentes.

La región auricular, constituida por la naturaleza con un fin fisiológico, se compone de tres partes: la primera es- terna, verdadera trompeta acústica; la segunda media, desti-

nada á aislar interiormente la membrana del tímpano, mem- brana en que las libraciones, debilitadas ó hechas mas sensi- bles por un aparato particular, deben hacer impresión sobre el nervio auditivo; la tercera en fin, formada por las cavi- dades anfractuosas, que encierran la espansion del tiervio pre- cedente.

1 . " La oreja esterna se compone del pabellón y del con- ducto auditivo. Ella confina por arriba con la sien, por de- lante con Ja región parotidea, por detrás y abajo con la re- gión mastoidea, de la que se halla separada por el surco mas- toideo-auricular. ^

Sin hablar délas depresiones y de las eminencias del pa- bellón, circunstancias descritas en todos los autores, este pa- bellón se halla revestido por una piel fina, bellosa en algunos puntos, muy foliculosa y unida á las partes subyacentes por un tejido celular muy denso y no grasicnto. Un cartílago membranoso forma el es(|uelcto de esta paite, y presenta muchas incisuras, llenas por un tejido fibroso. Los múscu- los intrínsecos del pabellón son talmente rudimentarios en el hombre, que no tienen importancia en anatomía topo- gráfica.

El conducto auditivo, de longitud de diez á doce líneas, dirigido adentro y adelajite, encorvado de modo que su eje es convexo por arriba, mas ancho en sus estremidades que en su centro, mas estenso según su diámetro perpendicular que se- gún el transversal, empieza en el fondo de la concha, y se ter- mina interiormente de una manera brusca, por un tabique que lo separa de la caja del tímpano. El tabique de que tra- tamos, resulta de la super-posicion de tres láminas: la piel esteriormente, la mucosa timpánica interiormente, y la mem- brana del tímpano en el centro. El mango del martillo apli- cado detrás sobre la membrana del tímpano, se halla confun- dido de este modo con el tabique tímpano-auricular, y forma, en alguna manera, uno de los radios superiores del círculo que representa. El tabique tímpano-auricular es oblicuo inferior é interiormente, de manera que él aumenta, por esta direc- ción, la ostensión en longitud déla pared inferior del conducto auditivo; se encuentra siempre completo, y no es sino por con- secuencia de una lesión accidental, que se le halla horadado

por una abertura que hace comunicar el conducto auditivo y la caja (i).

E\ conducto auditivo está formado por una base huesosa en su mitad interna, cartilaginosa y membranosa en su mitad esterna. Es cartilaginoso y muy resistente por delante y aba- jo, membranoso y débil por detrás y arriba. Su cartílago es continuo al trago, y presenta dos ó tres incisuras, llamadas df^ Santnrini; que están llenas por un tejido ligamentoso. La membrana que forma la parte superior y posterior del con- ducto auditivo es fibrosa; ella reúne los dos bordes del car- tílago. Una^;rolongaeion de la piel de la concha lapiza todo el conducto auditivo, formando un culo de saco sobre la mem- brana del tímpano; esta piel fina y muy foliculosa esterior- mente, se halla unido por un tejido celular muy denso al es- queleto de la oreja que nos ocupa; tejido celular que contiene por arriba, cerca del fondo del conducto auditivo, el músculo esterno del martillo.

Los vasos y nervios de la oreja esterna están poco desar- rollados; no tienen por con«íecuencia sino una mediana im- portancia; digamos solamente que los unos son esleriores y los otros posteriores. Las arterias anteriores son dadas por la temporal, las posteriores por la auricular posterior. Las venas son satélites de estas. Los linfáticos anteriores se abo- can á los ganglios parotideos, los posteriores á los mastoideos. Los nervios anteiiores son dados por el filete temporal su- perficial del maxilar inferior, y por el auricular del plexus cer- vical; los posteriores por el nervio mastoideo del plexus pre- cedente, y por el auricular del facial.

(1) Esto no quiere decir qne la membrana del tímpano pro- piamente dicha, no presente una abertura, como pretenden Rivi- nusy Scarpa. He comprobado, por el contrarío, que esta abertura existe siempre arriba, formada por la circunferencia de la membra- na timpánica Y por el cuadro que la engasta, y que ella da paso ai tendón del músculo esterno del martillo. Kste hecho anatómico se ha comprendido muy mal, porque se han confundido, sin saber por qué, estas espresiones: membrana del tímpano, y tabique de\ fon- do del conducto auditivo. Por otra parte, esta abertura no hace comunicar el conducto auditivo y la caja.

—49—

2,0 La oreja media, ó la caja del tímpano, colocada en- tre el conducto auditivo y la oreja interna; se halla separada del primero por el triple tabique, de que ya hemos tratado, y de la segunda por una pared huesosa, sobre la cual se halla, la ventana oval, el promontorio, la ventana redonda y su canal. El canal de la ventana redonda ha sido descrito de una manera perfecta por M. Ribes; este hábil anatómico profesa la opinión que la membrana de la ventana redonda, de que ha- blan los autores, colocada en la escala timpánica, mas arriba que ellos dicen, deja al descubierto, del lado de la caja, el fin del tabique espiral dei caracol; y que, en este punto, dicho tabique inclinado abajo, forma á la vez la pared anterior del vestíbulo, y la pared superior del canal de la ventana re- donda (1).

Por arriba, la oreja media corresponde á la región de la base del cráneo, y recibe por una hendidura, los filetes late- rales de la dura-madre. Por abajo presenta también aber- turas nerviosas y vasculares. Por detrás corresponde á las células de la región mastoidea, que presentan su abertura co- mún, abertura colocada por encima del acueducto de Falopio, de la pirámide, y de un agujero por el cual sale la cuerda del tímpano. Por delante, la caja se continúa con la faringe, por la trompa guturo-timpánica, conduelo ensanchado en sus dos estremidades, huesoso por el lado de la caja, cartílago- membranoso interiormente, y cuya dirección es oblicua por delante, adentro y abajo, del tímpano hacia la faringe, por

(i) Se deduce de estas curiosas investigaciones, que la ca- vidad del vestíbulo podría recibir directamente las impresiones por el canal de la ventana redonda, y también, que la parte membra- nosa del tabique del caracol seria puesto directamente en vibra- ción, por las oscilaciones de ia membrana del tímpano y por el aire de la caja. Sin embargo, yo debo declarar hoy dia. que he tratado recientemente de confirmar las investigaciones de Mr. Ribes, y que mis observaciones ^o me han producido los resultados anuncia- dos por este incansable anatómico. Así sin pronunciarme aun de una manera positiva sobre el canal de la ventana redonda, afirmo que no siempre sucede, que el tabique del caracol sen vi<;ible su- periormente en ella.

—50—

donde comunican las mucosas. Por encima de la trompa de Eustaquio, la caja presenta una gotiera, que atraviesa el mús- culo interno del martillo, y por otra parte, la hendidura de Glazer, que trasmite al esterior la cuerda del tímpano y el ten- don del músculo anterior del martillo.

Añadamos en fin, para terminar la historia de la caja del tímpano: 1.^ que esta parte de la oreja se halla atravesada, de fuera adentro, por una cadena formada de cuatro huesesillos: el martillo, el yunque, el lenticular y el estribo, cadena que reúne la membrana del tímpano y la ventana oval; 2. o que se halla recorrida, de atrás adelante, poí el filete superior del nervio vidiano, que está pegado al martillo y á la parte supe- rior de la membrana del tímpano; y 5.o en fin que se encuen- tra revestida por una membrana fibro-ra acosa muy fina, con- tinuación de la de la garganta y de las células mastoideas.

5.0 La oreja interna está colocada -entre la caja del tím- pano y el conducto auditivo interno; se compone del vestí- bulo, del caracol y de los canales semi-circulares.

El veslibido^ además de los canales por los cuales comu- nica con el conducto auditivo interno, presenta también: la abertura de la ventana oval, la de la escala vestibular del caracol, las cinco aberturas en que terminan los canales semi- circulares, y la que pertenece á su acueducto. Cavidad inter- media á las de los canales semi-circulares y del caracol, el vestíbulo, según la nota de'Mr. Ribes, está formado inferior- mente por una prolongación óseo-membranosa del tabique del caracol, que se ve en el fondo del canal de la ventana redonda, según el mismo anatómico (1).

El caracol^ colocado delante del vestíbulo, se halla dis- puesto de modo á medir, por su eje dirigido horizontalmente, la distancia que separa el fondo del conducto auditivo interno del carotideo; está compuesto de dos escalas, que comunican entre sí superiormente. La una de estas escalas, llamada timpánica^ se aboca al canal de la ventana redonda, de la que se halla separada por una membrana análoga á la del tímpano, membrana cerca de la cual principia el acueducto del caracol;

1 ) Véase la nota anterior

-51 —

la otra, llamada vestibular^ mas corla, se abre libremente en el vestíbulo. Estas dos escalas se hallan separadas una de otra por un tabique óseo-fibroso en la base del caracol, y sola- mente membranoso en la punta de esta parte. Adomás, este tabique describe también dos vueltas y media de espiral; es huesoso cerca del eje, y membranoso cerca de la lámina que envuelve el caracol, y que se llama lámina de los contornos. El mismo eje está horadado por una cavidad dilatada en for- ma de embudo del lado del canal carotideo, y que principia en el fondo del conducto auditivo interno.

Los tres canales semi-cir miares^ colocados detrás del ves- tíbulo, se abren en esta cavidad por cinco aberturas sola- mente; porque una de ellas es común á los dos conductos vor- ticales. La abertura anterior del canal horizontal, y las aber- turas aisladas de los conductos verticales, están dilatadas en forma de embudo. Todo el oido interno se halla tapizado por un periósteo muy fino y muy vascular. Especialmente el ves- tíbulo contiene dos pequeños sacos: el uno, esférico^ aislado de las demás partes blandas del laberinto; el otro mas consi- derable, común, recibe las estremidades de los tubos de la misma naturaleza que él, tubos colocados en los canales se- mi-circulares, y dilatados en forma de ampolla, en los sitios en que está dilatado el esqueleto de aquellos. La membrana del vestíbulo penelra del mismo modo, en la escala vestibular del caracol, y de esta en la escala timpánica, por medio de un agujero que presenta^ el tabique espiral, cerca de su punta.

Todas las cavidades del oido interno, laberinto de los au- tores^ contienen espansiones nerviosas, flotando en el líquido de Coíugno, y rodeadas de bolas de aire, como lo ha demos- trado Mr. Ribes. Esta última circunstancia es muy notable y muy importante; ella permite concebir el fácil sacudimiento de las membranas del oido interno, y esto era necesario, sin que la pulpa nerviosa se hallase afecta. El oido interno se en- cuentra unido al cerebro por su circulación, porque su princi- pal ¿arteria procede déla basilar.

DesarroUo.~ll\ desarrollo de la región auricular se es- plica por los numerosos cambios, que se efectúan sucesiva- mente en sus diferentes porciones. Al principio no existe la oreja esterna, el tímpano dirigido abajo, se halla al nivel de la

-52—

cabeza, como en una multitud de animales. En seguida apa- rece el pabellón, pero se encuentra aplastado completamente, y no es sino á la edad de dos meses, cuando se presentan las eminencias y depresiones, tan desarrolladas en la edad adulta. Mas tarde aparece también el conduelo auditivo, pero es muy corto, completamente membranoso, y el tímpano lo termina mas oblicuamente. Bien pronto la membrana del tímpano se levanta, y se vé empezarla parte huesosa del conducto, por un verdadero marco que le rodea. No es sino después del na- cimiento, cuando la parte liuesosa del conducto auditivo ofre- ce cierta longitud; bajo este punto de vista, ella es igual á la parte membrano-cartilaginosa á los veinte y cinco años, y des- pués aumenta en el anciano.

La oreja media, muy pequeña en los primeros tiempos, no se prolonga én la región mastoidea; su conduelo es com- pletamente membrano-carlilaginoso. Después déla época del nacimiento, la parle huesosa de la trompa de Eustaquio se es- tiende á espensas de la porción cartílago-membranosa; pero jamás se encuentra en equilibrio con ella. Los huesecillos están formados al tercer mes; y algo antes, la osificación de la caja principia al rededor de la ventana redonda. Esta cor- responde primeramente al esterior, después se halla dirigida hacia atrás, hasta la formación del promontorio, y de nuevo se dirige al esterior, después del desarrollo de la apófisis mas- toidea. Añadamos en fin que toda la oreja media está llena, hasta el nacimiento, de un moco blanquizco, que la obstruye completamente.

Al principio la oreja interna es simplemente membranosa; en seguida se vuelve cartilaginosa, antes de los tres meses de vida intra-uterina^ época en la cual principia el estado hue- soso. Por otra parte, todo el oido se somete á la ley gene- ral de desarrollo, en virtud de la cual las partes protectoras aparecen antes de las que deben ser protegidas.

Deducciones patológicas y operatorias. — La oreja está su- geta á un cierto número de vicios de desarrollo, tales como, el aplastamiento del pabellón, ó la salida muy considerable de algunas de sus eminencias^ la falta del lóbulo, ó su adhe- rencia con la piel, la pequenez, la estrechez y la obliteración del conducto auditivo. La membrana del tímpano en partí-

cular es mas oblicua y dirigida abajo, en lo| monstruos pri- vados de la cara. Yo he observado con mi amigo el Or. Ber- nard de Tolosa,un niño que tenia dos conductos auditivos es- temos, y en el cual la audición no por esto era mas perfecta. Los huesecillos, son alguna vez en el hombre, semejantes en un todo á los de los animales. El laberinto en algunos in- dividuos queda en parte membranoso, ó bien está formado de una sola cavidad. En un sordo de nacimiento, he encontrado el nervio auditivo atrofiado, y reducido aun simple filamento celular; al mismo tiempo una concreción huesosa existia en el vestíbulo.

Los antiguos miraban como muy graves las lesiones del pabellón de la oreja, prevenidos de la falsa idea de que su car- tílago se halla dotado de una esquisila sensibilidad; la obser- vación clínica prueba diariamente la poca exactitud de esta opinión.

Algunas veces se habla de fracturas del cartílago de la oreja; pero la elasticidad de que goza, demuestra que se han tomado por tales, simples heridas por instrumentos cor- tantes. Las pequeñas lupias enquistadas que existen en este lugar con mucha frecuencia, son casi siempre folículos desar- rollados de una manera morbosa.

La inflamación de la oreja esterna es muy dolorosa, en razón de la considerable adherencia de la piel á las partes que le son subyacentes;^tambien presenta especialmente este ca- rácter, cuando afecta la piel del conducto auditivo.

La ablación del pabellón en una herida de cabeza, difi- culta la audición, pero no la hace imposible. Mas no por- que se habitúen á oir sin el socorro del pabellón de la oreja, es necesario deducir, como lo hacen algunas personas^ que este es inútil á la audición.

En las mugeres, se perfora el lóbulo para sostener los zarcillos; esta operación es poco dolorosa y poco grave, por- que los nervios y vasos que se encuentran en dicha parte son poco numerosos, y especialmente muy pequeños.

La corvadura del conducto auditivo esterno esplica la ne- cesidad en que se está para esplorarlo, de tirar hacia arriba el pabellón; en efecto, de este modo desaparece 'dicha cor- vadura, que es enteramente estraña á la porción huesosa.

Los instrumentos que se introducen en el conducto au-

6

ditivo, para la eslraccion de los cuerpos estraños, si no tienen mas que lína sola rama, deben ser conducidos sobre la pared inferior; porque la mayor longitud de esta pared, per- mite introducirlos mas profundamente, antes de llegar á la membrana del tímpano. Si estos instrumentos tienen dos ramas, una de ellas debe colocarse inferiormente, y la otra superiormente; siendo mas estenso el diámetro vertical del conducto auditivo que e! transverso, el cuerpo estraño, menos comprimido en la primera dirección, deja efectivamente mas espacio por este lado á los instrumentos, que deben sepa- rarlos para su estraccion. Además, los cuerpos estraños de- terminan por su presencia, la inflamación, la supuración del conduelo auditivo, alguna vez la destrucción del tabique tím- pano-auricular, la inflamación de la caja, y, por continuidad vascular, la de las membranas cerebrales, como Sabatier re- fiere un caso notable.

El pus, que sale comunmente del conducto auditivo, pue- de ser producido por la membrana propia de esta parte, pero puede venir también de la caja, ó de la región mastoidéa. La estructura del conducto auditivo por detrás, esplica perfecta- mente como tiene lugar, que los abscesos mastoideos tomen algunas veces dicho camino para salir al esterior, destrl^yendOv la parte membranosa de este conducto; los de la región pa- rotidea salen también alguna vez por el oido esterno^ des- truyendo el tejido fibroso de las incisuras de Santorini.

La piel muy fina y casi mucosa del conducto auditivo dá muchas veces origen á verdaderos pólipos; pero comunmente como yo he visto, los pólipos que se encuentran en este sitio, vienen de la caja del tímpano, después de haber destruido prealablemente la membrana de este nombre. Sin embargo, es menester estar bien prevenido, de que los verdaderos pó- lipos del conducto auditivo esterno, destruyen algunas veces la membrana timpánica por presión, y que de este modo pe- netran en la oreja media.

El tabique tímpano-auricular es perforado algunas veces por un ruido violento, como se vé con mucha frecuencia en los artilleros. *Esta perforación, así como la ha reconocido Mr. Ribes, puede ser producida también por la presión de la ma- teria ceruminosa endurecida, y por la del mango del martillo.

—55-

EI arte mismo produce alguna vez la perforación del tímpano, para permitir la introducción del aire en la caja, cuando se halla obstruida toda comunicación con el esterior, por ejem- plo, en los casos de obliteración de la trompa de Eustaquio. Esta operación ha sustituido, por M. Astley Cooper, la perfo- ración de la apófisis mastoides, que no se practica ya boy dia, pero que parece mas racional á primera vista, como se verá mas adelante, cuando tratemos de la región mastoidea. En la operación de M. Cooper, es la parte inferior del tímpano la que se debe interesar, para evitar á la vez el mango del mar- tillo y la cuerda del tímpano, que se hallan situados superior- mente. En finia oblicuidad del tabique tímpano-auricular, implica también la necesidad de emplear en dicha operación un trocar, cuya cánula esté cortada en pico de flauta en su estremidad.

El hombre al cual se le ha perforado la membrana del tímpano, se encuaitra en el caso de los individuos en los cua- les dicha membrana falta de una manera congénita ó acciden- tal; tiene el oido torpe, pero al fin oye; poique las vibraciones sonoras atacando directamente las membranas de la ventana oval, de la ventana redonda, y puede también, como ha dicho Mr. Ribes, el tabique óseo-membranoso del caracol, en el fondo del canal de la ventana redonda, es sacudida ó impre- sionada la pulpa del nervio auditivo. En muchos casos, en los cuales la operación precedente no ha producido el resul- tado deseado, depende de que siendo la abertura muy peque- ña, se ha obliterado con prontitud; pudiendo evitarse este inconveniente, haciendo una abertura mas amplia.

En los golpes violentamente dirigidos sobre la cabeza, la sangre que se derrama en la caja, y que se escapa por la trom- pa de Eustaquio ó por el conducto auditivo, tiene por lo co- mún su origen, según Beclard, en la rotura de los vasos emi- sarios, que, de la dura-madre pasan á la caja del tímpano por los canales superiores, de que hemos hablado mas arriba.

La continuidad mucosa de la garganta y de la or|ja me- dia, por la trompa de Eustaquio, est)lica la obliteíacion de dicha trompa, y las'lesiones del oido que esta disposición atrae, á consecuencia de las afecciones guturales prolongadas. Yo hablaré mas adelante (Véase región olfativa interna) de las

-56—

operaciones que se practican sobre el canal giituro- timpánico, para remediar su obliteración.

Los vivos dolores de la otitis interna, están en razón di- recta con la resistencia de las paredes de la caja del tímpano; paredes que se oponen á la tumefacción inflamatoria, y pro- ducen así pasivamente una compresión interna; compresión análoga á la que sufren las partes profundas de los miembros, de parte de las aponetiroses de envoltura, en los casos de flegmon de estas partes.

Los zumbidos y las demás lesiones de la oreja interna, tan comunmente en relación con las enfermedades cerebrales, se esplican fácilmente por la unión circulatoria que ha sido señalada, entre el cerebro y esta región.

El laberinto es sin duda afectado muchas veces en las enfermedades del oido; pero nosotros nos encontramos tan poco adelantados sobre este punto, que la anatomía no ha podido aun dar una esplicacion satisfactoria de la mayor parte de las clases de sordera de que es causa.

3.° Región mastoidea.

Porción posterior de la pared lateral del cráneo, la región mastoidea tiene límites muy exactos; el surco mastoideo-au- ricular por delante; por detrás y arriba, la linea curva en que cesan los cabellos; por abajo la punta de la apófisis mastoides.

Esta región tiene mucho espesor, poca estension, y sin embargo, es muy simple y muy importante de conocer.

La región mastoidea ofrece dos caras, como todas las que concurren á formar las paredes del cráneo, ó de una cavi- dad cualquiera. La una es cutánea, convexa y Usa; la otra es serosa, lisa, húmeda, se continúa con la parte lateral de la tienda del cerebelo, prolongándose á la vez por debajo y por encima de ella.

Estructura. — 1.^ Elementos, Esta región toma su re- sistencia de uñábase huesosa, que forman la porción mas- toidea (tel temporal, el ángulo inferior y posterior del parietal, y un poco del occipital, partes reunidas por las suturas mas- toidea y escamosa. ¿Ks necesario recordar, que se encuentra sobre la región mastoidea, el agujero del mismo nombre, una

pequeña porción de la gotiera lateral de la cavidad del crá- neo, y en el interior de ía apófisis mastoides,1as células mas- toideas, que comunican con el tímpano y que se hallan tapi- zadas por su membrana? .No olvidemos tampoco que los dos periósleos son muy notables en este sitio: en efecto, el uno esterno, es denso y muy adliereute, en razón de las numero- sas inserciones musculares que recibe; el otro interno, dura^ madre, contiene una pequeña parte del seno lateral del crá- neo en la gotiera indicada, seno situado en la base de la hoz del cerebelo, que también corresponde lateralmente á esta región.

El pequeño músculo auricular posterior, muchas veces múltiple, y el ligamento de este nombre, corresponden á la región mastoidea. Algunas fibras del músculo occipital, del esterno-mastbideo, del espíenlo, y del pequeño complexo se terminan en ella igualmente.

La piel y la hoja parietal de la aracnoides nada presen- tan de particular en la región mastoidea. El tejido celular es poco abundante en ella, y apenas grasicnto esteriormente; es muy denso, especialmente por dentro de los huesos.

L?is arterias mastoideas proceden todas de la auricular posterior y de la occipital; vasos cuyos troncos están situados en los límites de la región que nos ocupa; especialmente la última, envia un ramo meníngeo, á través del agujero mastoi- deo. A escepcion de la gruesa vena emisaria mastoidea, que desemboca en el seno lateral, todas las demás venas siguen el trayecto de las arterias.

Los ganglios linfáticos ocupan el surco mastoideo-auri- cular; ellos reciben los ganglios linfáticos de la región que nos ocupa, y también, como se ha visto, algunos de los de la re- gión occípito-frontal. Algunos linfáticos de la región mas- toidea siguen el trayecto de la arteria occipital, y desembocan en los ganglios cervicales.

Los nervios de la región mastoidea proceden del plexus cer\dcal superficial, y del nervio facial; los primeros son pro- ducidos especialmente por los filetes ascendentes de este plexus; los segundos salen del filete auricular del nervio fa- cial. Semejantes á los vasos, los unos son anteriores, los fi- letes auriculares del plexus cervical y del facial; los otros son

—58—

posteriores, los que proceden del ramo mastoideo del plexus cervical . *

2.0 Relaciones.-— LdL piel forma la primera capa de la re- gión mastoidea; está íntimamente unida alas partes profun-- das, por un tejido celular que apenas contiene grasa. Por debajo de la piel se encuentra los músculos auricular poste- rior, occipital, las ataduras del esterno-mastoideo, las del es- píenlo por debajo de este, y en fin las del pequeño complexo, debajo de este último.

Debajo del músculo auricular posterior, aparecen los va- sos y nervios anteriores de la región, situados en el surco mastoideo-auricular, y detrás por debajo de la piel, se encuen- tran los vasos y nervios mastoideos.

El periósteo esterno y los huesos siguen á las capas pre- cedentes; pero si se rompe estas partes por su parte inferior, se penetra en las células mastoideas, y después de baber atra- vesado estas y perforado su pared interna^ se encuentra casi por todas partes la dura-madre y la hoja parietal de la arac- noides; solamente en el centro de la altura de esta región, se llega á la tienda del cerebelo y al seno lateral.

Desarrollo . —h^ región mastoidea ofrece, en el adulto, una resistencia muy grande; pero en el feto no sucede así. Efectivamente, entonces los huesos ^ue la forman se hallan separados por un intervalo membranoso, que persiste algunos meses después del nacimiento, y que se designa con el nom- bre de /bíiíansla posíerior ?/ /aíeraL La falta déla apófisis mastoides, en los primeros tiempos, hace esta región mucho menos estensa proporcionalmente, que en el adulto. Las cé- lulas mastoideas no existen al principio; en el anciano, por el contrario, ocupan todo el esqueleto de esta región; muchas veces estás no se limitan solamente, al temporal, sino que se prolongan á los huesos inmediatos, que entonces se hallan soí- dados con el primero.

Variedades. — Ya he hablado, al tratar de la región pre- cedente, de un niño en el cual tuve ocasión de observar un conducto auditivo accidental, en comunicación con el conduc- to regular. Este conducto se abria en la región mastoidea. Yo no he hallado, ningún hecho análogo en los autores. .

Deducciones patológicas y operatorio ■< — Se conciba fj^e

—59-

en verdad las hernias encefálicas, cerebrales ó cerebelosas, podrian presentarse por la fontanela de esta región; pero no es este el sitio de elección de dichas hernias.

Las heridas anteriores ó posteriores de la región mastoi- dea pueden acom^)añarse de hemorragia, con efecto, por delante y detrás de ésta región, es donde se encuentran apar- tados los troncos vasculares que le pertenecen.

La apófisis mastoides puede fracturarse alguna vez, y so- lamente con hundimiento hacia el tíaipano, lo que á primera vista, podria confundirse fácilmente con un verdadero hundi- miento hacia el cerebro. Yo he observado un ejemplo de esta equivocación.

La caries, la necrosis ó los exóstoses de la apófisis mas- toidea, no son raros en las afecciones sifilíticas; lo que de- pende sin duda de su posición superficial. Con efecto, la observación demuestra la especie de predilección del vicio si- filítico para las partes superficiales del esqueleto.

Los abscesos de esta región, abscesos casi siempre resul- tado de una alteración de los huesos subyacentes, por lo co- mún no denotan su existencia sino muy tarde; muchas veces no se les reconoce sino cuando han huido por el conducto auditivo, como hemos dicho.

Los tumores que se encuentra en el surco mastoideo- auricular, son casi siempre ingurgitaciones de !os ganglios lin- fáticos; pueden ser producidos sintomáticamente por las en- fermedades de la región occí pito-frontal. La piel de este surco se halla muy espuesta á ulceraciones escrofulosas en los niños. La vena emisaria mastoidea esplica la escelencia del consejo dado generalmente de aplicar sanguijuelas sobre esta región, en las afecciones cerebrales.

Un cirujano prusiano, Jasser, ha propuesto, en 1793, abrir un conduelo arlificial en las células mastoideas. Al ins- tituir esta práctica, Jasser se proponia diversos objetos, pero con especialidad el de la entrada del aire en la caja del tím- pano, entrada que puede hallarse impedida efectivamente por la obliteración déla trompa de Eustaquio.

Esta operación, como se vé, no es practicable sino en el adulto, pues que solamente en esta edad es cuando existen las células mastoideas; ella pone al individuo sobre el éual se

-60—

jjraclica, en el caso de aquel que llevaba un conducto auditivo accesorio en la región mastoidea. La facilidad de su ejecu- ción, las pocas partes que se interesan, si nos alejamos del surco mastoideo-auricular, donde están los vasos y nervios; la libertad con la cual debe penetrar el airej)or este conducto, que puede ser considerado como una trompa de Eustaquio artificial; y en fin, la integridad en que se mantiene la mem- brana del tímpano; todo concurriria á hacer mirar dicha ope- ración como racional, si no poseyésemos medios seguros para desobstruir el conducto guturo-timpánico. A primera vista, tendemos á preferir la operación de Jasser, á la perforación propuesta por M. Cooper. El accidente acaecido á M. Just, médico del rey de Dinamarca, que murió de una erisipela consecuente de esta perforación, que le practicó el profesor Kaelpin de Copenhague, no puede ser suficiente para recha- zarla absolutamente; en efecto, ¿hay una operación por ligera que sea, que no pueda determinar graves accidentes? ¿La fle- botomía, la mas simple incisión de las partes blandas, no han tenido algunas veces estos inconvenientes? Sin embargo, nadie se ha atrevido á proscribirlas.

ORDEN 3.°

PARED INFERIOR DEL CRÁNEO.

Esta parte no pertenece al cráneo sino por una de sus superficies, la superior; en efecto, por la inferior se halla con- fundida con la cara y el cuello, donde lo veremos sucesiva- mente. Así es que lo que tengo que decir de ella es muy po- co; además no forma mas que una sola región, la de la base del cráneo.

Región de la base del cráneo.

Esta región es el punto de apoyo de la bóveda craniana, es aplastada y dispuesta en forma de anfiteatro, de tal suerte, que su parte anterior se eleva por encima de la media, y esta por cHcima de la posterior.

—61—

Estructura. — i.^ Elementos. El esqueleto de la base del cráneo es grueso y constituido por huesos que tienen mu- chos caracteres de los huesos cortos. Este esqueleto presenta una multitud de aberturas, que atraviesan un número de va- sos y nervios, y forma un poco detrás, la abertura céfalo-ra- quidiana.

El periosteo interno se adhiere muy fuertemente á los huesos, y por otra parte, en razón directa del número de aberturas que dichos huesos presentan. Además, este pe- riosteo contiene muchos senos: el circular y el transversal de la silla turca, el transverso de la superficie basilar, el circular del agugero occipital de Ridley, los occipitales, los cavernosos, los petrosos superiores é inferiores.

La hoja parietal de la aracnoides existe en esta región por todas partes; se introduce en cada abertura, y forma en ella un pequeño culo de saco, reflejándose sobre los nervios ó sobre los vasos que se encuentra en ella para entrar en el cráneo.

Algunos ramos de las arterias y venas meníngeas ante- riores, medias y posteriores, de las que ya he indicado su orí- gen, se distribuyen en esta región; pero especialmente se en- cuentra en ella venas emisarias. El mayor número de estas venas viene con especialidad de las fosas nasales, por el agu- gero ciego, y por otros muchos agugeros mas aparentes de la silla turca. Sin embargo, hay otra mas notable que viene de la órbita, la misma vena oftálmica; en efecto, esta vena pre- senta por su manera general y por su abocamiento con el seno cavernoso, la disposición de las venas emisarias.

Los vasos hnfáticos de la base del cráneo se desconocen absolutamente; pero no sucede así con los nervios que la atra- viesan. En cuanto á aquellos de los órganos que se encuen- tran en los elementos de diclia región, son muy raros.

2.0 Relaciones. — Las relaciones son de una gran simpli- cidad en esta región: de fuera adentro, los huesos, la dura- madre y la aracnoides. Todos los senos ocupan los planos medio y posterior de la región de la base del cráneo. Los del plano posterior ocupan los bordes del peñasco, la gotiera basilar, los lados de la cresta occipital interna, y la circunfe- rencia del agugero céfalo-raquidiano {occipital). El seno caver-

—62—

noso, colocado en el lado de la silla turca, como acabo de decir, contiene en &u interior la arteria carótida interna, arte- ria sobre la cual están aplicados esteriormente el nervio del sesto par y dos filetes ascendentes del ganglio cervical supe- rior del gran í^impático; aloja en su pared esterna de arriba abajo, por el contrario, el nervio del tercer par, el del cuarto y el ramo oftálmico del quinto. Por delante, los dos últimos nervios vieneü á situarse sobre el mismo plano horizontal y por encima del primero.

f )esarr dio. — Ldi ba^se del cráneo se desenvuelve bien tem- prano, antes aun que las demás paredes cranianas; pero por el , contrario la osificación principia en ella muy tarde, des- pués de haber invadido ya las otras partes del cráneo; sin em- bargo, rápidamente formados y reunidos, los huesos de esta región no presentan al nacimiento, esos intervalos conocidos bajo el nombre de fontanelas.

Deducciones patológicas y operatorias. — Una parte ó la totalidad de esta región pueden faltar. Yo poseo una cabeza de fetus sobre la cual se ve una falta completa de la lámina cribosa del etmoides solamente. Cuando esta pared craniana falta en totalidad, bien diferente de las demás, bajo este punto de vista, atrae la ausencia del resto del cráneo. Su prioridad en desarrollo, y su uso de servir de sosten, de base á toda la cavidad á la cual pertenece, esplican suficientemente este curioso resultado.

Las importantes funciones de la base del cráneo, funcio- nes que acabo de señalar, hacen concebir la producción de las fracturas que sobrevienen algunas veces en esta región, casi siempre por contra-golpe.

La gravedad de las fracturas de la base del cráneo depen- de de causas estrañas al cráneo; bien pronto nos ocuparemos de esto.

Cuando se manifiestan derrames en la base del cráneo, si ocupan el intervalo déla dura-madre y los huesos, son cir- cunscritos y muy aj)lanados, á causa de la intima adherencia de estas partes.

Algunas veces se forma pus en los senos de la base del cráneo; yo he visto llenos los senos cavernosos, Esta afec- ción, verdadera flebitis craniana, complica alguna vez las frac-

—es- turas; también puede ser consecutiva de una ilebilis de al- gunas venas emisarias, como ya he observado; la inflamación de la vena oftálmica, por ejemplo, tiene siempre por conse- cuencia, cuando se termina por supuración, la acumulación de pus en el seno cavernoso correspondiente. Además, la flebi- tis de los senos, cualquiera que sea al que pertenezca, es constantemente mortal.

Los tumores fungosos pueden nacer de la dura-madre de la base del cráneo, y dirigirse al esterior hacia el cuello ó hacia la cara. Yo he disecado uno en el hospicio de Bicétre, que se habia presentado en las cavidades olfatorias, después de haber destruido la lámina cribosa del etmoides. Yo diré mas adelante el partido que puede sacarse, en terapéutica, de las venas emisarias, que ponen en comunicación esta re- gión con la órbita y las fosas nasales.

OEDEN SEGUNDO. CAVIDAD CRANIANA.

Todas las regiones que acaban de ocuparnos, concurren á formar la caja de una cavidad que es llamada craniana^ en- cefálica^ cerebral^ &c. La forma, las dimensiones de esta ca- vidad, pertenecen á la anatomía descriptiva; de ningún modo nos ocuparemos de ellas en este lugar.

La cavidad del cráneo no es simple; la tienda del cere- belo la separa primeramente en dos cavidades secundarias: la una grande y anterior, cerebral; la otra pequeña y posterior, cerebelosa. La primera subdividida á su tmiio, pero mas in- completamente, por la hoz del cerebro, tiene su circuito for- mado por las regiones occípito-frontal, temporal, auricular, por Tos dos planos anteriores de la base del cráneo, y por una parte de la región mastoidea. La segunda, mas ligeramente tabicada por la hoz del cerebelo, pertenece esclusivamente al plano posterior de la base del cráneo, y á la parte inferior de la región mastoidea.

La abertura de comunicación de estas dos secciones de la cavidad craniana es oval; se apoya sobre la gotiera basi-

—64—

lar, que la forma por delante, mientras que por detrás y por los lados, su circunferencia pertenece á la tienda del cerebelo.

El cerebro, colocado por encima de la tienda del cere- belo, ocupa la totalidad dé la cavidad anterior del cráneo; dicho órgano le está unido por las venas superiormente, por nervios y arterias muy gruesas inferiormente. El cerebelo ocupa la cavidad posterior, y le está unido solamente por ve- nas. Sobre la abertuia de comunicación de las dos subdivi- siones precedentes de la cavidad craniana, se encuentra la pro- tuberancia cerebral ó mesocéfalo, al cual sigue la médula es- pinal. Los nervios y arterias unen el mesocéfalo por delante, á la circunferencia de esta abertura: por detrás se halla su- geto por las venas llamadas de Galeno. Todos estos centros nerviosos se hallan tapizados por la hoja visceral de la arac- noides, hoja que se continúa con la parietal, sobre los vasos y nervios que pasan del cerebro á las paredes cranianas, ó re- cíprocamente; hoja en fin, que solamente se halla en contacto con la punta de las circunvoluciones encefálicas formando los surcos que las separan. La membrana pia-madre^ por el con- trario, es sub-yacente á la aracnoides, y sigue todas las sinuo- sidades de la superficie del encéfalo, diferenciándose en esto de la precedente.

Noticias mas amplias sobre la disposición recíproca de estas dos membranas, sobre la de los diversos segmentos de los mismos centros nerviosos, son detalles muy curiosos de anatomía descriptiva, para las cuales yo remito á las obras ya citadas. Solamente añadiré, que las arterias de los centros nerviosos cranianos son muy voluminosas, que están situadas sobre la región de la base de dicha cavidad, donde forman el circulo Q polígono de Witlis, y que en fin elías envían algunos ramos al esterior del cráneo, á las cavidades de la oreja in- terna, del ojo, y sobre la frente; disposición que establece una unión, ya indicada al tratar de la frente, entre los centros nerviosos y dichas regiones. En fin, yo recordaré que las espansiones que dan origen á los nervios, y que por conse- cuencia, sostienen inmediatamente la vida, reposan sobre la región de la base del cráneo, y que felizmente esta base no es directamente accesible á las lesiones esternas en la mayor parte de puntos.

—65-

Desarrollo, — Según toda apariencia, esta cavidad se halla abierta al principio; pero se cierra prontamente.

Variedades, — Las diferencias de capacidad del cráneo son ^uy numerosas; siempre se hallan en relación con las del volumen de los centros nerviosos que se alojan en él. Mas amplia proporcionalmente durante la vida inti a -uterina, la cavidad del cráneo disminuye progresivamente hasta la edad adulta. Mr. Ribes ha observado que, en los viejos, esta ca- vidad también disminuye por el hundimiento de sus paredes.

Deducciones patológicas y operaío7 tas. —Los centros ner- viosos cranianos son levantados continuamente, y de una ma- nera isócrona con los latidos del corazón, por las arterias co- locadas entre ellos y la región de la base del cráneo; de aquí las pulsaciones que presentan los tumores fungosos de la du- ra-madre, tumores que son agitados secundariamente por el cerebro. Todas las pulsaciones de los tumores fungosos de la dura-madre no tienen este origen; en efecto, yo he dicho, que entre dichas producciones, las hay de tejido eréctil; luego estas pueden presentar pulsaciones intrínsecas. Los órganos internos del cráneo pueden formar hernia al esterior; de aquí un aumento evidente de la cavidad craniana. Esta puede, por el contrario, hallarse estrechada por la depresión de una parte de su circuito huesoso, en las fracturas con hundimiento; esta circunstancia, como he dicho mas arriba, es donde el trépano se halla mejor indicado.

Algunas veces se forman derrames de diversa naturaleza sobre la superficie libre de la membrana serosa craniana; es- tos derrames son difusos necesariamente, mas aun que los que ocupan la pia-madre, en la superficie del cerebro. Pero no sucede así con los derrames que se encuentran en la sus- tancia del encéfalo, pues estos se encuentran perfectamente limitados. En fin, cuando un fluido se halla contenido primera- mente en un ventrículo, se reparte prontamente en los demás, á causa de la fácil comunicación que los reúne naturalmente, con especialidad el mediano y los dos laterales.

Las precedentes nociones sobre los derrames del interior del cráneo, y las que ya han sido espuestas, con relación á los derrames que se forman en las paredes de dicha cavidad, per- miten determinar los casos de esta clase, en que conviene e\

-66—

trépano. Así, hé aquí de im modo general, lo que se puede decir sobre este objeto; él trépano no puede ser útil, sino después de la circunscricion de un derrame situado por den- tro de los huesos, también se halla indicado solamente^ en los derrames que existen entre los huesos y la dura-madre, entre esta y la aracnoides parietal, ó en la sustancia de hos centros nerviosos; mientras que debe ser rechazado como ir- racional, en los derrames de las cavidades aracnoidea, ventri- cular, ó en los que ocupan el tejido ílojo que constituye la fia-madre.

Pero no pudiendo sino difícilmenle determinar de ante- mano las diversas posiciones de estos derrames cranianos, es importante con especialidad el poder reconocer si el derrame es ó no circunscrito; porque en otros términos, esto es reco- nocer si se requiere ó no la operación del trépano. Un der- rame se halla circunscrito, cuando determina una compresión local, de la cual resulta una parálisris bien clara de uno de los lados del cuerpo. Es difuso, si no produc^^ mas que una sen- sación de incomodidad, de pesadez, de soñolencia, ó bien también, si es seguido de una parálisis incompleta, y seme- jante de los dos lados del cuerpo.

No se puede tener sino dudas mas ó menos fundadas, sobre el asiento de un derrame por delante ó por detrás del cerebro; sin embargo, M. el profesor Bouillaud de una parte, y de otra MM. Fovilley Pinel-Granchamp han pubHcado, con relación á esto, trabajos que aclaran esta difícil cuestión.

Con relación del lado del encéfalo que ocupa, el derrame es opuesto casi siempre de la parálisis; sin embargo, esto no es constante: yo poseo dos observaciones de individuos aplo- péticos, en los cuales se demostró por la abertura del cuerpo, que el derrame puede ocupar el lado de la parálisis. Én estos dos casos, la lesión cerebral se presentaba en la eslremidad posterior de los hemisferios. Si se reflexiona que M. Gall ha establecido: 1." que las fibras de las eminencias olivares se halla en comunicación con este punto del cerebro; ^.^ que ellas no se entrecruzan en el bulbo superior de la médula, como la de las pirámides; 5. o que estas se estienden á casi todos los hemisferios por su espansion en el cráneo; se con- cebirá fácilmente, de una parte la existencia de la parálisis

/

—67—

del lado del derrame, en los casos raros, en c\ue los hemis- ferios se hallan alterados solamente por detrás; y de otra par- te, se esplicará perfectamente el desarrollo de la parálisis opuesta á la lesión, parálisis que es la mas común, porque también los derrames se forman con mas frecuencia sobre el trayecto de las fibras desplegadas de las eminencias piramida- les. El asiento de los derrames no traumáticos, es mas difí- cil de determinar, que el de los que nos ocupan, porque hay menos nociones relativas del lugar sobre el cual la causa ha ejercido su acción. También seria absurdo, el concebir la idea de aplicar á los primeros la operación del trépano.

El volumen considerable del cerebro, con especialidad sus relaciones inmediatas con la región occipito-fronlal, la mas ac- cesible á las lesiones esternas, esplican la frecuencia de sus afecciones traumáticas; mientras que la rareza de las del ce- rebelo, es evidente por el poco desarrollo de este órgano, y por la profunda posición de la parte del cráneo en la cual se halla colocado. Por otra parte, se concibe fácilmente la in- mediata gravedad de las lesiones déla base del cráneo, sobre lodo la gravedad de los derrames que determinan las fractu- ras; en efecto, es suficiente para esto, recordar que las espan- siones nerviosas que sostienen inmediatamente la vida, pro^ duciendo los nervios respiratorios, descansan sobre dicha pared.

Es muy curioso el comparar ciertas lesiones muy peque- ñas y sin embargo mortales de la base del cráneo, con afec- ciones mucbo mas estensas y comunmente simples, de la bó- veda de esta cavidad y de la parte superior del cerebro. Se concibe tanto mas fácilmente que la inocuidad, inmediata al menos, de ciertas lesiones superiores del cerebro, que esta parte del encéfalo no pertenece sino muy poco á la vida orgá- nica por sus funciones, y por el contrario, que está completa- mente reservada á la vida de relación.

La unión arterial de los centros nerviosos cranianos, con la oreja, el ojo y la frente, esplica el zumbido de oido, la rubicundez del ojo, los dolores frontales, síntomas ordinarios délas mas ligeras afecciones cerebrales.

Se conoce la relación simpática que los autores creen observar entre el cráneo y el hígado, en las heridas de cabeza;

—68—

también se conocen las hipótesis emitidas por Bertrandi y Pou- teau, para esplicar esta correspondencia morbosa, entre partes tan distantes. Y bien, todo ó casi todo este sistema, ha sido destruido por observaciones mas exactas recogidas en nues- tros dias. Primeramente, es mucho mas raro como se ha dicho, ver- abscesos hepáticos en los individuos afectados de heridas de cabeza; además M. Richerand ha probado, por numerosos esperimentos, que en estos casos en que se encuentran lesio- nes del hígado, las mas de las veces han sido producidas por la misma causa que ha producido la herida*de cabeza, y en el mismo momento que ella. Sin embargo, se concibe también que á consecuencia de una herida de cabeza, sobreviene una flebitis de algunas de las venas esternas del cráneo, de uno de los senos, ó hasta de una vena diplóica, si los huesos han sido fracturados; y los abscesos que aparecerán entonces en el hígado, deberán compararse á los que desarrollan comunmen- te en este órgano las flebitis de los demás puntos del cuerpo; en una palabra, no serán el efecto de una simpatía especial. Fuera de los casos de lesión simultánea del hígado y de la ca- beza, yo no dudo que la flebitis de las venas que acaban de indicarse, no sea la causa de los abscesos que pueden desar- rollarse en el hígado, á consecuencia de las heridas del crá- neo; también era esta la opinión de Dance; opinión, en apoyo de la cual puedo referir un hecho que me es propio. Ün hombre afectado de una herida de cabeza y fractura del crá- neo, murió el año de 1855 en las salas del hospital Béaujon; un absceso del volumen de un huevo de gallina existia en el lóbulo derecho del hígado; pero al mismo tiempo, las venas estra-cranianas al nivel de la herida, la vena diplóica parietal, y el seno longitudinal superior, eran el asiento de una viva inflamación; toda su cavidad estaba obstruida por pus. De otra parte, el absceso del hígado de este enfermo tenia todos los caracteres estemos de aquellos que acompañan tan fre- cuentemente á la flebitis.

ARTICULO SEGUNDO.

i$m liA eAi^A,

La cara es la porción de la cabeza, especialmente desti- nada á los órganos. de los sentidos.

Se confunde, por arriba con el cráneo, por detrás y aba- jo con el cuello; solamente es libre por delante y por los lados.

Las variaciones de Ja cara en las edades, en las razas de la especie humana y en los animales, son muy numerosas; deberán simplemente señalarse aquí de una manera general, así como las leyes, á las cuales se hallan sometidas. Pero, antes, esta hermosa porción de la cabeza debe estudiarse so- lamente en el hombre adulto, y hecha abstracción de todas las variedades quej)uede presentar.

La forma de la cara es muy difícil de determinar con exactitud; la de una pirámide cuadrangular, de punta truncada posteriormente, que le asignan los autores, no dá mas que mía idea imperfecta de ella.

La cara ocupa la parte anterior de la cabeza y se halla dirigida según una línea un poco oblicua al horizonte, con el cual forma un ángulo que varía desde 70 hasta 90 grados. Esta línea de dirección facial, cuya importancia ha demos- trado perfectamente el célebre Gamper, debe tirarse entre el tubérculo nasal y la parte anterior de las mandíbulas.

El volumen de la cara, en el hombre adulto, no es sino

—70-

el cuarto del de la cabeza; es tres veces menor que el del crá- neo. El mejor medio de hacer esta apreciación, consiste en considerar una cabeza de perfd, ó, mejor ami, según el con- sejo de M. Cuvier, en tomar la' área de un] corte perpendi- cular y mediano de esta. Además, este examen demuestra que siendo la parte anterior de la cara casi sola libre, como hemos dicho, es en ella donde se manifiestan todas las varia- ciones de desarrollo de esta parte de la cabeza; así la linea facial de Camper, si perteneciese solamente al plano anterior de esta gran región, podria indicar con exactitud su volumen absoluto^ por el ángulo que formarla con el horizonte. Pero, lo poco que he dicho mas arriba, ha debido^ hacer compren- der que la línea de Camper, común al cráneo y á la cara por sus estremidades, esplica solamente por su dirección, la rela- tiva dirección de la frente y de la cara; y que así ella sola- mente puede establecer datos sobre el desarrollo proporcional de estas dos partes.

Estructura. — \.7i cara, colocada [sobre la estremidad su- perior del canal aéreo y del tubo digestivo, forma las cavida- des de protección, para tres de los principales órganos de los sentidos, y divide con el cráneo y el cuello, algunos de sus elementos (1). Su esqueleto está representado por las mandí- bulas. La mayor parte de sus músculos se adhieren á los huesos solamente por una estremidad, y se insertan en la piel ó en sus dependencias por la estremidad opuesta.

Numerosas*arterias recorren la cara en todas direcciones, y le son dadas especialmente por las maxilares esterna é in-^ terna. Las venas corresponden con bastante exactitud á di- chas arterias. Estos diferentes í vasoe tienenfentre sí, y con los del cráneo, frecuentes anastomoses.

(1) MM. Meckel, Geofroy [Saint-Hilaire, fundándose en una analogía, puede que establecida d priori, consideran la cara como formada de un cierto número de vértebras, que según estos céle- bres anatómicos, harian parte ¡de un raquis anterior,|del que el hyoides, el esternón, &c., serian señales en otros puntos. Esta idea, bella en sí misma, no podria tener aplicación alguna, en una obra de la naturaleza de esta.

—71 —

Dos nervios se dislribuyen principalmente por la cara: el facial, para los movimientos respiratorios y la espresion; el trifacial, para la sensibilidad general y la motilidad digestiva.

El tejido celular de esta parte es denso sobre la línea mpdia; es mas abundante y mas flojo en las partes laterales.

La piel de la cara se hace notar por su espesor, por su vascularidad, por sus numerosos folículos, y por sus pelos; ella se continúa con el sistema mucoso^ en las aberturas pal- pebrales, nasal y bucal. ♦

Desarrollo.— L2i cara se forma muy prontamente en el embrión: al principio, parece hacer escepcion de la ley gene- ral de desarrollo del tronco, por dos piezas laterales (j); pero si se pone alguna atención, no se larda en ver que nada hay de e^^to, como los hechos partimdares lo demostrarán. La existencia de la cara se halla ligada á la de los órganos de los sentidos, y á la de los nervios que pertenecen i estos.

Durante la infancia, el volumen absoluto de la cara es muy mediano; su volumen, comparado con el del cráneo, es igualmente poco considerable. Además se puede inferir el hecho precedente, del gran desarrollo del cráneo, y de la oposición que he dicho que existe constantemente entre él y la segunda parte de la cabeza. La línea facial es vertical en el niño; el ángulo que forma con el horizonte es recto, lo que dá un carácter particular á toda la cabeza.

Mas tarde, la cara toma un crecimiento mayor. En el momento de la formación de los primeros dientes, quedando el cráneo casi estacionario, la proeminencia de la cara empie- za á hacerse notar; la línea facial se inclina, y el ángulo que forma €on el horizonte se hace de mas en mas agudo. Esta disposición se halla en su estremo, á la edad de veinte y cinco á treinta años, época en que la formación de las muelas del juicio ha dado á la cara un desarrollo mas considerable por delante, desviando las mandíbulas de este lado.

( 1 ) Los hechos referidos aisladamente por los autores, sobre el desarrollo de la boca, de las narices, harian creer, con efecto, que la cara se forma de tres piezas, una media y dos laterales.

—n—

En el anciano, la cara se inclina cada vez mas al hori- zonte, y el ángulo facial se hace mas agudo. Sin embargo, esto no depende del verdadero crecimiento del volumen de la cara, sino mas bien, por una parte, del hundimiento de la frente, y por la otra, de la eminencia gradualmente cneciente de los huesos maxilares, que parecen querer ganar en osten- sión antero-posterior, lo que han perdido en el sentido ver- tical, desde el momento de la caida de ios dientes. Este en- '^cogimiento vertical de la cara, que le es comunicado por su esqueleto, tiene también por efecto, una relajación de las par- tes blandas, habiendo perdido dichas partes su elaslicidad, se pliegan y forman arrugas mas ó menos pronunciadas.

Variedades. — En la muger, la cara está mas comprimida transversalmente que en el li»mbre, y al mismo tiempo, su vo- lumen proporcional es mas considerable.

Por término medio, la línea facial eslá inclinada al ho- rizonte, según un ángulo de 80 grados, en la raza caucásica; mientras que este ángulo no tiene mas que 75 y 70 grados en los mongólicos y en los negros (1). Una degradación, mu- cho mayor, y muy notable de la cara, se observa en los ani- males. Estas medidas tienen una gran importancia, pues que ellas indican el desarrollo proporcional del cráneo y de la cara, que conducen á apreciar el volumen del cerebro, y hasta cierto punto el grado de inteligencia.

Los antiguos habian comprendido también esta verdad, que para dar mas magestad á la figura de sus dioses y de sus

(1) Es sia razón, como se vé, que los autores repiten, según Ovidio, que uno de los caracteres de la bella naturaleza humana, consisten en la dirección de la cara y de los ojos hacia el cielo:

Os honiini sublime dedit, caelumque tueri Jussit, et erectos ad sidera tollere vultus.

Ovid.Met. Uv. I.

Adema's, esta disposición se hacje cada vez mas marcada, á me- dida que se desciende en la escala de los seres; porque bajo este punto de vista, el pescado llamado uranoscopio esta' mejor dotado que nosotros.

—7:3—

héroes, elevaban la linea facial, hasta el punto de hacerla casi vertical. El mochuelo era para ellos el emblema de la sabidu- ría; las grullas y las becadas, por el contrario, el tipo de la im- becilidad y de la tontera. Sin embargo, en los animales y también en el bombre, aunque en él esta objeción tenga me- nos valor para sacar todo el partido posible de la línea facial, es menester tener eií^ cuenta el desarrollo de la frente, por la formación de los senos frontales; sin esta precaución comete- ríamos continuos errores, acordando á tal ó tal individuo, una capacidad craniana, y por consecuencia una inteligencia (1), que no tendría. También se concibe como la linea facial puede dar resultados mas exactos en el niño, que no tiene estos senos, que en el anciano.

Tales son las grandes variedades de la cara, variedades que se las mide así por la comparación de esta parte con el cráneo; aunque ciertamente se pueda hacerlo también direc- tamente, calculando su área, y comparando los resultados ob- tenidos en los diversos individuos. Tero se concibe inme- diatamente, que esta apreciación no puede hacerse sino sobre cabezas secas y preparadas espresamente (2j.

Usos. — Además de los usos de proteger Jos órganos de los sentidos, la cara presenta movimientos variados, que per- tenecen casi esclusivamente á la mandíbula inferior (5), y

(1 ) Es necesario atender á que la capacidad del cra'neo no da siempre la medida de la inteligencia, porque algunas de las partes que se hallan alojadas en esta cavidad, partes estrañasa' sus impor- tantes fundones, -^u^Áen necesitar, por su desarrollo, una bóveda crani?ria mas a'raplia.

(2) Otros medios adema's que la línea facial han sido propues- tos, para llegar á determinar las variaciones de ^a cara, en las diver- sas raza«: de los hombres y de los animales, pero todos dan solamente el desarrollo proporcional del cra'neo v de la cara, escepto el de Ouvier, que se ha citado.

(5) Naturalmente la parle superior de la cara del hombre no se mueve sobre la inferior, como en las serpientes venenosas; sin embargo se observa en él ese movimiento, cuando la mandíbula infcr'or es in venciblemente detenida por un obstáculo; entonces, el cráneo es echado hacia atrás sobre la columna vertebral, y la parte superior de la cara le sigue simplemente en este movimiento.

— 74~

que le imprimen una multitud de modificaciones. En estos movimientos, la mandíbula superior está inmóvil; ella sirve de punto de apoyo á la primera, y comunica al cráneo, con el cual se halla unida, los diferentes choques que le son trans- mitidos.

Deducciones paiológicas y operatorias, — La cara puede faltar de un todo, aprosopia\ Lecat, Curftus y Beclard han re- ferido ejemplos. Sin embargo, este vicio de conformación, en el cual las orejas se hallan inclinadas hacia abajo y aproxima- das la una de la otra, casi jamás es llevada hasta el punto, que no se encuentre por los lados, algunos rudimenlos imper- fectos de la cara. Muchas veces faltando las partes medianas de la cara, existen las parles laterales, pero confundidas; en fin, otras veces, se observan escisiones mas ó menos media- nas, por detención evidente del desarrollo.

La cara puede ser el asiento de dos especies de parálisis y de neuralgias, que resultan de la afección de sus dos ner- vios generales, el facial y el trifacial.

La cara se compone de tres grupos bien distintos; las na- rices, la boca y las órbitas; nosotros comprenderemos además, entre los elementos de esta gran región, la fosa zigomática, pequeña región enclavada entre el cráneo y la cara.

ORDEN L°

NARICES.

Las narices son dos cavidades anfractuosas, destinadas á recibir las impresiones olfativas. Ocupan la parte superior del canal aéreo, del que pueden considerarse como una mo- dificación. Sus límites son muy exactos; están colocados éntrela base del cráneo y la boca; teniendo por límites, hacia afuera, las regiones de los carrillos, de las órbitas y la punta de la fosa zigomática, regiones que ellas limitan á su turno. Se abren al esterior por delante, y en la faringe por detrás.

Las narices son semejantes, ó casi iguales; están forma- das por una porción saliente de la cara, la nariz, y de otra profunda, las fosas nasales; de aquí dos regiones, la una olfa- tiva esterna^ la otra olfativa interna. Pero todo el mundo

percibe, que, bajo el punto de vista de la superficie interna, de la estructura, del desarrollo, de los usos, etc., estas dos regiones tienen mucha analogía; conviene, pues, hacer prime- ramente una descripción general de las narices, que constitu- yen por su unión. Solamente después de estos preliminares será cuando describiré cada una de dichas regiones en par- ticular. Esta marcha, mas filosófica, nos hará evitar una mul- titud de repeticiones fastidiosas.

La superficie de ias narices es muy estensa, mas estensa que parece á primera vista; esta disposición depende de las eminencias huesosas mas ó menos contorneadas, sobre las cuales se desplega la membrana interna (1) de estas cavida- des, y también de las depresione.s, ó senos, que envian á las regiones superciliar, de la base del cráneo, y de los carrillos, senos que no deben ocuparnos en este lugar, y cuya historia particular pertenece á la de las regiones hacia las cuales se estienden. Los cornetes de las fosas nasales aumentan la estension de la superficie de las narices; pero estrechan sin- gularmente su cavidad en ios puntos á que corresponden; abajo y delante es donde dicha cavidad presenta su mayor amplitud.

Estructura. — Las paredes de las narices están formadas por un esqueleto de variable solidez, y dentro del cual se en- cuentra por todas partes: una membrana fibro-mucosa, llama- da pituitaria., membrana continuada anteriormente con la piel, y por detrás con las mucosas gutural y timpánica, con esta última especialmente, por medio de la trompa de Eustaquio. Dicha capa general recibe arterias de diferentes procedencias; algunas vienen por delante de la facial; otras salen de la ór- bita, las eímoidales; las. últimas en fin, proceden de la región zigomática, la esfeno-palatina^ la pierigo-palatina., y algunos ramillos de la palatina , pos tenor.

Las venas de la membrana pituitaria siguen generalmente el trayecto de las arterias, á escepcion de la pequeña vena

(1) Kslas erainencias ó cornetes se 'hallan contorneados, en razón directa del desarrollo de la facultad olfativa. De todos los animales, el perro es el mas notable bajo este punto de vista.

-76-

emisaria del agujero fronto'-elmoidal^ que se dirige al origen del seno longitudioal superior, y á escepcion también de algu- nas venillas que atraviesan el esfenoides, para desembocar en los senos cavernlhos^ transverso y coronario. Así, relativa- mente á las venas y á las arterias, el cprebro y sus membranas se hallan ligados á las narices de la manera íntima y mas im- portante de conocer.

Los vasos linfáticos de las narices no se conocen mas que anteriormente.

Los nervios comunes á las dos parles que nos ocupa, vienen solamente de dos procedencias: del olfatorio y del quin- to par; este último le envía las divisiones de sus fdetes, esfeno- palatino (\), palatino postepor, frontal interno^ é infra-or- bitario.

Desarrollo.— Las narices se desarrollan por muchas pie- zas, cuya reunión tiene lugar en la línea media: dos piezas laterales, formadas de puntos secundarios, comprenden los ta- biques órbito -nasales, y otros dos medianos (^) pertenecen al tabique medio. Estas partes, al principio bien separadas las unas de las otras, se reúnen en seguida: las laterales son más precoces en su aparición que las últimas. La regularidad de dicho desarrollo está subordinada á la de la formación del ner- vio olfatorio; cuando este falta, por lo común las narices faltan también; sin embargo otras veces^ faltando el nervio olfatorio, la formación de las narices tiene lugar, pero de una manera irregular. Yo poseo un ejemplo muy notable de esta anoma- lía, sobre un feto, en el cual el tabique medio de las fosas nasales falta completamente, así como la lámina cribosa del

(i) El ganglio de Meckel, que produce este nervio, lo mismo que los nervios palatinos posteriores, puede considerarse como unii simple espansion del ramo maxilar superior del quinto par.

(2) La formación del tabique de las narices por dos puntos, está distante de ser admitida por ios autores; yo lo he comprobado sobre muchos fetos, en el vomer particularmente; este hueso, has- ta en el adulto, se halla también formado de dos la'minas, que na- cen aisladamente en el embrión. Así el desarrollo de las narices no se esceplda del desarrollo general del tronco como parecía a' primera vista.

— // —

cünoides; ci cerebro de este individuo no tiene mas que un lóbulo central: y lo conservo con muclio cuidado.

Variedades . — En el niño y en el anciano, las cavidades de- las narices son estrechas, por razones opuestas: el poco desarrollo transversal de toda la región, en el {irimero; la sa- lida considerable de los cornetes, en el segundo.

Se encuentra alguna vez el tabique de las narices horada- do, sin que esta disposición sea el resultado de una operación, ó de una enfermedad. Otras veces, esta parte se encuentra desviada hacia un lado, y por lo común hacia el izquierdo.

■Deducciones palológicas y operatorias. — Una s^ispension un poco tardía del desarrollo, tal como ha siio descrito, puede establecer una confusión de las narices, por simple falla de su tabique. Pero si, por el contrario, esta detención de evo- lución es mas prematura que en el caso anteriormente supues- to, las narices faltan completamente, anarinia\ y las órbitas están confundidas en conjmito, ó separadas solamente por un tabique delgado.

No hablarénios sino al tratar de la bóveda palatina, de. la escisión de la pared inferior de las narices y de dicha bóveda. La unión vascular, que he señalado entre el cerebro y la parte de la cara que nos ocupa; esplica las epistaxis y corizas, que sobrevienen en las afecciones cerebrales, y que, algunas veces, les sirven de crise&. El consejo dado por algunos prácticos, de poner, en los mismos casos, las sanguijuelas sobre la mem- brana pituitaria, se halla fundado también sobre esta dispo- sición anatómica.

i.° Eegion olfatiya esterís-a.

(Nariz.)

La nariz es la porción del aparato olfatorio, que sobre- sale del plano anterior de la cara. Su forma es piramidal. Superiormente está separada de la frente y de las cejas, por una depresión muy marcada; inferiormente se halla unida en ángulo recto con el labio superior, del cual se distingue tam- bién con facilidad; esteriormente, los surcos naso-palpebral y naso-geniano la separan de los párpados y de los carrillos.

—78—

La nariz está colocada sobre la parte media; es simétri- ca, pero siempre an poco desviada del lado derecho hacia su punta. Esta última disposición depende, según Beclard, de la costumbre que se tiene generalmente de sonarse con la mano derecha.

Esta región presenta dos superficies: la una interna, en parte bellosa y mucosa, forma las paredes de la cavidad nasal; la otra esterna, lisa y cutánea, está provista, con especialidad inferiormente, de una multitud de aberturas foliculares muy vi- sibles, por las cuales la mas simple presión, hace exhudar una materia grasicnta, bajo la forma de gusanillos. Además, esta última superficie presenta: i.» el dorso de la nariz, variable en sü dirección; 2. las alas de la nariz, formadas por planos vueltos hacia delante y afuera; 5. o la raiz de la nariz; 4. o en fin, la base de la nariz, en la cual se nota el lóbulo, y las aberturas anteriores de las narices; aberturas, cuyo lado inter- no, sub-tabique^ desciende mas que el esterno. Los artistas saben apreciar mucho esta última circunstancia, que permite percibir, sobre una cabeza vista de perfil, la abertura corres- pondiente de la nariz.

Estructura.— 1.0 Elementos, La nariz está formada de un esqueleto huesoso superiormente, donde los huesos nasales y las apófisis montantes de las maxilares superiores lo consti- tuyen; cartílago-membranoso inferiormente, donde se encuen- tra: el cartílago del tabique de la nariz, los cartílagos y la mem- brana fibrosa de las alas de esta parte, y los cartílagos mem- branosos de las aberturas de las narices.

Los músculos de esta región son: los piramidales, los triangulares, algunas fibras del elevador común del labio su- perior y del ala déla nariz, y el mirtiformo.

El tejido celular es muy denso inferiormente; mas flojo superiormente. La grasa es poco abundante en ella; predo- mina abajo especialmente.

La existencia de la piel y de la membrana pituitaria, en la región nasal, han sido ya señaladas.

Las arterias de la nariz son numerosas, y producidas por la facial^ ó por su ramo labial superior, y por la oftálmica.

2.0 Relaciones, —Procediendo de fuera adentro, las partes precedeiites se presentan un orden muy regular: \,^ la piel,

-79—

fijada sólidameiile en su parle inferior por una capa célulo- grasienta, cuya densidad es notable, Ccipa célulo-grasienta, generalnnente repartida, y en medio de la cual se eiicuentran la mayor parte de vasos y nervios; 2.° una capa formada por los músculos piramidales, triangulares de la nariz, y elevadores comunes d*^! labio superior y del ala de la nariz; 5." por de- bajo del músculo triangular^ el nervio naso-lobar; 4 o el es- queleto óseo-cartilaginoso y membranoso; 5. o en fin, la mem- brana pituitaria, debajo de la cual existe la cavidad olfativa.

Variedades, -~h2i nariz está sugeta á una multitud de va- riedades, que determina casi siempre, la variable dirección de su dorso. Este dorso es convexo en la nari'z aquilina; cón- cavo en la nariz remangada; aplastado y ensanchado en la nariz chata. Según la nota de Becl^^J, ios zurdos tienen la nariz inclinada hacia el lado izquierdo.

Deducciones patológicas y operatorias. — La nariz partici- pa de todos los vicios generales de las narices; algunas veces falta sola, sin embargo menos frecuentemente que la región olfativa interna. En efecto, en la ciclopiá, en la que la región olfativa interna no existe, se halla ordinariamente la nariz con-_ traida en forma de trompa, y colocada por lo común encima, raramente debajo de la órbita única que caracteriza dicha anomalía. También pueden estar obliteradas las abertura^ de la nariz de una manera congénita. En fm, se citan algunos ejemplos de bifidez de la nariz, y de nariz hecha doble por consecuencia de esta disposición.

Las fracturas de la nariz no son raras, y se esplica fácil- mente por razón de la posición superficial del esqueleto de esta parte. Estas fracturas tienen comunmente una notable gravedad, que se esplica muy bien por el sacudimiento que se propaga después de su producción, de los huesos propios de la nariz á la lámina perpendicular del etmoides, y de esta á la lámina horizontal del níisnio hueso; porque de este modo, di- cho contragolpe produce con frecuencia una fractura de la base del cráneo, fractura cuyos peligros conocemos.

La riqueza vascular de la nariz, ha hecho dar el precepto, de tentar siempre la reunión de sus heridas, hasta de aque- llas que consisten en una ablación completa de esta parte. Sin embargo, es menester confesar, que en este último caso hay

-80— .

poca esperanza de obtener un buen rosullado, aunque se con- ciba la posibilidad; los hechos referidos por Garengeol y por algunos otros no son suficientes para asegurar completamente á los prácticos.

Las mismas razones han dado la idea de rehacer la na- riz, con las |)artes blandas inmediatas, cuando ha sido des- truida. Esta espocie de protesis parece haber sido imaginada en la india, donde los malhechores son castigados con fre- cuencia de sus crímenes, por la ablación de la nariz. El arte de rehacer las narices, ó la rinoplaslia, está en uso de un tiempo inmemorial en dicho pais; y el método que se sigue en él, llamado método indiano, es mucho mas racional, que el del cirujano boíoñps llamado Tagliocozzo, método, por otra parte, del cual este cirujano Siolamente tiene la gloria de haberio descrito bien, pues se conocía antes de él.

Los indios se sirven de la piel sólida de la región frontal; Taglioco'/zo aconseja formar la nueva raíz, de la piel del an- tebrazo. En todos casos, los bordes mutilados de la nariz deben resfrescarse, y se debe aplicar sobre ellas, la base del colgajo que se ha cortado en triángulo, y que aun está sugeto por su punta, en el sitio de que ha sido to-mado. Para ase- gurar la reunión del colgajo con el muñón refrescado de la liariz, algunos han propuesto la simple posición, otros los aglutinantes, estos la sutura, aquellos todos dichos medios reunidos. La sutura es el medio de síntesis que yo he em- pleado, y el que aconsejo generalmente. Pero entonces es ne- cesario además, para sostener el colgajo, aplicar debajo de este por mucho tiempo, tampones de hilas raspada, que se mudan á cada curación. .

■ Cualquier método quf* se haya seguido para la formacinn de la nueva nariz, al principio está fláxida y poco sólida, pero bien pronto adquiere consistencia y solidez, y el dermis déla piel, que la constituye, parece sufrir la modificación fi- brosa, ó fibro-cartilaginosa. El método italiano, ó de Taglio- 'cozzo, ha sido repetido por MM. Delpech de Montpeller, Grí3e- fe y Dieffenbach de Beriin; pero á pesar del talento de estos hábiles cirujanos, jamás han obtenido sino narices muy im- perfectas, y muy poco consistentes. Debía suceder así, porque la piel del antebrazo, que en estos casos se ha aplicado sóbrela

-81 —

nariz, es notable por sn estremada linura. Añadid aun que la dificultad que existe de mantener el antebrazo doblado so- bre la nariz, durante ocho dias y aun mas, hasta que dicho colgajo esté unido á la cara, y tendréis una idea de las razo- nes, que hacen que los prácticos abandonen insensiblemente este método.

El método indiano no tiene todos estos inconvenientes, y posee ventajas qné en vano se huscarian en el método de Ta- gliocozzo. En este método, de la frente es de donde se toma el colgajo reparador de la deformidad nasal; este colgajo debe comprender, en espesor, todas las partes blandas de la frente, hasta el pericráneó esclusivamente; la piel, el tejido célulo- nervioso vascular y adiposo sub-cutáneo, y el músculo frontal. Así constituido, este colgajo tiene la ventaja de contener in- tactos los vasos y nervios de los puntos al nivel de los cuales ha sido cortado; porque estos órganos caminan constante- mente en el intervalo de la piel y del músculo frontal. Un ci- rujano poco práctico que quisiera disecar socamente la piel, en los casos de que tratamos, veria gangrenarse su colgajo pron- tamente, porque al formarlo habria cortado todos los troncos vasculares que lo nutrían. En general la forma del colgajo debe ser la de un triángulo de base superior; y de esta base, debe proceder una lengüeta de seis línea? de longitud, desti- nada para la formación del sub-tabique de la nueva nariz. En una palabra, este colgajo debe representar exactamente la fi- gura de un as de pique, y sus dimensiones, en superficie, de- ben corresponder á la estension de la deformidad que se quie- ra corregir.

Como quiera que sea, después de haber separado el col- gajo de la frente, y haberle proporcionado un pedículo de seis líneas jle anchura por encima de la raíz de la nariz, con el ob- jeto de dejar intactas las dos ramas frontales de la oftálmica, se le aplica sobre la nariz, y se le vuelve, torciendo ligera- mente su pedículo. En esta posición, los bordes laterales del colgajo deben ser puestos en contacto con los lados de la na- riz deforme, y la pequeña lengüeta superior debe unirse, sobre la línea media, con lo que resta de sub-tabique. Yo no puedo entrar en detalles mas estensos sobre dicho objeto en este lugar; réstame el repetir aun, que después de esta opera-

-82-

cion, el colgajo debe hallarse sostenido [¡or medio de hilas in- troducidas en las naric^-s, y aplicada por encima de él.

En cuanto á la herida de la frente, debemos contentarnos con curarla simplemente con una planchuela untada de cera- to; en efecto, la esperiencia demuestra que esle es el mejor medio de evitar los graves accidentes, que algunas veces han sobrevenido á enfermos, en los cuales se quizo hacer la reu- nión de la herida frontal con los aglutinantes ó la sutura. Delpech, con el fin de facilitar la aproximación de los labios de la herida frontal, habia propuesto dar á su colgajo la for- ma de un tridente, y prolongar á mas distancias las tres par- tes de este, con el objeto de formar tres Tieridas terminadas superiormente en ángulo muy agudo. Este proceder no ha sido adoptado por los prácticos; pues no ofrece á la práctica las ventajas que él promete á priori. En efecto, de un lado, no es mas posible aproximar completamente los bordes de las tres pequeñas heridas que se obtienen de este modo, que los de la herida simple que se forma por el proceder ordinario; y de otra parte, cada uno de los dientes del colgajo, teniendo menos vitalidad que el colgajo ordinario, la gangrena en ellos es mucho mas inminente.

Después de haber obtenido la aglutmacion del colgajo, los cirujanos de la India cortan su pedículo frontal, y forman la nariz por este lado; lo mismo tiene lugar necesariamente en el método italiano. Sin embargo, se concibe que esta prác- tica debe tener sus inconvenientes. En efecto, de este modo la nariz, privada de sus adherencias naturales con la frente, no puede seguir viviendo, sino á favor de vasos de nueva for- mación que contiene la cicatriz. También estas especies de nariz siempre tienen una temperatura inferior al resto del cuerpo, y los autores han referido ejemplos de su caida por gangrena y por congelación. Para una última perfección de la rinoplastía, quedaba que salvar los graves inconvenientes que acabo de citar; así es, que sobre dicho objeto se han di- rigido las investigaciones en estos últimos tiempos, investiga- ciones que, se puede decir, han sido coronadas del mejor éxito. Mr. el profesor Dupuytren fué el primero que, en un enfermo al cual rehizo la punta de la nariz y el sub-tabique, tuvo la idea de no cortar el pedículo del colgajo que tomó del labio supe-

—83—

rior, y le salió perfectamente. Mr. Lisfranc empleó en se- guida el mismo proceder que Mr. Dupuytren, y obtuvo el mis- mo resultado; solamente que en su enfermo, rehizo la nariz completamente por medio de un colgajo frontal. Para esto dicho cirujano prolongó, hasta el sitio del muñón de la nariz, una .de las incisiones laterales de la frente, mientras que dio á la otra mucho menos estension. El colgajo, disecado hasta la raiz de la nariz, fué dejado adherido por la parte inferior de uno de sus bordes, en lugar de serlo por su punta; y para relacionarlo con la nariz, el cirujano que he citado, le impri- mió un movimiento de rbtacion, en el cual la parte adherente fué torcida ligeramente. Este modo de operar tiene el incon- veniente de necesitar la sección de la rama frontal de la of- tálmica, del lado en el cual la incisión desciende muy abajo, y de abandonar la nutrición á la sola rama frontal opuesta. Así, este inconveniente puede ser muy grande, porque sabe- mos que este ramo falta alguna vez; por consecuencia, puede faltar, por una anomalía anatómica, preci:^amente del lado en que importara que lo hubiera, y puede sobrevenir la gangrena del colgajo.

Yo he hecho dos veces la rinoplastía, por medio de un proceder diferente del precedente, y que me ha producido muy buen resultado. Este proceder, como el de Dupuytren, está fundado sobre el principio de la no sección del pedículo del colgajo; pero se , diferencia de él bajo muchos puntos de vista importantes: l.o por la conservación de los dos ramos fron- tales de las arterias oftálmicas, para la nutrición de la nueva nariz; 2.o por la formación del pedículo del colgajo á espensas de la punta del triángulo de este, y no por la estremidad del uno de sus bordes. Además, hé aquí como se ejecuta: 1 .** se desciende á una igual altura las dos incisiones laterales del colgajo, por encima de la cabeza de una á otra ceja; 2.» se di- seca este colgajo hasta donde se terminan las incisiones pre- cedentes, y se le vuelve; 5.» se le pone en relación con lo que resta de nariz, sin levantar la piel de la raiz de esta parte. Las cosas deben dejarse en este estado durante treinta dias poco mas ó menos; entonces estando perfectamente conclui- da la cicatriz del colgajo, yo separo la piel de la raiz de la nariz; y después de haber refrescado la piel del pedículo del

—Si- colgajo, que se habia arrugado y pegado á sí misma, reúno, en esla operación secundaria, el pedículo de mi colgajo con la raiz de la nariz antigua, y borro para siempre el punto que formaba el primero.

Es fácil conocer, como he dicho mas arriba, que de este modo conservo, hasta la perfecta aglutinación de la nueva nariz, las dos ramas frontales de la oftálmica, y también los vasos pequeños, que de la piel del dorso de la nariz vuelven á subir hacia el colgajo; y cuando toda la operación está con- cluida, la nariz que yo he obtenido, nutrida aun por dos ra- mos arteriales considerables, está bielí sostenida por el lado de la frente, y no se deprime, como cuando el pedículo ha sido corlado. El resultado de la operación se asegura por este proceder, especialmente si se ha tenido cuidado de evitar los accidentes cerebrales, curando la herida dulcemente, y practicando suficientes emisiones sanguioeas.

Los individuos que han sufrido la rinoplastia, ofrecen un fenómeno muy curioso durante los primeros tiempos de la operación; ellos refieren á la frente las impresiones que recibe la nueva nariz, y vice-versa, atribuyen á la nariz las impresio- nes recibidas por la cicatriz que reemplaza el colgajo frontal. Al cabo de algún tiempo, estos fenómenos se hacen menos aparentes, hasta desaparecen, y el colgajo bajo el punto de vista dinámico, como el de estático, ha elegido su domicilio en la cara.

La cicatriz de la frente jamás se forma por la aproxima- ción de los bordes^ sino por medio de un nuevo tejido cutá- neo; ella es mucho menos desagradable que parece á primera vista. Uno de mis operados deja descender sobre ella un me- chón de cabellos, y de este modo ha encontrado el medio de ocultarla completamente á las curiosas miradas.

La nariz es con frecuencia el asiento de lupias de varia- ble volumen, lupias, que casi siempre son folículos cutáneos desarrollados de una manera nfioibosa; la naturaleza foliculosa de la piel de esta parte, hace concebir fácilmente dicha for- mación. La distribución del nervio naso-lobar en el ala de la nariz, y también el origen que tiene del nervio nasal, cuya rama esterna pertenece á los párpados, ha hecho aconsejar que Xín la oftalmía se apliquen vejigatarios sobre el ala de la

—83—

aariz, pudiendo suceder que esta práctica haya sido aban- donada injustamente.

2.° Eegion olfatiya interna. (Fosas nasales J

La región olfativa interna, se compone de la parte an- fractuosa del aparato olfatorio, del cual se debe separar los senos, que en parte se refieren á otras regiones.

La región olfativa interna está oculta profundamente en la cara, y se continúa por delante con la nariz. Especial- mente á ella pertenecen los cornetes, que aumentan tanto el campo de la membrana olfatoria, estrechando la ostensión transversal de la cavidad de dicho nombre. Esta ostensión transversal no pasa de tres á cuatro líneas superiormente.

Las paredes de la cavidad olfativa interna presentan dos caras, una esterna y otra interna; la primera pertenece al cráneo superiormente, á la boca inferiormente, y á las regio- nes zigomáticas, orbitarias y de los carrillos esteriormente; la segunda, mucosa y libre en la cavidad de las narices, es de diversa figura según los sitios; abajo y adentro es plana, ó sensiblemente plana; por arriba es horizontal al principio, des- pués se inclina atrás, hacia el lado del esfenoides, y presenta la abertura del seno de dicho nombre; en fin, hacia fuera esta cara interna de las fosas nasales es muy irregular, lo que es debido á los tres cornetes que se encuentran pegados á ella, y á los meatus que circunscriben estos cornetes.

La estension de los cornetes y de los meatus disminuye, del inferior al superior, y, cosa notable, permaneciendo inva- riable su parte posterior, á espensas de la anterior. Parti- cularmente el cornete inferior desciende á dos lineas del sue- lo de la cavidad olfatoria.

El meatus inferior, el mayor y el mas prolongado hacia delante, presenta solamente la abertura del canal nasal. Esta abertura se halla provista de un repliegue mucoso valvular, flotante inferiormente, y oculto anteriormente por una emi- nencia, cuya importancia para el cateterismo del canal nasal me parece que fué Beclard el primero que la demostr¿; emi-

8

—86—

nencia, formada por la raíz de la apólisis montante del maxi- lar superior. El meatus medio presenta la estrecha abertura del seno maxilar, y la que es común á los senos frontales y á las células etmoidales anteriores. Esta última se presenta bajo la apariencia de una gotiera muy larga y dirigida lon- gitudinalmente. Delante, y no á su nivel, corresponde la parte huesosa é interna del saco lacrimal. El meatus superior pre- senta anteriormente la abertura, ó las aberturas de las células etmoidales posteriores, mientras que á su parte posterior cor- responden, el agujero esfeno-palatino y la región zigomática.

Las diversas paredes de la cavidad olfativa interna, se continúan por delante con las de la faringe, al nivel de una abertura cuadrilátera, cuyo lado esterno corresponde al pa- bellón de la trompa de Eustaquio en la parte media de su altura, mientras que el inferior es prolongado por el velo del paladar.

Estructura. — l.o Elementos.— E\ esqueleto de la región olfativa interna es completamente huesoso, de esta manera: superiormente la lámina cribosa del etmoides y el esfenoides; inferiormente la parte horizontal de los maxilares y los pala- tinos; hacia dentro, el vomer y la lámina perpendicular del etmoides; hacia afuera, el etmoides también, por sus masas laterales escavadas de células, el ungüis, la porción vertical del palatino y del maxilar superior, y el cornete inferior. To- dos estos huesos no pertenecen á esta redon sino por una de sus caras, como hemos dicho ya. En fin todos son nota- bles por su poco espesor y resistencia, por arriba, abajo y afuera.

También se encuentra en las fosas nasales la membrana olfatoria; en la descripción general de las narices hemos di- cho casi todo lo que es relativo á ella, pero para terminar lo que le concierne, basta añadir, que á su porción desplega- da en este punto, es á h que especialmente pertenecen las venas emisarias y las ramificaciones del nervio olfatorio.

2.0 jRe/aaones.~ Las relaciones de la región olfativa in- terna apenas tienen necesidad de indicarse; la mucosa y los huesos se encuentran solos casi por todas partes. Sobre el tabique se ve descender anteriormente hacia el agujero pala- tino anterior uno de los nervios esfeno-palatino^ que toma el nombre de naso-palatino.

-87—

Desarrollo. — Nada ofrece de particular.

Variedades -^X]gun2i^ veces hay mas de tres cornetes; yo he encontrado hasta cinco; muchas veces existen cuatro.

Deducciones patológicas y operatorias. — La región olfa- tiva interna falta completamente algunas veces, mas aun que la esterna.

Su esqueleto puede ser fracturado por las mas simples percusiones de la nariz, ó por un instrumento vulnerante que atravesase la órbita, la boca, <fcc. Se concibe la gravedad de estas soluciones de continuidad que ocupasen su parte su- perior, del lado de la lámina cribosa del etmoides; porque si- tuadas en la base del cráneo, podrian ser causa de derrames ó de inflamaciones del cerebro y sus membranas, en el punto correspondiente. Así, en uno y otro caso, el cerebro es afec- tado, allí donde su integridad es mas necesaria á la vida.

En el coriza, la tumefacción de la membrana mucosa ol- fatoria, estrecha la cavidad de este nombre, ya estrechada por los cornetes; de aquí, la dificultad de la respiración por la nariz. La hinchazón del repliegue valvular que ocupa la estremidad inferior del canal nasal, en las mismas circunstan- cias, determina el lagrimeo, y predispone al tumor y á la fís- tula lacrimal. Los cuerpos estraños venidos del esterior, que se dirigen sobre el suelo de la cavidad olfativa, se deslizan fácilmente hacia atrás, y caen en la garganta; si son empu- jado hacia arriba, se enclavan muchas veces. Las diferencias de capacidad de la cavidad olfativa, en sus diversos sitios, esplican estos diferentes fenómenos.

Por lo común los pólipos nacen en la región olfativa i»- terna, y también las más de las veces están implantados en su pared esterna. Todos tienen por primer efecto, el aplanar esteriormente los cornetes y aumentar la cavidad que ocupan. Los mas duros, por ejemplo los que son fibrosos, desvian los huesos á mas ó menos distancia, y aumentan muchas veces una de las regiones olfativas á espensas de la otra^. En Bi- cetre he observado un hecho en el cnal he hallado poca ana- logía; un pólipo fibroso y vascular habia dilatado el agujero esfeno-palatino, y se habia dirigido en seguida, por esta aber- tura, á la fosa zigomática (1).

(1) Mi colega, Mr. Velpeau, ha tenido ocasión de hacer una observación semejante á esta.

-88—

La eminencia de la apófisis monlanle del maxilar, puede ventajosamente servir de guia para el cateterismo del canal nasal. Cuando se quiere practicar esta pcfjueña, pero deli- cada operación, se introduce de plano sobr^ el suelo de las narices, una sonda convenientemente encorvada, mirando su pico á fuera, cuando este instrumento ha llegado á una pul- gada de profundidad, se le retira suavemente, haciendo frotar su punía contra la pared esterna de la fosa nasal; después, en el momento que esta punta es detenida por la eminencia de la apófisis montante del maxilar, se baja el pabellón de la sonda, y se le imprime un movimiento de rotación hacia ar- riba y afuera, durante el cual esta penetra fácilmente en el canal nasal.

También, la relación del pabellón de la trompa de Eus- taquio y de la abertura posterior de la cavidad olfativa, debe estar bien presente en la imaginación del cirujano que quiera practicar el cateterismo de la trompa. Para esta operación, se debe emplear una sonda encorvada, según un ángulo de ciento treinta y cinco grados, introducirla horizontalmente en la cavidad olfativa, y de modo que su pico, dirigido hacia abajo, frote contra el suelo de las narices. Cuando el ins- trumento ha llegado al borde posterior de este suelo, lo que se conoce por la caida de su punta detrás del velo del pala- dar, en la faringe, se le hace ejecutar una rotación de un cuarto de círculo hacia afuera, al mismo tiempo que se hace vascular su pabellón hacia adentro,, y bien pronto la sonda penetra en el conducto; además se tiene la certeza de esta p«oetracion cuando el intrumento se encuentra sólidamente íijo en su nueva posición.

ORDEN 2.°

DE LA BOCA.

La boca es la porción facial del tubo digestivo; es una cavidad oval, que circunscriben muchas regiones distintas.

Las dimensiones de la boca pueden apreciarse por la medición de sus diámetros antero-posterior, transverso y ver- tical; sin embargo, la estension de estos diámetros varía á

—so- cada momento en los movimientos de las mandíbulas, como la cavidad que nos ocupa. Con todo importa notar, que es- pecialm.ente por delante, es donde la boca presenta estas va- riedades; mientras por detrás tiene una cavidad mas lija.

La boca, impar y siaiétrica, está situada en la línea me- dia del cuerpo, por debajo de la región olfativa, por encima del cuello, 7 limitada lateralmente por los carrillos. Esta ca- vidad se abre al esterior por delante, y en la faringe por de- Irás. Las paredes lateral y anterior de la boca son las solasf^ que ofrecen una superficie esteiior libre por fuera, y cubierta por la piel. Por el contrario, todas se hallan tapizadas inte- riormente por la membrana mucosa.

En esta porción de la cara se debe estudiar dos cosas: la cavidad bucal y las paredes que la circunscriben. Yo he dicho ya algo de la primera, que especialmente forma parte del objeto de la anatomía descriptiva, mientras que las pare- des pertenecen completamente á la anatomía de regiones. Delaprimeía no nos ocuparemos; las segundas por el con- trario, van á llamar nuestra atención en las especialidades.

Estructura. — Las paredes bucales tienen muchas cosas comunes en su estructura: l.o un esqueleto formado por los huesos maxilares inferior, superiores, y por la porción hori- zontal de los palatinos; 2.° una membrana mucosa, provista de abundantes folículos, y cubriendo las glándulas llamadas bucales, membrana, levantada en puntos bien marcados, por los con,ductos de las glándulas salivales, que la. horadan obli- cuamente, despuos de haber recorrido por debajo de ella cier- to trayecto (í); 5.° por fuera de la membrana mucosa, partes variables casi en cada punto, y que examinaremos en las es- pecialidades de las diversas paredes bucales. Sin embargo las partes sub-mucosas de la pared inferior de la boca se es- ceptuarán de la regla precedente; en efecto, ellas se toman en algún modo del cuello; y por esta razón, yo las describiré so- lamente al hablar de esta interesante parte del tronco.

(1) Para la disposición anatómica, el trayecto de los con- ductos salivales, a' través de las paredes bucales, puede compararse con el de los uréteres, en las paredes de la vejiga.

~90~

Las arterias bucales proceden de dos troncos; de la facial y de la maxilar interna. Las venas tienen la misma disposi- ción y el mismo origen que las arterias. Los vasos linfáticos desembocan todos en los ganglios sub-maxilares.

Los nervios bucales emanan especialmente del facial y del quinto par; por algunos puntos esclusivamente del último; mas frecnentemente, del uno y otro á la vez.

Desarrollo. ~L2í boca, al principio separada sobre la lí- %)ea media en dos partes distintas, que se encuentra durante mucho tiempo en su esqueleto, se completa por una reunión mediana, que se efectúa rápidamente, con especialidad en las partes blandas. El labio superior y la bóveda palatina por delante, no se esceptúan de esta ley general de formación, co- mo probaré mas tarde.

Variedades, — Las variedades de la boca son muy nume- rosas; se presentan en 4as dimensiones de su abertura facial y en la proeminencia de su parte anterior; proeminencia muy diferente según los individuos, según las razas, y muy notable en el negro pricipalmente.

Deducciones patológicas y operatorias . — Los vicios de con- formación de la boca tienen una gran importancia, y su for- mación se deduce naturalmente de lo que se ha dicho al tra- tar del desarrollo de esta parte. Alguna vez falta la boca, astomia; y por lo común, se encuentra en este caso, sobre los lados de dicha parte, algunos rudimentos de las dos piezas laterales que debian formarla. Muchas veces habiéndose de- tenido su desarrollo mas tarde, la bóveda existe completa- mente, pero formada de dos piezas laterales bien distintas.

Las paredes de la boca se componen de las regiones: gloso supra-hiodea, palato encivial, del velo del paladar, de los labios, del mentón ó barba,, de los carrillos^ y de las amígda- las. La primera pertenece al cuello, y como ya he dicho, se describirá al hablar de él.

3.° Región palato-encivial.

Esta región, impar y simétrica, forma la bóveda bucal ó palatina. Reunida íil suelo olfativo, separa una de otra las

—91-

dos cavidades medias de la cara. Se continúa con el labio superior por delante, con el velo del paladar por detrás, y con los carrillos por los lados.

Los carrillos y el labio están separados de la región pa- lato-encivial, por un surco en el fondo del cual se refleja la mucosa de la boca.

La superficie libre de la región palato-encivial es muco- sa; es cóncava en todas direcciones, y Iransversalmente con especialidad.

En la línea media, se encuentra un rafe muy aparente, que se termina anteriormente por un pequeño tubérculo situa- do debajo del orificio inferior del conducto palatino anterior. En los lados, la superficie libre de la región palato-encivial presenta algunas eminencias transversales, y en fin el borde alveolar, que contiene diez y seis dientes en el adulto.

Estructura I» Elementos. ^-L^l región palato-encivial ofrece una gran resistencia, debida á la posición superficial de su esqueleto. Este esqueleto, apoyado posteriormente so- bre las aponses j)terigoideas del esfenoides, está formado por la porción horizontal de los huesos maxilares superiores y palatinos. El presenta, 1.° una sutura mediana y otra trans- versal; la primera hi-máxilo-palalina^ la segunda, palato- maxilar; 2. o los dos agujeros palatinos posteriores; 5.° el agu- jero palatino anterior; 4.o en fin, los dientes de la mandíbula superior. Entre los dientes superiores, la tercera muela cor- responde por la punta de su raiz y de su alveolo, á la parte mas declive del seno maxilar.

Una membrana mucosa, revestida de un grueso epider- mis, un tejido fibro-celular muy denso; las arterias produci- das por los ramos palatinos posteriores^ alveolar^ infra-orhi- tario de la maxilar interna^ y jior el ramo coronario superior de la facial; las venas que siguen el mismo trayecto que las arterias; muy pocos vasos linfáticos, y los nervios, procedentes del quinto par solamente (1), por los ramos palatinos y al- veolares; tales son los demás elementos poco numerosos de esta región.

(1) El ganglio esfeno-palalino, y hasta el naso-palatino, des- cubierto por M. Hipólito Cloquet, son dependencias del quinto par.

—92—

2. <* /?e/aaones.— Las relaciones del paladar apenas me- recen ser indicadas; se encuentra sucesivamente en él: i.» la membrana mucosa, adherida de una manera íntima al cuello de cada diente, y unida al esqueleto por una capa fibro-celu- lar muy notable; capa, en medio déla cual serpean los vasos y nervios joa/cíímos posteriores, sobre el trayecto de una línea tirada del agujero palatino posterior al anterior; 2." los vasos y nervios palatinos medios, aplicados sobre la parte interna del borde alveolar; 5.o por fuera del borde alveolar, los vasos y nervios alveolares hacia detrás, y los infra-orbitarios por de- lante; 4.0 en fin, mas allá do todas estas partes, el esqueleto palato-m axilar.

Desarrollo.~E\ rafe mediano demuestra claramente que esta región, primitivamente formada de dos partes distintas, no ha sido concluida sino después de algún tiempo. Conti- nuada por delante, con el labio superior, por detrás con el ve- lo del paladar^ la región palatina se desarrolla anteriormente como el primero; posteriormente como el segundo; asi, por esta razón, yo prefiero describir colectivamente el desarrollo de estas tres regiones (Véase región labial).

Variedades. — En el joven embrión, los bordes alveolares no existen aun; el paladar forma un plano hasta los carrillos. A medida que los dientes se desarrollan, las partes laterales de esta región se hacen salientes. Al principio, el diámetro transverso predomina en el paladar; pero mas tarde se esta- blece lo contrario, el diámetro antero-posterior aumenta por la formación de los dientes. Estos á su turno, tienen por su desarrollo una influencia notable, sobre la dirección de la apófisis pterigoides; ellos enderezan cada vez mas esta apó- fisis, al punto que de oblicua que era en el niño, se hace per- pendicular en el adulto, y que de nuevo se hace oblicua en el anciano, cuando la caída de los dientes ha vuelto los al- veolos al estado infantil.

Deducciones patológicas y operatorias. — Lo- mismo que el desarrollo de esta región ha sido remitido á otro momento, lo mismo también debemos diferir hasta entonces el examen de sus vicios de conformación; porque ellos no son mas que de- tenciones de este.

En las heridas, los vasos de la bóveda palatina pueden

-95-

producir una hemorragia que no se podría detener por la li- gadura sino difícilmente, á causa de la densidad del tejido en medio del cual se enciietitran los vasos; densidad que hace imposible su tracción con las pinzas. Entonces esiamos obli- gados á cauterizar la herida, como he visto hacer á M. Dupuy- tren, después de la eslirpacioii de esta región. Con efecto, Mr. Dupuytren tuvo el valor de separar la bóveda palatina, casi en totalidad, en el caso de un cáncer; y muchas de estas operaciones han sido coronadas de buen éxito

Las fracturas de la bóveda palatina tientan poca tenden- cia á la dislocación; en efecto, sus fragmentos están sugetos muy sólidamente, y no son incitados por ninguna potencia muscular.

Ulceraciones y perforaciones, de naturaleza diversa, pue- den presentarse en esta región; el gangueo y la dificultad para deglutir son la consecuencia necesaria de las últimas.

También la encía es alguna vez el asiento de pólipos, epuUs. Al nivel de la tercera muela, arrancada plealablemen- te, es donde se aconseja hacer generalmente la terebración del seno maxilar; este consejo se halla fundado en la relación de este punto con la parte mas declive de dicho seno. Yo insistiré particularmente sobre este hecho al tratar del carrillo al cual pertenece el seno maxilar.

2.° REGIÓN DEL VELO DEL PALADAR.

El velo del paladar, porción Manda del paladar de algu- nos, es una especie de válviila, que, por su elevación ó depre- sión, puede alternativamente dejar abierta ó cerrada la aber- tura buco-faringea; se halla suspenso en la parte superior de la bóveda palatina, y se continua con esta región por detrás.

La estension transversal del velo del paladar, está en re- lación con el mismo paladar. Su altura es de cinco lineas, su forma es cuadrilátera. Tiene dos caras mucosas, marca- das en la línea media por el rafe, y continuadas, la una con el suelo de la región olfativa, la otra con la bóveda palatina. Uno de los bordes del velo del paladar, el superior, se adhiere á la región precedente; el otro^ inferior, cimbrado porcada la- do, presenta la campanilla en la parte media. Las partes latera-

-94—

les de esta válvula buco-faringea se hallan abrazadas por la fa- ringe, y dan origen á dos pilares.

Estructura, l.o Elementos. — ^^Una lámina fibrosa per- teneciente á los dos músculos peristafilinos estemos, forma la parte sólida, casi iba á decir, el esqueleto del velo del pala- dar. Sobre esta aponeurosis se fijan en parte los músculos peristafilinos internos, gloso, faringo y palato-estafilinos. El último músculo pertenece al velo del paladar en toda su esten- sion; los demás se terminan en él solamente.

La membrana mucosa de esta parte de las paredes buca- les contiene en su espesor, y sobre todo inferiormente, una multitud de granulaciones glandulosas.

Los vasos y nervios del velo del paladar son muy nume- rosos con relación á la poca ostensión de esta parte. Las ar- terias, en particular, proceden de las palatinas y faríngeas, tanto superiores como inferiores. Las venas siguen el mismo trayecto. Los vasos linfáticos se dirijen hacia el cuello, al ni- vel de la mandíbula. Los nervios son dados por el pequeño palatino y por el gloso- faríngeo.

2.° Relaciones,— De atrás adelante se encuentra sucesi- vamente en el velo del paladar: 1.° la mucosa posterior: 2." una capa glanulosa abundante, en medio de la cual aparece el músculo palato-estafilino: 5.° los dos músculos perislafilinos internos, reunidos en rafe por delante de este: 4.» la aponeu- rosis de los músculos peristafilinos estemos, sobre la cual se terminan las estremidades de los músculos gloso-estafilinos y faringo-estafilinos: 5. o una nueva capa glandulosa: 6.o en fin la mucosa anterior.

Desarrollo, — En el artículo siguiente se encontrará sola- mente, el primer desarrollo del velo del paladar. Esta parte es poco estensa en longitud en el niño; la úvula especialmente aparece en él rudimentaria, mientras que por el contrario es notable por su longitud en el adulto y en el anciano.

Variedades y usos. — El velo del paladar está sujeto á va- riedades de dirección, que se hallan en relación con los mo- vimientos casi continuos que presenta, movimientos de ele- vación, de depresión y de tensión transversal. El velo del paladar en sus diversos movimientos, ó bien impide retroceder los alimentos hacia las fosas nasales y hacia las trompas de

—95^

Eustaquio, ó bien deprime el bolo alimenticio hacia la parte inferior de la faringe. También los movimientos del velo del paladar tienen una intluencia indudable sobre las cualidades de la voz.

Deducciones patológicas y operatorias. — Ahora paso en si- lencio los vicios de desarrollo del velo del paladar, y la inge- niosa operación que se practica en su escisión congénila; de- jándolo para el artículo siguiente, en el cual también descri- biré el desarrollo normal de la región que nos ocupa.

Las heridas del velo del paladar son raras; algunas veces se han practicado espresameiite para facilitar la estraccion de los pólipos de la garganta; sin embargo, esta es una mala prác- tica de la que debemos abstenernos lo mas posible, porque las heridas de dicha parte podrian complicarse de una manera grave.

El velo del paladar puede ser destruido en totalidad ó en parte, por ulceraciones sifilíticas ó carcinomatosas: las perfo- raciones pueden sobrevenir en las mismas circuntancias; y á consecuencia de estos desórdenes, cualesquiera que sean, queda siempre una dificultad considerable eji el ejercicio de la palabra y en la deglución.

La úvula puede hallarse prolongada por una verdadera hipertrofia de su capa glandulosa, hipertrofia análoga á la de las amígdalas. Esta disposición, anunciada por una titilación insoportable de la base de la lengua, necesita una pequeña operación; la sección del órgano exhuberante.

Porpocoque.se reflexione sobre la abundancia de las glándulas mucosas que cubren las dos caras del velo del pa- ladar, se concebirá fácilmente que en el estado inflamatorio, esta parte del istmo de la garganta, puede ser el asiento de una copiosa secreción de mucosidades puriformes, mucosida- des que algunas veces rodean esta parte y la duplican por to- dos lados.

3.° REGIÓN LABIAL.

Porción anterior de las paredes bucales, los labios son dos velos movibles; destinados á cerrar ó dejar abierta la aber- tura anterior de la boca, según las circunstancias.

—96-

Los labios se hallan separados iníerioimente de la barba por el surco mento-Iabial; y lateralmente se distinguen de los carrillos por la depresión naso-labial, que forma una curva de concavidad anterior, y que se pierde insensiblemente hacia la barba.

Los labios son en número de dos; el uno superior y eí otro inferior. Su dirección es sensiblemente perpendicular al horizonte. Están colocados inmediatamente por delante de las encías superior é inferior, y les están unidos por un repliegue mucoso, llamado frenillo. Ellos se reúnen esteriormente por los lados para formar las comisuras.

Los labios tienen dos caras: la una mucosa, la otra cutá- nea. La cara mucosa es cóncava, dirigida hacia atrás, se.ha- lia unida á las mandíbulas por el frenillo, de que ya hemos he- cho mención, y hecha desigual por una multitud de glándulas que elevan la membrana interna de este punto de la boca.

La cara cutánea de los labios se halla dirigida hacia de- lante; en el labio superior presenta: l.^ sobre la línea media, una depresión, llamada sub-nasal, cubierta solamente de un ligero bozo: 2.** en los lados dos planos dirigidos hacia fuera; y en el hombre adulto cubiertos de pelos, que constituyen el bigote. En el labio inferior, la misma cara esterna mira un poco abajo; está deprimida sobre su línea media, y en dicho punto presenta, en el hombre adulto, un pequeño mechón de barba muy fuerte.

El borde libre de los labios es rojo y mucoso; la piel prin- cipia solamente por delante de él, siguiendo una línea ondu- lada en dirección inversa sobre uno y otro labio, y en el tra- yecto de la cual se encuentra el círculo de folículos labiales. Este borde es saHente sobre la línea media en el labio supe- rior, mientras que se halla deprimido en el mismo punto, en el labio inferior. En fin, en toda su estension presenta plie- gues antero-posteriores, que se hacen muy pronunciados, cuan- do se trata de estrechar la abertura de la boca; abertura, á la cual los labios pueden hacer tomar formas muy variadas, en razón de su movilidad.

Estructura. I.» Elementos. — Los labios están. esencial- mente formados por la piel, esteriormente, y por la mucosa interiormente; membranas tegurñentarias, en el espesor de las

-97~

cuales existen muchos folículos* y glándulas.

En el intervalo de los dos t.egumentos de los labios, vie- nen á colocarse todos los elementos de estas partes. , í)e to- dos los músculos que se encuentran en los labios, solo el or- bicular ocupa el borde libre; está constituido especialmente por la terminación del músculo bucinador, cuyas fibras superiores pasan al labio inferior; las inferiores se colocan en el labio su- perior, deteniéndose las medias en las comisuras. Los mús- culos mirtjforme, cuadrado^ grande zigomático, triangular y canino, se terminan por. cada lado: el primero en el labio su- perior, el segundo esclusivamenle en el inferior, y los tres úl- timos en la comisura. Los músculos elevador del labio supe- rior y pequeño zigomático, no pertenecen al labio superior como se creia generalmente; pero se terminan en el surco naso-labial, insertándose en el dermis cutáneo.

Las arterias labiales proceden casi esclusivamente de la facial; y forman en los labios uW círculo que completa por fuera el tronco que las producen; círculo, que establece una fácil comunicación entre las dos arterias faciales. Además, se en- cuentran algunos ramos de la arteria dentaria inferior en el la- bio inferior, y de la sub-orbitaria en el superior.

Las venas de los labios no presentan nada de particular, lo mismo qae los vasos linfáticos; lodos estos desembocan en los ganglios sub-maxilares.

Los nervios labiales proceden de dos orígenes, indicados ya en la descripción general de la boca, el facial y el quin- to par.

El tejido celular es poco abundante y muy flojo; apenas contiene grasa.

2.0 Relaciones. —LsiS relaciones de los elementos de los labios son muy simples; la primera capa se halla formada por la pie!, membrana muy adherente en esta región, porque ella recibe la inserción de un gran número de fibras musculares: la segunda capa de los labios, está formada enteramente por los músculos siguientes: el orbicular sobre el borde libre., el mirliforme superiormente, el cuadrado inferiormente, y en fin, el gran zigomático, el canino, el triangular y el bucinador al nivel de la comisura. El tercero y último plano está consti- tuido por las arterias coronarias y la membrana mucosa. Ob-

-98—

servemos que la arteria coi*onaria superior recorre lodo el borde del labio correspondiente, mientras que la arteria co- ronaria inferior se encuentra solamente en medio del borde libre del labio inferior. Observemos además, que la última liega al labio que pertenece, siguiendo el trayecto de una lí- nea oblicua de abajo arriba, y de fuera adentro. Sin embar- go, en la porción del borde del labio inferior, sobre el cual no se encuentra la arteria coronaria propiamente dicha, existe un ramo anastomosado con ella, que le envia, ya la arteria facial, ya la arteria coronaria superior del mismo lado.

Desarrollo. — Los labios se desarrollan muy tarde en el embrión; también, en los primeros tiempos de la vida, la ca- vidad oral se continúa sin interrupción con el plano anterior de la cara. Cuando aparecen estas regiones de la cara, ambas se hallan separadas en dos partes, por una hendidura media- na que desaparece mas tarde, J^que entonces es reemplazada por el rafe. El labio superior parece sustraerse de esta ley; pero, como veremos bien pronto, esto no es mas que una pura apariencia. Según algunas personas, los labios, en una época próxima de su primera formación, se hallan reunidos entre sí como los párpados, por su membrana mucosa; pero esto no es mas que una opinión, y una opinión que se halla dis- tante de reunir todas las condiciones deseables de probabi- lidad. El desarrollo del labio superior presenta algo de es- pecial; está unido, como ya he dicho mas arriba, sobre el de la parte anterior de la bóveda palatina; como vemos que se corresponden absolutamente por detrás, el desarrollo del pa- ladar y de su velo. Estas notables circunstancias me inducen á presentar, en el mismo lugar, el desarrollo de estas tres partes.

Desarrollo del labio superior^ de la bóveda palatina y del velo del paladar reunidos.— A\ desarrollarse el labio superior y el velo del paladar se amoldan sobre la porción de la bóveda palatina, con la cual se hallan en contacto inmediato. Esta parte importante de las paredes bucales se forma de piezas que se reúnen en un rafe mediano; solamente dos constituyen la mitad posterior, y cuatro pertenecen ala mitad anterior. Por delante, las dos piezas internas que concurren solas á formar el rafe mediano, se unen rápidamente entre sí, mientras que

—99—

se reúnen mas tarde con cada segmento lateral. No se puede tener la menor duda sobre el modo de desarrollo de la bóveda palatina que acabamos de esponer. Kn efecto, los puntos in- ternos están representados en ella por los dos huesos incisi- vos, y los puntos laterales están constituidos por los huesos maxilares superiores propiamente dichos. Lo mismo sucede en el labio superior; solamente con esta diferencia, que los punios medianos se sueldan entre sí mucho mas pronto, co- mo hemos dicho mas arriba, y que así es mas difícil observar su aislamiento reciproco.

Se concibe después de lo que antecede, como es que la mayor parte de anatómicos han desconocido la verdad, bajo este punto de vista; y como han podido sostener, que el labio superior procede por tres puntos, uno mediano, y dos late- rales^ Cuando este labio aparece trífido, su evolución está ya adelantada; en efecto, ya sus dos segmentos internos se han reunido juntos en la línea media. Yo he disecado hay muchos años un embrión, cuyo labio superior estaba aun bí- fido sóbrela línea media (i). Estas nociones embriogénicas son absolutamente necesarias, para comprender los vicios de conformación del labio superior.

Variedades, —Los labios, en el europeo, están colocados generalmente en un plano perpendicular; se hacen oblicuos en el negro, en el cual también son notables por su grosor. Ademas, estas partes ofrecen una multitud de variedades en la misma raza, relativamente á su volumen y dirección. Por ejemplo, se sabe que el labio superior es notable por su tu- mefacción, en los individuos linfáticos.

En el niño recien nacido, los labios son muy largos y casi cruzados, lo que es necesario para la succión del mame- lón; solamente, cuando los dientes se hallan formados, su longitud proporcional disminuye. En los viejos, vueltos de nuevo muy largos, á consecuencia de la caida de los dientes, y de la aproximación de las mandíbulas, los labios sobresa- len nuevaniente por delante; disposición que dá al rostro una

(1) En la liebre y en lodos los roedores, el labio superior ^s bífido sobre la línea media; y para ellos, es imposible negar la teo- ría del desarrollo del labio superior, tal como acaba de esponerse.

—100—

figura particular, y que dificulta la masticación y la pronun- ciación.

Usos. — Los labios son muy movibles; la abertura que los separa puede alternativamente alargarse ó estrecharse de una manera considerable; especialmente las comisuras son suscep- tibles de ser llevadas á bastante distancia.

Deducciones 'patológicas \j operatorias —L^hXidi de los la- bios es rara; se ve con mas frecuencia su reunión anormal necesitar una pequeña operación. El origen de estos vicios de conformación se puede espiicar, hasta cierto punto, por una detención en la formación de dichas partes; lo mismo se puede decir de la escisión de los labios que constituye lo que se llama pico de liebre ó labio leporino.

El pico de liebre se observa raramente en el labio infe- rior, pero cuando se le encuentra siempre es mediano. Por el contrario, este vicio de conformación es ívecüente en el la- bio superior, y allí consiste en una solución de continuidad, simple ó doble. Cuando el pico de liebre es simple, existe raramente sobre la línea mediana; sin embargo este hecho ha sido observado alguna vez, como he dicho mas arriba, en los casos de desunión de los dos segmentos medianos del labio. Con mas frecuencia el pico de liebre es lateral, y producido por la desunión del segmento mediano del labio superior, con uno de los segmentos laterales. Cuando el pico de liebre es doble, se concibe que también puede existir en el una escisión mediana y otra lateral; pero casi siempre las dos escisiones son laterales, á causa de la reunión muy rápida de los dos peque- ños puntos medianos. El pico de liebre puede hallarse limitado al labio, ó bien prolongarse en algún modo sobre el paladar.

La división congénita del paladar por delante, puede ser simple ó doble: cuando es simple, ocupa raramente la linea media, sin embargo con mas frecuencia que la división con- génita del labio superior, porque los huesos incisivos perma- necen separados mucho mas tiempo que los dos puntos me- dianos del labio superior. Cuando es doble, sus dos divisio- nes están casi siempre colocadas por fuera de la línea media^ entre los huesos incisivos y los maxilares superiores propiamen- te dichos: además, cuando esta división se prolonga hacia atrás, siempre se vuelve simple por este lado. Pero lo mismo que

—101 —

cuando existe la escisión por delante, puede presentarse en el labio, ó bien en este y en la parte anterior del paladar; lo mismo se ve con frecuencia por detrás, que afecta solamente el velo del paladar, ó bien este y la bóveda palatina á la vez. La división congénita de la parte posterior del paladar y de su velo, es siempre simple y completamente mediana.

Al hablar del desarrollo regular del labio superior y del velo del paladar, he dicho que dichas partes se amoldan en algún modOj sobre la bóveda palatina; pero esta espresion ne- cesita esplicarse. En efecto: 1° ¿es la bóveda palatina la que preside el desarrollo del labio y del velo del paladar? 2/ ¿tiene lugar lo contrario.^ 3.° en fin, ¿estas tres partes se desarrollan juntas, sin que la formación de la una tenga la menor intluen- cia sobre la formación de las demás? Estas cuestiones son difíciles de resolver en el estado normal; pero el estado pato- lógico derrama alguna luz sobre sobre ellas, y podría por ana- logia, conducirnos á la verdad. Primeramente, jamás se en- cuentra división completa ó parcial de la bóveda palatina, sin que el labio, ó el velo del paladar, ó los dos juntos no estén divididos. Así, la división completa del paladar, implica la división del labio y del velo; así la división posterior del pa- ladar coincide siempre con la de su velo; y la división ante- rior de la bóveda palatina atrae constantemente la del labio superior. De otra parte, aunque el pico de liebre no supone necesariamente una división anterior del paladar, sin embargo debemos convenir que esta coincidencia tiene lugar con mu- cha frecuencia; y que lo mismo sucede en la parte posterior de la bóveda palatina, en los casos de bifidez del velo del pa- ladar. Además, el desarrollo regular del velo del paladar y del labio superior, atrae necesaríamente el desarrollo regular de la bóveda palatina. Así, el desarrollo irregular de las pri- meras partes, produce comunmente el desarrollo irregular del paladar. De lo que se deduce, que si se quisiera decidirse absolutamente entre las cuestiones que he presentado, se de- bería hacer mas bien en favor de la segunda, que representa el paladar como subordinado en su foruaacion, al labio supe- rior y su velo. Además, ciertos resultados operatorios vienen á dar un nuevo peso á la opinión precedente; en efecto, des- pués de la operación del pico de liebre, se ha observado con

9

frecuencia en los niños, la aproximación consecutiva de la parte anterior tie la bóveda, palatina; y sin duda, la estafdor- rafia dará ocasión de observar por detrás los mismos fenó- menos sobre la bóveda palatina. Desgraciadamente como hace observar Mr. Uoux, esta operación se logra difícilmente, cuando la división del velo del paladar se acompaña de la di- misión de la bóveda palatina.

En este lugar se coloca naturalmente la historia de la estafdorraí'ia, pues que solamente en este capitulo, he hablado del desarrollo del velo del paladar. Sabemos las discusiones que se han promovido en estos últimos tiempos, sobre la cues- tión de saber cual de los dos, bien Mr. GríBfe, ó bien Mr. el profesor Roux, ha inventado dicha operación, y á qué pais per- tenece el honor de esta conquista quirúrgica. Nosotros no podemos ni debemos en este libro, exaaiinar dicha cuestión; cuestión, por otra parte, completamente relativa á la historia de la ciencia; Lo que solamente nos importa confirmar, es: 1.0 que la estafilorrafia pertenece á nuestra época; 2. o que ha tenido buen éxito con írecuencia, ya en Berlin, ya en París; 5.3 eu fin, que es una simple imitación del método empleado desde hace mucho tiempo, para la reunión de las soluciones de continuidad antiguas. La división simple del velo del paladar es una condición esencial, para el éxito mas com- pleto de la estafilorrafia. Cuando á esta división se une la de la bóveda palatina, por limitada que sea esta, los resulta- dos de la operación cambian en un todo, como ya he dicho. Mr. Roux ha apreciado perfectamente esta circunstancia: así se ha propuesto muchas veces, antes de empezar la operación sobre el velo del paladar, de tentar la reunión de la bóveda palatina, ya ejerciendo una presión lateral sobre los árcades dentarios, ya despegando, de cada lado, una porción del te- jido flojo de la región palatina, para afrontarlo en la linea me- dia. Ciertamente, este proyecto lisonjea y parece seductor á pnori^ pero á escepcion de los niños de muy corta edad, en los cuales ha sido ejecutado felizmente por MM. Pointe de Lvon, y Maunoir de Ginebra, hay temor de que siempre se desgracie; porque por una parte, los árcades dentarios supe- riores, apoyados posteriormente sobre las apofises pterigoides, parecen poco susceptibles de aproximarse, cediendo á una

—103—

presión lateral; y porque de otro lado, el tejido sub-mucoso muy denso de la bóveda palatina podria no prestarse bien á toda la estension necesaria, para llevarlo al punto de con- tacto, por debajo de la solución de continuidad huesosa.

La bóveda palatina puede faltar totalmente con el labio superior y el velo del paladar; mientras que otras veces, existe solamente una estensa separación mediana, que reúne la boca y la región olftttiva. En este último caso, el punto en apa- riencia impar del labio y de la parte anterior del paladar, no se ha formado. Este es el vicio de conformación que se ha llamado hoca de lobo. Yo creo haber dicho que este estado se une casi siempre con la falta del nervio olfatorio.

Los labios son con frecuencia el asiento de tumores erec- tiles, cánceres y ulceraciones de diversa naturaleza. También se encuentra algunas veces en ellos, tumores foliculares mas ó menos voluminosos. Ciertos botones duros de los labios, de apariencia carcinomatosa, no son algunas veces sino ver- daderas lupias foliculares; dos veces he tenido ocasión de confirmarlo. Se concibe lo importante que es este hecho, con relación á la práctica.

A pesar de las razones alegadas por Louis, las herida^ de los labios no pueden mantenerse bien en contacto, y por consecuencia nunca pueden curarse sin deformidad, sino por medio de la sutura entortillada. La razón de este fenómeno consiste completamente en la gran contractilidad de que go- zan estas partes en el sentido transversal. Los labios poseen igualmente una gran elasticidad, lo que permite, en las heridas con pérdida de sustancia que resultan de violencias esternas ó de operaciones quirúrgicas, el llevar hasta poner en con- tacto las partes que han quedado intactas, y obtener su reunión. Algún tiempo después de la aglutinación de estas lieridas, se ha visto con sorpresa estenderse los labios trans- versalmente, y volver á tener casi toda la estension que tenian antes. Sin embargo, la elasticidad délos labios tie- ne límites que el arte no puede pasar, y mas allá de los cuales peUgraria el enfermo queriendo tentar la reunión de las heridas de estas partes; entonces no se hallan agotados aun todos los recursos quirúrgicos, y todavía es posible corregirla deformidad reciente ó antigua, que resulta de la

— i04-

pérdida de sustancia délos labios. Los profesores Dupuytren, Roux y Lallemand han obtenido, en esta clase, notables re- sultados, por medio de una operación que se ha llamado keüoplastia.

Se concibe que una afección gangrenosa, que una úl- cera sifilítica, que uña quemadura profunda, tan bien como una herida con pérdida de sustancia, pueden hacer necesaria la keiloplastia. Hace poco tiempo que yo he recurrido á ella inmediatamente después de la ablación de un horrible cáncer que habia destruido todo el labio inferior; y he podido de esta suerte, casi al mismo tiempo, separar la enfermedad completamente, y reparar la deformidad inseparable de la ope- ración. En fin es evidente que bien se debe tomar del cuello el colgajo reparador, ó bien á los carrillos pertenece hacer dicho servicio; además, apenas se puede establecer reglas para el manual de dicha operación, y como he dicho en otro lu- gar (1): es difícil asignar limites al arte quirúrgico^ con rela- ción á la keiloplastia; el cirujano instruido^ que solamente debe emprender esta delicada operación, después de haber reco- nocido el grado de la alteración de los labios, la dificultad que ella atrae al egercicio de las funciones de la boca, y la defor- ñiidad que produce, no debe tomar consejo sino de su talento y de su prudencia*

4.° REGIÓN MENTONIANA.

El mentón, pequeña porción de las paredes bucales, se compone déla parte central del maxilar inferior, y de las par- tes que se apoyan en él por delante; sus límites son muy exactos.

Por detrás, el mentón se halla unido al suelo de la boca. Por delante, forma una eminencia ordinariamente bilobulada, y en la cual el rafe se halla siempre mas pronunciado; eminen- cia, dirigida un poco hacia arriba, y cubierta de pelos muy fuertes en el hombre adulto.

(i) Diccionario de Medicina y Cirugía práctica j artículo ifes?^ loplastia.

—10

Estructura. I.^ Elementos. — La parte del maxilar in- ferior que pertenece á esta pequeña región^ presenta: por de- lante la sínfisis del mentón, la apófisis mentoniana, las fositas del mismo nombre, y por detrás las apofises genis. El mús- culo borla de la barba, el cuadrado, algunas fibras del cu- táneo, la piel, un tejido celular y adiposo muy denso, las ar- terias que proceden de la dentaria inferior y sub-mental, las venas semejantes á las arterias por su trayecto, linfáticos poco importantes, nervios que dependen del facial y del quinto par, tales son los demás elementos del mentón.

'^.(^ Relaciones. — Todas las partes precedentes están co- locadas en el orden siguiente: l.o la piel, sobre la cual se in- sertan las fibras del músculo borla de la barba, y á la cual es- tas fibras dan así mayor fijeza: 2.o una capa célulo-grasienta densa: 5.o una capa muscular, formada por los dos cuadra- dos, reunidos en la línea media, capa, atravesada perpendi- cularmente por las fibras del músculo de la barba; 4/ este músculo mismo^ rodeado de un tegido celular flojo, de los vasos y nervios, apoyado el todo sobre la parte media del maxilar inferior.

Desarrollo. Seguü las apariencias, el mentón es prime- ramente bífido en el embrión. En los niños y ancianos es muy saliente y encorvado hacia arriba. En el adulto, su dirección es mucho menos oblicua.

Variedades. — Esta región presenta muchas variedades in- dividuales; pero todas son poco importantes para la cirugía. Bien ofrece una superficie de una notable redondez, en la cual apenas es perceptible el rafe; ó bien deprimida en la línea media, está como dividida en dos partes secundarias.

Deducciones patológicas y operatorias.— Las heridas de la barba son comunes, pero felizmente poco graves, lo mismo que las fracturas del esqueleto de esta región.

En las soluciones de continuidad la mandíbula inferior, y especialmente, en las que se producen por contra golpe, del mentón es del que se propaga la sacudida fracturadora. Se ha visto paralizado el mentón á consecuencia de estas le- siones, cuando se complicaban con la dislaceracion del nervio dentario.

Las afecciones orgánicas de esta región, las mas de las

—106—

veces son coiísecutivas de las del labio inferior: algunas veces es necesaria su ablación, y con especialidad la de la porción del maxilar inferior que le corresponde. Los profesores Du- puytren y Delpech se han ejercitado en esta operación, y la han practicado con buenos resultados. Además, se dice qué M. Grsefe de Berlín tuvo la osadía de estirpar completamente el hueso maxilar; por otra parte, M. Gensoul de Lyon ha se- parado una de las mitades laterales del mismo hueso. La ablación de la porción ósea de la barba, necesita la disección prealable de las partes blandas del suelo bucal; escepto en los casos raros, en que la parte superñcial del hueso debe se- pararse solamente. Los dos cortes de sierra laterales, que son necesarios para esta operación, deben dirigirse de fuera á dentro y de detrás adelante; de modo á obtener un corte en bisel á espensas de h parte esterna del hueso. Es fácil com- prender que este proceder operatorio deja poca separación entre los fragmentos, y mas probabilidades para la formación de una sustancia fibrosa ó cartilaginosa intermedia. La am- putación de la parte anterior del maxilar inferior, tiene el in- conveniente de separar la atadura de los dos músculos genio- glosos, y de dificultar los movimientos de la lengua (i).

5.° Región del cahriiXo.

El carrillo forma la pared lateral de la boca; sus límites son menos exactos esterior que interiormente. En el primer sentido, los bordes posterior é inferior de la mandíbula inferior lo separa por abajo y detrás de las regiones supra-hioidea y mastoidea; el árcade zigomático y la base de la órbita lo dis- tinguen por arriba de las regiones temporal y palpebral infe- rior; mientras que por delante, el surco curvo naso-labial, de que ya hemos tratado, no permite confundirlo con los labios.

El carrillo es cuadrilátero, y presenta mucha mas esten- sion en superficie que en espesor: bajo este último punto de

(1) Véase para una esplicacion mas amplia, la región supra- hioidea, ó gloso-supra-híoidea.

vista, su parle posterior le gana mucho á la anterior. Además presenta dos caras: una cutánea, otra mucosa. La primera es generalmente convexa y vellosa; su punto mas saliente cor- responde al hueso malar, y constituye la mejilla: parte nota- ble por la finura y por el agradable colorido de la piel que la cubre. Una depresión variable en su profundidad, existe en la parte media de la cara cutánea del carrillo en los mdivi- duos delgados; depresión, que es necesario distinguir de otra mas anterior, á la cual las mujeres deben parle de su hermo- sura. La cara mucosa ó interna de los carrillos, es lisa en la mayor parte de su estension; solamente está adherida álos huesos por arriba y abajo. En el sitio en que principia esta adherencia, existe un surco que se continúa con el que se en- cuentra por detrás de los lal3Íos, surco que se puede llamar maxillo-geniano . En su parte libre, la cara mucosa del carrillo también presenta: 1.** algunas eminencias, que pertenecen á las glándulas bucales: 2." la aberlura del conducto de Ste- non, oblicuamente dirigido hacia delante y detrás, y corres- pondiente al nivel de la cuarta muela superior, á tres líneas por debajo del surco maxilo-geniano superior: 3.o una depre- sión opuesta á la primera, de que hemos tratado al hablar del esterior de esta región, depresión limitada posteriormente por un repliegue mucoso, tendido entre los dos bordes alveolares, y colocado por delante de la branca de la mandíbula.

Estructura. í ,o Elementos. — La estructura del carrillo es muy complicada, pues se encuentra en ella elementos muy diferentes.

Su esqueleto está formado por una de las mitades del maxilar inferior, por la parte esterior del maxilar superior^ y por el pómulo. El hueso maxilar inferior en este punto, está horadado por el canal dentario inferior, abierto en el agujero barbado, y comunicando con el fondo de los alveolos por pe- queños canales. El maxilar superior presenta en el carrillo la fosa canina, el agujero sub-orbitario, y en su interior el seno maxilar. El seno maxilar es una cavidad piramidal, que cor- responde anteriormente á la fosa canina, superiormente á la órbita, inferiormente á la punta de los alveolos de las muelas, y especialmente á los de la tercera y cuarta, que elevan esta pared, posleriormente á la tuberosidad molar, por dentro á la

—108-

region olfativa interna, y particularmente al canal nasaU y al meatus medio de las íosas nasales en el cual se abre.

El masetero, el pterigoideo interno y el bucinador, son los músculos mayores de esta región, pero no son los solos. En efecto; también se encuentra en ella el grande y pequeño zi- gomáticos, el canino, el elevador propio del labio superior, algunas fibras del cutáneo, del orbicular de los párpados y del triangular. Los músculos elevador propio del labio superior y pequeño zigomático, se limitan esclusivamente al carrillo, y se terminan en el surco curvo naso-labial (í).

Una aponeurosis, que creo que nadie ha descrito comple- tamente, fortifica el carrillo en su parte mas débil al nivel del músculo bucinador: esta lámina, que se puede llamar geniana^ es simple anteriormente, y formada de dos láminas posterior- mente. De estas dos láminas, la una, aplicada inmediatamen- te sobre el bucinador, se considera generalmente como una espansion de la membrana esterna del conducto de Stenon, y se distingue mucho de la aponeurosis bucinato-faringea, cuya descripción no es de mi incumbencia: la otra, separada del músculo bucinador, viene á insertarse sobre el borde anterior de la rama del maxilar inferior.

Dos prolongaciones anteriores de la glándula parótida se adelantan hacia el carrillo, la una superficial, la otra profunda- mente; la primera mas voluminosa, situada por encima del con- ducto de Stenon, forma con frecuencia un lóbulo distinto de la glándula parótida, y se halla provista de un conducto es- cretor particular que se termina en el conducto parotideo; la segunda, se desliza entre la rama de la mandíbula y el mús- culo pterigoideo interno. Esta disposición de la parótida con relación á la rama de la mandíbula, recuerda la de la glán- dula sub-maxilar, sobre el borde libre del músculo milo-hioideo. También el canal de la parótida atraviesa el carrillo horizon- talmente y de atrás adelante, en la unión del tercio superior con los dos tercios inferiores de esta región, para ir á termi- narse al nivel de la depresión media esterna, que hemos se-

(1) Sabemos que los autores presentan estos dos músculos como que se prolongan en el labio superior; esto es un error, que es fácil de comprobar.

-109—

ñalado mas arriba. En fin ¿necesitamos recordar que este canal forma por delante del masetero una corvadura de con- vexidad anterior, que atraviesa oblicuamente las diversas capas de esta región, y que después de haber caminado algún tiempo por debajo de la membrana mucosa bucal, horada dicha mem- brana en la altura indicada?

Las arterias de los carrillos pueden dividirse en superfi- ciales y profundas: las primeras proceden de la maxilar es- terna y de la transversa de la cara; las segundas, son dadas por la maxilar interna, y especialmente por sus ramos sub- orbitario, alveolar, maseterina, terigoideas, bucal y dentaria inferior. De cualquier origen que procedan, todas estas arte- rias tienen entre sí frecuentes anastomoses, y comunican á mas distancia con los vasos de la órbita.

Las venas del carrillo siguen exactamente el trayecto de las arterias; únicamente se diferencian por su menor número de flexuosidades. Las superficiales y las profundas se comuni- can por estensos ramos, comunmente muy desarrollados, y que constituyen, por su reunión, la vena maxilar interna anterior de Meckel.

Los vasos linfáticos genianos se dividen entre los ganglios parolideos, sub-maxilares y profundos del cuello.

Los nervios del carrillo proceden esclusivamente de dos orígenes indicados para la boca en general, el facÁal y el quinto par. Los filetes del primero tienen una dirección trans- versa ú oblicua, y se distinguen en bucales y en malares. Los filetes del quinto par son perpendiculares ú oblicuos: el bucal, el maseterino y el dentario del maxilar inferior, el sub-orbita- rio y los alveolares del maxilar superior. Los nervios lingual y temporal superficial no hacen mas que atravesar la región que nos ocupa.

La piel y la membrana mucosa del carrillo nada presenta que no se haya dicho mas arriba: la primera es notable por su finura y por la rica red vascular que contiene.

El tejido celular es poco abundante por delante del car- rillo, siendo lo contrario por detrás. Lo mismo se observa con el tejido adiposo: además, este tejido se halla dividido por la aponeurosis geniana en dos partes bien distintas; una su- perficial, otra profunda: partes opuestas entre sí por su desar- rollo.

Relaciones. —Lzs relaciones del carrillo son muy compli- cadas y muy importantes: para esponerlas convenientemente, es menester demostrarlas sucesivamente en los tres puntos si- guientes: la mejilla y las regiones maseterina é inter-maxilar .

'1.0 Megilla. — La piel mas fina y mas vascular del car- rillo, forma una primera capa, apoyada sobre una pequeña cantidad de tejido célulo-grasiento. Por debajo de la piel se presenta una prolongación del orbicular de los párpados, que cubre l/'por detrás el origen del gran zigomático, y por delante el del pequeño; 2.° por abajo, la arteria transversa de la cara; 5.° en fin, los filetes malares del nervio facial, fijetes que se reparten en los músculos precedentes, con especiali- dad en los dos zigomáticos, y que se anastomosan con algunas ramificaciones del quinto par, que salen por los agujeros ma- lares.

2.0 Porción maseterina, — Debajo de la piel de esta parte del carrillo, se encuentra una capa de tejido celular gra- sicnto mas espesa que en la región de la mejilla; capa, atra- vesada por algunas fibras del cutáneo. Un segundo plano se halla constituido distintamente: l.o por el borde anterior de la parótida, debajo del cual se ven aparecer los filetes bucales del nervio facial; 2. o por el conducto de Stenon, conducto dirigido transversalmente por debajo del borde saliente del pómulo, y superado por un grueso filete del nervio facial, y por el lóbulo aislado de la parótida, pequeña parótida de al- gunos; 5.0 hacia arriba, por la estremidad superior del gran zigomático. Mas profundamente y en una capa especial, apa- rece en seguida el masetero, ocultando los nervios y vasos maseterinos, la rama de la mandíbula, la apófisis coronoides, el cuello del cóndilo maxilar, y la escotadura sigmoidea, esco- tadura sobre la cual descansan los vasos y nervios masete- rinos profundos. Por debajo del hueso, é inmediatamente en su parte inferior, se encuentra el nervio lingual, el filete mi- loideo del nervio dentario inferior, y el músculo pterigoideo ó masetero interno; mientras que superiormente, un espacio separa el pterigoideo interno del hueso maxilar; y este espacio contiene: la arteria maxilar interna y sus priniíeros ramos, los nervios dentario inferior y temporal superficial en su origen, el ligamento lateral interno de la articulación temporo-maxilar;

— J11—

esle último separa las partes que acabamos de nombrar, del nervio lingual del quinto par.

5.° Porción inter-maxilar. —Cu2ináo en este espacio se ha levantado la piel, el tejido célulo-grasiento sub-cutáneo, y los filetes del nervio facial que se reparten por todas estas par- tes, se descubre sucesivamente: por arriba^ el músculo orbi- cular de los párpados; los vasos faciales, la vena maxilar in- terna á algunas líneas por fuera de la arteria; los músculos pequeño zigomático y relevador propio del labio superior; los vasos y nervios sub-orbitarios: el músculo canino; la fosa del mismo nombre; el maxilar superior; y en fin, el seno de Hyg- moro, (Conteniendo los vasos y nervios dentarios anteriores, en su paied anterior. £n el centro, por debajo de la piel, el gran zigomático se dirige hacia la comisura, por fuera de la cual se une con el triangular y el canino, que cubren inmediatamente á la arteria facial; además el músculo gran zigomático se apli- ca sobre el bucinador por delante, mientras que por detrás se halla separado: i.o por un pelotón adiposo, donde se introdu- ce Iransversalmente el conducto de Slenon; 2." por la vena facial, que sigue al maselero, y que dista de la arteria del mis- mo nombre, á lo menos una pulgada de intervalo: 3. o por la aponeurosis geniana, aponeurosis, simple por delante, y que contiene por detrás entre sus láminas, un pelotón adi- poso y los vasos y nervios bucales; 4.o en fin, por un gran número de glándulas molares, por debajo de las cuales el mús- culo bucinador forma una capa muy simple, que reviste inte- riormente la membrana mucosa. Por abajo, en fin, siempre se encuentra debajo de la piel: 1.° los vasos faciales pegados uno al otro, la vena colocada siempre por fuera de la arteria, y los dos apoyados inmediatamente sobre el hueso, entre el masetero y el triangular del lahio inferior; 2.° por debajo de este último músculo, la arteria labial inferior y el músculo cua- drado; 5." en fin, el maxilar inferior, el agujero barbado, así como los vasos y nervios del mismo nombre.

Desarrollo, — Kn el embrión, los carrillos son muy poco aparentes; algunos aseguran que faltan completamente. Du- rante el resto de la vida inlra -uterina, y durante la primera infancia, la grasa del carrillo, dispuesta en forma de una bola, como ha demostrado Bichat, dá á esta región una comba há-

cia fuera, que también depende un poco de la falta de los dientes, y de la aproximación de las mandíbulas en dicha edad. La disposición de los carrillos que acabo de seña- lar, disminuye poco á poco después del desarrollo délos dien- tes; disminuyendo igualmente la grasa del carrillo. En el adulto el carrillo está ligeramente deprimido por delante del masetero. En el anciano, esta región comba de nuevo hacia fuera, como en el niño; pero entonces esta circunstancia es estraña á la grasa, que se ha hecho menos abundante que nunca; solamente depende de la caida de los dientes y de la aproximación de las mandíbulas. Además, en el anciano los carrillos están fláxidos y rugosos por las mismas razones.

En los primeros tiempos de la vida, la falta -del ángulo de la mandíbula inferior dá al carrillo una figura triangular. En el adulto habiendo cambiado las condiciones del hueso maxilar, el carrillo se vuelve cuadrilátero. En fin, con rela- ción á la forma, vuelve á tomar en el anciano la disposición infantil, luego que la caida de los dientes ha determinado la depresión del ángulo maxilar. La influencia fisiológica de los dientes sobre la forma de los carrillos merece mucha aten- ción; también se pueden practicar algunas operaciones sobre estos huesecillos, para modificar ciertas formas de los carrillos.

En la época de la pubertad la barba principia á formarse en el carrillo del hombre; y en la muger la mejilla adquiere ese colorido que la caracteriza tan perfectamente. En el adulto, la mejilla no ofrece mas que un débil grado de tinte rosáceo de la juventud; y muchas veces sucede que bien pron- to, las pequeñas venas de la piel de esta parte se dilatan, se vuelven varicosas, y le comunican un tinte violáceo y estriado.

En los niños, el seno del carrillo, el maxilar, apenas exis- te; se forma gradualmente con la edad, y las paredes de esta cavidad se adelgazan y se vuelven casi trasparentes.

Variedades. — En la muger, la mejilla y la porción mase- terina del carrillo son menos salientes que en el hombre, y al mismo tiempo la grasa superficial abunda mas; de aquí, una redondez mas graciosa, apenas interrumpida anteriormente por una ligera fosita; en la muger igualmente, la piel del carrillo, cubierta de un ligero bozo, presenta en ciertos puntos una blancura que contrasta con la frescura y la viveza de su co- lorido en los otros.

—11?

Muchas veces falla el músculo pequeño zigomálico, y aU gunas veces el orbicular de los párpados desciende muy abajo; alguna vez no existe la arteria maseterina, y se halla reempla- zada por los ramos mas desarrollados de ía facial transversa.

Fisiología. El carrillo forma una de las paredes buca- les: diversas capas, especialmente su aponeurosis, le comuni- can una resistencia conveniente para este uso. Es sucesiva- mente el asiento de variados movimientos, y relativos á las funciones digestivas ó á la respiración. Carlos Bell, Schaw, y M. Magendie han establecido como consecuencia de sus bellos esperimentos, que los primeros movimientos están bajo la de- pendencia del nervio del quinto par, y que los segundos son regidos por el nervio facial. Esta esplicacion es muy impor- tante, y ha aclarado mucho la fisiología del carrillo.

Los movimientos del carrillo que tienen relación con la digestión, son: í.o los que tienen por objetóla prehensión de los alimentos sólidos ó líquidos, sea que con los labios, el carrillo los abrace para llevarlos á la boca, sea que, como en la succión, forme una de las paredes del cuerpo de bomba, que representa la boca completa; 2.° los de la masticación, en los cuales los bucinadores empujan los alimentos entre las mandíbulas, durante que estas se aproximan, y aveces se fro- tan una con otra; o.o los de la deglución bucal; 4.o en fin, aquellos por los que manifestamos la necesidad ó deseo de tomar sustancias nutritivas.

Los movimientos respiratorios del carrillo se manifiestan en el bostezo, en la res4)iracion anhelosa y en las pasiones, que agitan todo el sistema nervioso, particularmente el del car- rillo. Las pasiones con especialidad, modifican poderosa- mente la espresion^facial; entonces esta región se hace, como se ha dicho, el espejo del alma. En las pasiones alegres, se halla estirada hacia arriba y afuera; por el contrario, se somete á una tracción oblicua hacia abajo en las afecciones tristes etc. Casi no es necesario el hacer observar que, en estos movimientos siempre es la parte anterior del carrillo la que es llevada á los demás puntos de su circunferencia, y que el surco curvo na- so-labial se hace el punto verdaderamente movible, á favor de la inserción en su nivel de muchos de los pequeños músculos faciales. Cuando las impresiones recibidas son ligeras y fuga.

ees, no dejan en el carrillo señal alguna; en los casos contra- rios, lo surcan profundamente y de una manera duradera. De aquí los dos caracteres, por medio de los cuales el moralista y el médico pueden conocer de seguida la suavidad ó impe- tuosidad de las ¡)asiones En el niño, el carrillo sucesivamen- te, y casi en el mismo instante, humedecido de las lágrimas y embellecido por la sonrisa, conserva en el estado de salud esa 'graciosa redondez que caracteriza esta feliz edad. En el adul- to, el carrillo presenta señales mas ó menos pronunciadas, disposición, que mas bien pertenece á la ancianidad, porque esta edad es casi siempre recelosa y pesarosa. Sin embargo, en el anciano, es menester no confundir con las señales de las pasiones, las arrugas que resultan de la aproximación de las mandíbulas, como hemos dicho mas arriba. Los carrillos, según Lavater, son el sentimiento de la fisonomía; en efecto, basta para adquirir la prueba de esta verdad, examinar com- parativameiite al hombre deshonrado por una baja envidia, y aquel cuyo corazón sensible y generoso se halla abierto siem- pre á la amistad y á las nobles afecciones.

También el color del carrillo esperimenta numerosas va- riaciones en las pasiones, cuyo origen fisiológico importa de- terminar. Bien el carrillo está pálido y descolorido, como en el terror y la envidia. Bien es de un rojo insólito, como en el amor y la cólera. Estos estados tan diferentes, resultan de la acción inmediata é indudable de los nervios sobre el siste- ma circulatorio y respiratorio; sistemas que se influencian re- cíprocamente, á tal jinnto, que siempre son simultáneamente escitados, ya el uno, ya el otro, inmediatamente. Los niños y las mugeres, en los que generalmente el sistema nervioso es mas impresionable, son también las personas que con mas frecuencia presentan en un alto grado esas modificaciones pasageras de los carrillos.

Deducciones patológicas y operatorias. — En las enferme- dades los carrillos esperimentan cambios mas ó menos pro- fundos que el médico debe tener en cuenta, pero que difí- cilmente observarla si no tuviese continuamente presente en la imaginación, las nociones precedentes sobre el estado sano de esta región. Estas modificaciones son las que constituyen la espresion Tacial morbosa, cuya mejor descripción no re-

_ij5—

produce sino incompletamente todas sus señales, y que debe estudiarse á la cabecera del enfermo. Este estudio, como han conocido todos los grandes médicos, y sobre el cual Mr. Jadelot insiste con tanta razón, puede producir signos, si no completamente ciertos, al menos muy ventajosos, de las en^ íermedades internas. Y, digámoslo en alta voz, aquellos que desprecian, ó que hasta tratan de ridiculizar este modo de investigación, prueban solamente una cosa, á saber; que es- tudian la patología, sin tener conocimientos convenientes de fisiología y de anatomía, las solas bases racionales de la pri- mera.

Los estímulos de los aparatos digestivo y respiratorio, como se ha visto, se imprimen en el carrillo en el estado sano, por espresiones particulares. ¿Mas fuertes y mas variados en el estado patológico, estos estímulos no deben deterniinar entonces una espresion geniana mas profunda, y cuyos carac- teres se cambien como ellos? Sí seguramente; el fruncimien- to de la cara, y particularmente el del carrillo en las afeccio- nes abdominales, la coloración tan viva de la mejilla en las afecciones torácicas, resuelven afirmativamente esta cuestión. Después de lo dicho ¿debo añadir que la prosoposis mov^ bosa en el niño pequeño, que no puede espresar sus sufri- mientos,j^s de una gran utilidad, y con frecuencia la única guia del médico? Felizmente aun no se halla alterado el car- rillo por las pasiones en esta edad, de suerte que sus modifi- caciones morbosas son la representación exacta deL estado de padecimiento de los órganos internos. En fin ¿diré también que en el adulto y en el anciano, las condiciones del estado sano completamente cambiadas, hacen la prosoposis morbosa mas difícil de observar y menos importantes, sin que poda- mos negar sin embargo que, en muchos casos, no pueda ser- vir de gran ayuda para el médico instruido?

Las heridas de los carrillos pueden complicarse con he- morragia; la arteria facial especialmente puede dar mucha san- gre si es que ha sido interesada. Sin embargo, este acci- dente es poco grave, porque la ligadura de los vasos de los carrillos es muy fácil. Por otra parte, las arterias de esta re- gión son tan numerosas, sobretodo llegan á ella portan gran número áe puntos, que las heridas fluyen sangre por toda su

— il6~

circunferencia. Cuando un instrumento vulnerante ha obrado por detrás del carrillo sobre su porción maseterina, puede haber interesado superiormente el canal de Stenon. La lesión del mismo conducto por delante del masetero es ma^^ difícil, porque toma en este sitio una posición mas profunda. Sin embargo es útil notar que hasta en el primer punto, situado debajo del borde saliente, del pómulo y del arca de zigomá- tico, el canal de Stenon ha sido protegido muchas veces por él. Un gendarme que yo he asistido hace algún tiempo, me ofreció un notable ejemplo de este hecho. En un duelo re- cibió un sablazo, del que resultó una herida vertical que pene- traba por su parte superior hasta el hueso malar, é inferior- mente en el músculo masetero; y bien, á pesar de estas cir- cunstancias en apariencia favorables á su lesión, el con- ducto salival habia sido solamente desviado hacia den- tro, y la cicatrización de la herida se efectuó rápidamente y sin fístula. Es menester convenir que sin embargo los heri- dos son muchas veces menos felices, y el conducto parotideo se halla afectado; entonces la herida es mas grave, y se ter- minaría por una fístula salival, si el arte no viniese en socorro del enfermo. Mr. Percy (í) mira como muy rara la formación de las fístulas del conducto de Stenon, cuando dicho canal ha sido herido: y se funda sobre el gran número de heridas de los carrillos que se ven curar completamente todos los dias. Mr. Boyer tiene una opinión contraria; opinión á la cual de- bemos inclinarnos tanto mas fácilmente, cuanto que el hecho que he citado y la disposición anatómica de dicho canal per- miten sostener que, en las numerosas heridas sin fístulas, se- gún nota Mr. Percy, no habia lesión del conducto salival.

Las fístulas salivares del conducto de Stenon pueden ser esternas ó internas: solamente las primeras son de temer; las segundas no tienen casi inconveniente alguno: también muchas veces, según estas ideas, se han establecido fístulas internas de una manera artificial, ya para evitar las fístulas esternas á consecuencia de las heridas del conducto de Stenon, ya para curar estas últimas fístulas, cuando se hallaban formadas. Así,

fl) Boletín de la Facultad de Medicina y 1841, n.® o.

— H7—

¿qué debemos hacer cuando una herida interesa todo el car- rillo? Si el conducto de Stenon ha sido herido, se mantienen sus labios separados por dentro, mientras que se les reúne por fuera. ¿Y si la herida ó la fístula son esternas solamen- te? Se establece con el bisturí una abertura bucal, y nos con- ducimos como en el primer caso, es decir, dilatación interna y reunión cutánea (1).

En algunos casos el conducto de Stenon se halla estre- chado ú obstruido por cuerpos estraños; entonces Louis y Morand proponen que se practique el cateterismo. La direc- ción oblicua de la estremidad bucal de este conducto, y el re- codo que forma por delante del masetero, hacen esta ope- ración mas difícil que lo que parece á primera vista. Según el consejo particular de Louis, para eludir estos obstáculos, se debe levantar el carrillo y tirar de él hacia delante, con los dedos introducidos en la boca. Mr. Boyer hace notar que en los niños se observa alguna vez que el pelotón adiposo superficial del carrillo forma hernia entre los labios de la he- rida. Esta circunstancia impide en algo su reunión; pero es fácil obtener dicho resultado ejerciendo una ligera compresión.

Los agentes contundentes pueden producir fracturas del esqueleto del carrillo, introducirse en el seno maxilar después de haber horadado sus f)aredes, permanecer en este seno, y dar origen á accidentes masó menos graves. Las fracturas de la mandíbula superior no son graves por sí mismas: pero la conexión de esta parte con el cráneo, hace que su produc- ción se acompañe casi siempre con un sacudimiento mas ó menos fuerte de la masa cerebral, y que muchas veces se compliquen de commocion ó compresión de los centros ner- viosos encefálicos.

(1) Para curar las fístulas cnta'neas del conducto de Stenon, Deroi y Dupliaenix practicaban una sola abertura interna, viéndose obligados por esta causa á colocar un hilo en la parte esterna de la herida, para sostener el cuerpo dilatante situado dentro de es- ta. Mr. Deguise ha modificado afortunadamente este método, proponiendo hacer dos aberturas internas, de manera que las dos estremidades del cuerpo dilatante pudiendo conducirse por la boca, se llegue á fijíir este cuerpo, sin necesidad del hilo esterior.

10

— il8—

Las fracluríis de la mandíbula inferior presentan rara- mente las precedentes complicaciones. Cuando estas fractu- ras son oblicuas, por lo general la solución de continuidad se dirige hacia abajo y atrás; lo que facilita el descenso del fragmento anterior, por la contracción de los músculos de la región supra-bioidea. La fractura de la mandíbula inferior puede efectuarse además, 1/por el centro del cuerpo del hueso; 2/ cerca de su ángulo, en el sitio de inserción de los músculos nlasetero y pterigoideo interno; 5. o en fin, por el cuello de su cóndilo. En el primer caso, al mismo tiempo que el fragmento mentoniano sufre la dislocación indicada an- teriormente, el posterior,sostenido por los músculos masetero y pterigoideo interno, permanece apoyado contra la mandíbu- la superior. En el segundo caso, los dos músculos prece- dentes se oponen á toda dislocación, porque sujetando á los dos fragmentos, los siguen igualmente en la misma dirección. En fin, en el tercer caso, el fragmento superior se disloca, dirigiéndose hacia delante y obedeciendo á la acción del mús- culo pterigoideo esterno, mientras que el fragmento inferior es levantado y llevado atrás. La dislaceracion del nervio dentario, en las fracturas de la mandíbula inferior complica- das de una gran dislocación, produce alguna vez el tétanos, ó la parálisis de los músculos de la barba.

La comunidad nerviosa y vascular de! canillo y de las encías, con especialidad sus relaciones inmediatas, ponen es- tas dos regiones en una dependencia mutua respecto de las entermedades. En efecto, si el carrillo es atacado por un aire muy frió, se hincha primeramente; después los dientes se ponen dolorosos secundariamente. Por el contrario, si los dientes se afectan primitivamente, el carrillo so hace por lo común el asiento de un flegmon, que toma el nombre de fluxión, y que puede presentar todas las terminaciones de esta enfermedad. Con efecto, el flegmon de los carrillos se ter- mina muchas veces por absceso y por fístula. La fístula con- secuente de los abscesos de los carrillos se cura prontamente si es simple; pero resiste mucho mas, cuando los dientes in- mediatos ó los huesos se hallan alterados. Las fístulas de que tratamos, deben distinguirse siempre de las fístulas sali- vales, de que ya nos hemos ocupado.

—119—

Algunas veces se propagan dolores atroces por el carrillo, siguiendo varias direcciones; bien emanan de un punto in - mediato al párpado inferior, y se propagan hacia la nariz y los labios, neuralgia suh-orhüaria; bien principian en la barba y suben hacia el carrillo, neuralgia mentoniana; en otras cir- cunstancias, las punzadas dolorosas conmueven desde la re- gión parotidea al carrillo, siguiendo direcciones transversales y ligeramente oblicuas, neuralgia facial propiamente dicha, listas afecciones son muy agudas, ó completamente crónicas; también pueden ser mas ó menos intermitentes. La neural- ííia del nervio facial, mas común que las demás, produce ha- bitualmente durante el acceso, una rubicundez del carrillo correspondiente, rubicundez, que contrasta con la palidez del carrillo del lado opuesto. Este fenómeno^ atestigua mucho en favor de la influencia nerviosa sobre los* fenómenos circu- latorios en general, y se halla en relación con lo que hemos dicho, de la innuencia del nervio enfermo sobre la coloración de la megilla. La sección y basta la ablación de un segmento de los nervios afectados en las neuralgias faciales, han sido practicadas en estos casos porrnuchos cirujanos hábiles, y en particular por Mr. Roux; pero estas operaciones nunca han tenido mas que un éxito pasagero; y siempre, ó casi siem- pre los dolores ha reaparecido con su actividad primitiva al cabo de cierto tiempo. Por ejemplo, Mr. Uoux ha hecho, sucesivamente sobre el mismo individuo, la sección de los nervios sub-orbitario, mentoniano y facial, persiguiendo así con obstinación, una neuralgia que bula en algún modo ante su instrumento, y que concluyó por situarse fuera de tiro, fijando su asiento sobre las ramificaciones del nervio bucal del maxilar inferior.

Hoy dia, la sección de los nervios, en los casos de neu- ralgia, es una operación casi completamente abandonada; sin embargo, si se quisiese aun repetir, es en la región parotidea y no en el carrillo, donde deberia atacarse el nervio facial. Mas larde, al tratar de dicha región, indicaré á la vez las razones que motivan este precepto, y el proceder operatorio que es me- nester seguir en dicha circunstancia. Para la sección del nervio sub-orbitario, la incisión que deberia practicarse, com- prenderla necesariamente: la piel, una capa celular, el miís-

—Ino- culo orbicular de los párpados, y el elevador propio del labio superior. La incisión, destinada á descubrir el nervio mento- niano, podria practicarse por el lado de la mucosa bucal, y no interesaría sino á ella sola; por el contrario, praclicada por el eslerior, interesaría la piel, los músculos tríangular y cua- drado, y alguna vez la arteria labial inferior, como lo confirma las relaciones de este vaso con el agujero barbado.

Algunas veces sobrevienen parálisis de los músculos de la cara á consecuencia de neuralgias faciales antiguas. \o conozco una persona que se halla en este caso; el nervio facial se halla afectado solamente; también el carrillo conser- va toda su sensibilidad y movilidad masticatoria, mientras que se halla completamente desprovisto de espresion; particular- mente en la risa, es digno de observar en dicha persona el singular contraste, qué se establece entre los dos lados de la cara; el uno se halla agitado por movimientos muy variados, el otro permanece completamente inmóvil. Este hecho y los de la misma clase, que han sido referidos por diferentes mé- dicos, confirman los siempre célebres esperimentos de Cb. Bell, respecto de la acción propia del nervio facial.

Yo no hago mas que señalar la gangrena, que afecta tan frecuentemente los carrillos de los niños, y que procede ordi- nariamente de la cara mucosa hacia la cam cutánea de esta región. Esta afección, cuando no causa la muerte del enfer- mo, deja comunmente en pos de si grandes pérdidas de sus- tancia de los carrillos y produce horribles deformidades. Fe- lizmente hoy dia, tenemos un remedio eficaz que oponer á estos vicios de conformación adquiridos, tomando el material de las partes vecinas. MM. Lallemand, Roux, etc., se han egercitado particularmente en esta especie de protesis, y mu- chas veces han obtenido un resultado notable (1).

Diversos tumores pueden presentarse en el carrillo; los que están formados de un tejido erectil, son muy comunes; -además la abundancia de vasos de esta región nos lo baria

(1) Páralos detalles de algunas de estas operaciones practi- cadas por Mr. Roux, véase la tesis de M. Dubourg (París, 1828.)

—121 —

presumir aun antes de la sanción de la esperierjcia. La es- lirpacion de los tumores del carrillo deja regularmente poca deformidad, aun cuando se halla separado una gran porción de dicha región: en efecto, lo que resta se presta fácilmente á su reunión. Sin embargo, para favorecer esta tendencia, y para hacer mas fácil la reunión de la herida, se puede des- pegar el carrillo de las mandíbulas en una estension variable, incindiendo el fondo del pliegue formado por el paso de la mucosa del carrillo hacia las encías.

Entre los tumores del carrillo, hay unos que son produ- cidos por exóstoses de su esqueleto, y otros que resultan de la simple dilatación del seno maxilar. Mil veces se han con- fundido simples exóstoses escavados del maxilar superior, con enfermedades de su seno. Mr. Dupuytren ha sido uno de los primeros que ha llamado la atención de los cirujanos sobre este [junto.

El seno maxilar toma una ampliación considerable, cuan- do un pólipo, pus ó serosidad se forman en su cavidad; pero estos cuerpos estraños deprimen especialmente su pared an- terior, y obran muy poco sobre las demás. Sin embargo, sobre este objeto debemos hacer una escepcion en favor de los pólipos, que desvian casi con igualdad las diferentes pa- redes de dicho seno. Cuando las paredes superior é interna del seno maxilar están deprimidas, sobreviene la salida del ojo, el tumor y la fístula lacrimal, á causa de las relaciones que hemos indicado entre el seno maxilar, la órbita y el ca- nal nasal. En algunos enfermos, los tumores del seno maxi- lar destruyen la pared olfativa de dicho seno, y su cavidad se confunde con la de las fosas nasales. Con mas frecuencia, estos tumores producen un adelgazamiento considerable, y la atrofia de la pared anterior de dicha cavidad; y entonces, las partes blandas del carrillo sirviendo solamente de envoltura al tumor, se puede percibir este en la boca por debajo déla mucosa. Otras veces las muelas son movidas, ó bien el suelo del seno, desviado sobre sus raices, es prontamente horadado por ellas; y cosa notable, la mas siniple presión del fluido de la hidropesía, por ejemplo, la que se efectúa sobre la punta de estos dientes, ha bastado muchas veces para encorvarlo, y en algún modo torcerlo en su interior.

Algunas .veces, las aberturas fistulosas establecidas sobre el borde alveolar, han procurado la salida del fluido morboso acumulado en el seno maxilar, y han mostrado al médico la conducta que debe seguir para Facilitar al enfermo una cura- ción mas rápida.

La abertura ó la paracentesis del seno maxilar, tal es la operación que el arte posee para la curación de las enferme- dades de esta cavidad huesosa. En la hidropesía y en los abscesos, dicha operación dá salida al líquido derramado; y en los casos de pólipos, constituye un preliminar indispensa- ble para la estraccion de estas vegetaciones. El borde al- veolar, en el punto que corresponde á los alveolos de la ter- cera y cuarta muela, es el verdadero sitio de elección para lá paracentesis del seno maxilar; en efecto, este sitio es la parte mas declive del seno, y cuando dichas muelas han sido sepa- radas, la cavidad maxilar se halla casi abierta; no queda mas que horadar una lámina ósea muy delgada para concluir la operación. Sin embargo, para evitar la estraccion de los dientes, cuando existen aun, Desault aconsejó atacar la pa- red anterior del seno maxilar en la fosa canina, después de haber despegado las partes blandas del carrillo; y Lemorier quiere que se obre sobre la tuberosidad molar. Según el úl- timo cirujano, la tuberosidad es el punto que siempre se de- be elegir. Pero si se siguiesen estos consejos, la anatomía demuestra que la supuración, que por necesidad debe formar- se consecutivamente, no íluiria sino en parte, y que !a enfer- medad no se curaría, ó al menos, que sería largo tiempo re- fractaria á los medios ílirigidos paia combatirla.

Mr. Ribes ha referido ejemplos muy curiosos, de milita- res que había sobrevivido á la pérdida de la parte inferior de los carrillos, y de casi todo el maxilar inferior. Esta horrible mutilación nos demuestra los inmensos recursos de la natu- raleza para la conservación del individuo, y al mismo tiempo nos traza la línea que debemos seguir, en las enfermedades profundas de los carrillos, acompañadas de la alteración del maxilar inferior. Con efecto, en estas graves circunstancias, á ejemplo de MM. Dupuytren, Roux, íGensoul, y Graeíe de Beríin, no debemos titubear en practicar la ablación parcial, ó bien la estirpacion de este hueso.

-125-

No solaíneule, como he dicho al tratar de la región pa- laio-encivialAos cirujanos han separado con éxito una parte mas ó menos- grande de la bóveda palatina y del borde alveolar superior, en los casos de osteosarcomas de estas partes, sino que también ha logrado con buen resultado estracr el maxilar superior entero, con el palatino y la parte anterior del pómu- lo, cuando la afección orgánica se estendia hasta ellos. A. través del carrillo es por donde ha sido menester penetrar necesariamente para llegar á las partes profundas, por conse- cuencia, al tratar de esta región conviene hablar de dicha ope- ración.

MM. Dupuitren y Gensoul se disputan el honor de haber instituido la estirpacion de la mayor parte del esqueleto del carrillo; yo no poseo los elementos necesarios para dilucidar esta cuestión; solamente por una parte M. Paillard asegura que M. Dupuytren practicó dicha operación en 1819, y que la re- pitió con éxito en i 824: mientras que por otra parte, dicen que las tentíítivas de M. Gensoul son posteriores á estas épo- cas. Sea de esto lo que quiera, hasta que estos señores ha- gan conocer el proceder que han seguido, hé aquí uno que ha dado buen resultado sobre el cadáver y que emplearé á la primera ocasión: \ ."* hago partir del borde libre d.el labio su- perior, á seis líneas por delante de la comisura correspon- diente^ una incisión profunda y perpendicular que la prolongo hasta la base de la órbita: 2.o practico una segunda incisión horizontal por debajo de la órbita, desde la parte superior de la precedente, hasta el ángulo posterior del pómulo: 5." diseco y vuelvo hacia abajo el colgajo esterno formado de dicho mo- do: 4.0 diseco igualmente por dentro las partes blandas del carrillo, y las separo del maxilar superior: 5. o separo del suelo de la órbita las partes blandas que se adhieren á ellas. 6.° divido con la sierra ó con fuertes tijeras muy cortantes el pó- mulo hasta la hendidura orbitaria inferior que la limita por delante. 7.° corto del mismo modo el tabique órbito-nSsal por abajo, hasta la fosa esfeno-maxdar: 8.^ hiendo en la fosa na- sal correspondiente, la bóveda palatina hasta el velo del pa- ladar: 9.0 entonces, así circunscrita por todas partes la man- díbula superior no se halla sujeta mas que al velo del paladar y á la apófisis pterigoides del esfenoides; y en un instante, con

—124—

el bisturí y las tijeras concluyo la separación.

En esta delicada y complicada operación, se corla ne- cesariamente la arteria facial, los vasos palatinos, sub-orbita- rios y esfeno-palatinos, el nervio maxilar superior y los filetes palatinos posteriores y esfeno-palatinos del ganglio de Meckel. Es fácil ligar todos los vasos que han sido divididos en el car- rillo, pero no sucede así con los vasos profundos; en la he- morragia producida por estos, si fuese un poco abundante, sería menester practicar su cauterización; además, yo consi- dero como una precaución muy útil, en semejante caso, des- pués de baber ligado y cauterizado los vasos que diesen san- gre, dejar una esponja fina sobre estas partes á fin de embe- ber los fluidos que sin ella caerían en la garganta, aunque fuesen en pequeña cantidad. En seguida, pero solamente en seguida, reuniré las heridas esternas por medio de la sutura entortillada.

6.° Región tonsilar.

La amígdala ó tonsila y las partes que la rodean, consti- tuyen una pequeña región, mas importante patológicamente, que por sus dificultades anatómicas. La región tonsilar, uni- da á la faringe superiormente, y á la base de la lengua infe- riormente^ concurre á formar el istmo de la garganta, abertura huco- faríngea.

Por dentro, la región de la amígdala es lisa y mucosa. Dos repliegues la limitan anterior y posteriormente: los pilares del velo del paladar. En el intervalo de los pilares preceden- tes, la región tonsilar está deprimida y marcada de muchas aberturas que conducen á las escavaciones amigdalianas.

Por fuera, la región tonsilar confina con el espacio caro- tideo, al nivel del intervalo comprendido entre el gran cuerno del hioides y el ángulo de la mandíbula inferior; y los vasos considerables de este espacio se apoyan inmediatamente con- tra ella.

Estructura. í."" Elementos.— Lz. amígdala forma esen- cialmente esta región. Las diferentes granulaciones de esta especie de glándula derraman el producto de su secre- ción en las escavaciones comunes abiertas sobre la cara libre

—125—

de la membrana mucosa, escavaciones, que se pueden consi- derar como rudimentos de conductos escretorios (i).

Dos músculos pertenecen intrínsecamente á este punto del cuerpo, los gloso y faringo-eslafdinos, lo mismo que una pequeña porción del constrictor superior de la faringe.

Las arterias amigdalianas son gruesas y numerosas; vie- nen de la palatina y faringea inferiores, de la lingual y de la palatina superior.

Las venas de la amigdala desembocan en el plexus ve- noso faringeo; mientras que sus vasos linfáticos se terminan en los ganglios sub-maxilares, y en los de la parte lateral del cue- llo que corresponden al ángulo de la mandíbula.

Los nervios tonsilares emanan del nervio gioso-faringeo y del ganglio cervical superior del gran simpático. Vanamente he buscado en la amigdala los ramos, que según los autores, le son dados por el nervio lingual y por el hipo-gloso. Todos estos nervios forman por fuera de la amigdala y á su rededor un pequeño plexus, llamado impropiamente circulus tonsilaris.

La mucosa de esta parte de la boca nada ofrece de par- ticular.

■ 2.0 Relaciones.— De dentro afuera, la membrana mucosa bucal forma la primera capa de esta región, dicha membrana está levantada por delante y detrás, por los músculos gloso- estaíilino y faringo-estafilino; mientras que entre estos mús- culos pertenecen á la tonsila, en las escavaciones de la cual penetra. De un todo por fuera de la amigdala se encuentra el músculo constrictor superior de la faringe: y mas lejos se llega á la región carotidea (2) y á los vasos voluminosos que conliene.

ÍJsos.^La tonsila deja exhudar continuamente de su su- perficie una materia mucosa que lubrifica la cara interna de esta región^ y que facilita el paso del bolo alimenticio por la estrecha abertura del istmo de la garganta.

Deducciones patológicas operatorias. — En las flegmasías

(1) La amígdala, así como algunos otros órganos de la eco- nomía, forma el paso entre los folículos y las gla'ndulas.

(2) Véase mas adelante.

-126—

tonsilares los enfermos presentan siempre una lumefaccion mas ó menos notable, por debajo del ángulo de la mandíbula; este punto, como hemos visto, es también aquel hacia el cual cor- responde esteriormente dicha región, y el que se halla ocu- pado por los ganglios, en los cuales se terminan los vasos lin- fáticos de la amígdala, ganglios que se ingurgitan simpática- mente en dichos casos. Sin embargo, en la amigdalitis la tu- mefacción no siempre se limita solamente á la parte esterna de esta región: muchas veces es poco notable por dicho lado, y entonces las amigdalas se hinchan del lado del istmo de la garganta debajo de la membrana mucosa, y pasan del nivel de los pilares estafdinos; también alguna vez en esta circuns- tancias las amigdalas se hacen el asiento de abscesos (1 ), que es menester abrir pronto, á fin de sustraer al enfermo de la disnea que lo atormenta. La abertura de los abscesos de las amigda- las necesita algunas precauciones: no se debe introducir pro- fundamente el instrumento, por tembr de herir las partes im- portantes del espacio carotideo. Para esta operación inventó J. L. Petit su faringotomo.

Cualquiera que sea la operación que se practique sobre las amigdalas, jamás debemos perder de vista las relaciones que este órgano contrae esteriormente con los vasos caroti- deos; así la estirpacion de las amigdalas debe considerarse como una operación mas que temeraria; también cuando es- tos ganglios glandiformes han sufrido una verdadera hipertro- fia inflamatoria, debemos contentarnos con escindir su parte exhuberante sobre el nivel de los pilares que los circunscriben, Beclard citaba en sus lecciones, un caso en que la abertura de h carótida interna hizo perecer un enfermo operado por un cirujano desprovisto, sin duda, de los conocimientos ana- tómicos precedentes.

En ciertas anginas de los niños, se ve que la superficie bucal de esta región se cubre de una membrana coenosa, que se ha confundido alguna vez, según nota M. Bretonneau, con escaras. Los numerosos vasos que se encuentran en esta

(4) Es menester no tomar por abscesos ó ulceraciones de las amigdalas, los puntos blanquizcos que se forman por la simple per- manencia de mucosidades en las escavaciones tonsilares.

—127-

}íarle del ¡simo de la garganta, esplican suficientemente la in- tensidad de sus inflamaciones y sus diversas consecuencias, Celso habla de cálculos en las amigdalas; con efecto, es una enfermedad bastante común.

ORDEN 3.°

^ DE LAS ÓRBITAS.

Las órbitas son dos cavidades huesosas, escavadas en la parte superior y lateral de la cara, y á las cuales concurre la base deí cráneo. Las órhátas, verdaderas tulamina ociáis^ forman un grupo, no solamente distinto por límites estemos muy exactos, sino también establecido por la naturaleza, para un fin fisiológico muy importante: así la anatomía de este punto constituido en región, se estudia hace mucho -tiempo. Sin embargo, este es el sitio de colocar la descripción de dichas partes; además veremos que pnede ser objeto de im- portantes observaciones.

El grupo orbitario se compone de dos grupos de órga- nos; los unos, colocados por delante de él, sobre su base; los otros, ocupando su propia cavidad; de aquí dos regiones, una orhüaria esterna^ otra orbitaria interna. La primera se compone especialmente por las tutaminá oculis de Haller; la segunda por el globo del ojo y los órganos que le rodean. Una y otra están ligadas de una manera íntima con el cere- bro por su sistema vascular, y solamente se hallan separa- das por la región olfativa.

Desarrollo. ~Esi2L parte de la cara es una de las primeras que se presenta en el embrión: su porción interna se forma primeramente; la esterna aparece después.

Deducciones patológicas y operatorias.— E\ desarrollo re- gular de los gruj)os orbitarios, está subordinado á la forma- ción de la región mediana que los separa; así, cuando esta falta, las dos órbitas se confunden sobre la linea media. El vicio de conformación, que resulta de la circunstancia prece- dente, ha recibido el nombre de ciclopia, y sin duda, dio origen á la fábula de los ciclopes. La confusión me- diana de las órbitas ofrece además, una multitud de grados: la menos adelantada es la que se caracteriza por la existen-

" —128"

cia, en una sola órbita muy estensa, de todas las partes que, en el estadownormal, estarían colocadas á derecha é izquierda. Otras veces, la reunión medrana es mas completa, y en la ór- bita única no se encuentra mas que un ojo. Pero entonces es completamente simple muy rara vez; muchas veces por el contrario, hay dos córneas, dos nervios ópticos, dos cristali- nos, etc.; en una palabra, por lo regular presenta la señal de la fusión de dos ojos en uno solo. Tenon y Tomás*Bartho- lin han referido cada uno un caso de reunión de las órbitas y de falta de los ojos.

La ligazón vascular de la región orbitaria con el cerebro esplica su rubicundez, y otros muchos síntomas que se pre- sentan en las afecciones cerebrales; también esplica recípro- camente, las lesiones del cerebro y de sus funciones, en las enfermedades orbiíarias. Mas arriba he dicho, que á conse- cuencia de la flebitis orbitaria el seno cavernoso se llena o,r- dinariamente de pus; también puede suceder lo contrario, "fo he asistido (en el hospital Beaujon) á un desgraciado en el cual una fractura de la base del cráneo produjo una supura- ción del seno cavernoso, y consecutivamente una flebitis or- bitaria. Además, que la flebitis orbitaria sea primitiva ó con- secutiva, tiene siempre por caracteres principales; la tensión de la región orbitaria, el edema de la conjuntiva y la exof- talmia; y también siempre es rápidamente mortal.

2° EEaiois" oírbitaeia esteena.

Separada interiormente de la región nasal por el surco naso-palpebral, y limitada en el resto de su circunferencia por la base de la órbita, que se puede percibir fácilmente de- primiendo las partes blandas, la región orbitaria esterna se compone en sí misma, de dos pequeñas regiones secundarias, la ceja y los párpados,

4.** La ceja ó región superciliar. La ceja, vellosa, apo- yada sobre el árcade superciliar, arqueada y convexa supe- riormente, tiene límites que señalan los pelos que la cubren por el sitio de su implantación. Muchas veces las dos cejas se confunden por su estremidad interna^ cabeza de la ceja; la estremidad esterna de esta parle, cola de la ceja^ se pro- longa hasta la sien.

Estructura. 1.® Elementos. — El árcade superciliar del frontal y el seno que contiene, forman todo el esqueleto de la ceja. El seno frontal se halla tapizado por una parte de la membrana pituitaria, y recibe sus vasos de la arteria supra- orbitaria, que por otra parte es el vaso nutricio del estertor de esta región.

El músculo superciliar es el solo músculo intrínseco de la región de que toma el nombre, Los músculoís extrínsecos de la ceja son el frontal y el orbicular de los párpados, uno elevador, otro abatidor.

La piel de la ceja está erizada de pelos del color del ca- bello, pelos, implantados perpendicularmente en la [)iel cer- cana de laraiz de la nariz, y oblicuamente en los demás pun- tos. Poca grasa y tejido adiposo se encuentran en esta región.

Los nervios superciliares son principalmente ramos de los nervios frontal esterno é interno áe\ oftálmico, y del ner- vio facial; los troncos de los dos primeros atraviesa la ceja solamente.

La mayor parte de las arterias de la ceja son dadas por la oftálmica, y casi ninguna por la temporal. Las venas y los linfáticos nada tienen de especial.

2.0 Relaciones. — La piel, piimera capa de la ceja, es es mas adherente eslerior que interiormente, porque recibe en el primer punto la inserción de las fibras del músculo su- perciliar. La capa sub-cutánea es densa y un poco grasicnta superiormente; cubre un primer plano muscular, íjue resulta de la unión del frontal y del orbicular de los párpados, plano, que las fibras del superciliar atraviesa oblicuaínente hacia afuera para llegar á la piel. Por debajo de los músculos pre- cedentes, aparece el músculo superciliar, y este, á su turno, se apoya sobre los troncos nerviosos y vasculares de la re- gión, troncos que se hallan situados en la unión del tercio in- terno, con los dos estemos de dicha región En fin, cuando se separan las partes que acabamos de enumerar, se encuen- tra el árcade superciliar y el seno frontal.

Desarrollo. — Antes de los seis meses de vida intra-ute- rina, las cejas se hallan desprovistas de pelos. Estas pe- queñas regiones son poco sahentes durante la juventud, á causa del poco desarrollo de los senos frontales; pero en el

m —130-

adulto, y especialmento en el anciano, &e eleva considerable- mente sobre las órbitas, por una razón inversa.

Deducciones patológicas y operatorias .^L^8 herirlas de la ceja pueden tener una gravedad particular, gravedad que se ha conocido siempre, algunas veces han producido la muerte, otras la amaurosis. Las fracturas por contragolpe de la base del cráneo, que complican frecuentemente á estas heridas, esplican el primer resultado; el segundóse ha atribuido mu- cho tiempo á la lesión delnervio supra-orbitario. La espli- cacion de la aparición de la amaurosis á consecuencia de- las heridas de la ceja, por la lesión del nervio supra-orbitario, era aun rechazada por todo el mundo hace poco tiempo; pero es tanto mas admisible en el estado actual de la ciencia, cuanto que Mr. Magendie ha demostrado recientemente que el quinto par de nervios cranianos, egerce una notable influencia sobre la visión.

Ciertas fracturas del árcade superciliar, con hundimiento de la pared anterior de los senos frontales, han sido toma- das algunas veces por lesiones de todo el espesor de la bó- veda craniana, con depresión de los fragmentos hacia el ce- rebro; pero estas lesiones no tienen la gravedad de las enfer- medades con las que pueden confundirse; sus consecuencias mas temibles son las fístulas aéreas de los senos.

Las lupias pilosas no son raras en esta región; ellas son folículos hipertrofiados de una manera morbosa, folículos, que al desarrollarse han arrastrad/) algunos pelos de las partes cercanas.

Si fuésemos llamados, en las neuralgias frontales, para practicar la sección de» nervio supra-orbitario, se encontraría fácilmente esle nervio á su salida del agujero del mismo nom- bre; haciendo por debajo de la ceja una incisión curva de« concavidad inferior, que comprehendiese la piel, el tejido celu- lar sub- cutáneo, y algunos manojos superiores del músculo orbicular de los párpados. Además, es menester no olvidar, durante esta pequeíía operación, la variable posición de la ra- ma esterna de dicho nervio.

2.0 Los párpados son dos velos movibles, colocados por delante de la región ocular, sobre el cual permiten ó impiden alternativamente el acceso de la luz, por su separación o su

—151—

aproximación. Los párpados se dislinguen en superior y en inferior; se diferencian muy poco el uno del otro; también conviene hacer una descripción general," reservándome para después el demostrar sus diferencias ^p.

Caracteres , generales de los párfados. — En el Tiombre, los párpados están colocados en un plano perpendicular; estas partes se reúnen interior y esteriormente por dos comisuras, la una interna^ nasal^ grande ángulo del ojo; la otra esterna, temporal, pequeño ángulo del ojo. Los párpados tienen una cara anterior, cutánea, lisa y convexa, presentando pliegues semi-circulares mas ó menos pronunciados, y una cara poste- rior, mucosa, cóncava, libre hacia el centro y adherida en la circunferencia. Su contorno se continúa con la nariz, la sien, la ceja y el carrillo en los puntos indicados al tratar de la re- gión orbitaria esterna Su borde libre es plano, según dice Mr. Magendie; pero es ciirvo en sus cinco sextos estemos, y horizontal hacia el grande ángulo del ojo. En su parte curva, el borde de los párpados se halla guarnecido en su labio es- terno de pelos curvos y muy fuertes, las pestañas; y además, j)resenta hacia su labio interno, los orificios de las glándulas de Meibomius, folículos ciliares. En su parte horizontal, este borde es liso y desprovisto de las aberturas foliculares de Meibomius. Hacia el sitio en que el borde palpebral cam- bia de dirección, se levanta un tubérculo, sobre el cual existe una abertura, el punto lacrima^ abertura dirigida hacia atrás y adentro, que forma el orificio superior del canal lacrimal correspondiente.

Estructura. i.° Elementos. — Sin hablar de la base de la órbita, que contiene en su parte interna el saco lacrimal, y sobre la cual se apoyan los párpados, e^as regiones deben su resistencia á los cartílagos tarsos y á la membrana fibrosa pal- pebral, ligamento ancho de los autores.

El ligamento ancho de los párpados, fascia palpebralis^ se inserta sobre todo el contorno de la base de la órbita; este es realmente el que reforzado por dentro de dichas regiones, for- ma el tendón directo del músculo palpebral.

VA músculo orbicular es el solo común á los dos párpados; también es casi el único miísculo de esta región.

Un canal encorvado, llamado lacrimal^ atraviesa cada pár- pado, y principia en el punto lacrimaL

—152-

La piel de los párpados es notable por su fmura. I, a membrana conjuntiva, íina como la piel, no tapiza toda la re- gión, sino que la deja para dirijirse al ojo. Esta membrana es la que foima los íblículos ciliaros, especie de conductos es- trangulados de distancia en distancia, situados perpendicular- mente en los párpados, y abiertos cerca de las pestañas en|el sitio indicado.

El tejido celular de los párpados es poco abundante y muy flojo; no contiene grasa sino por detrás.

Las arterias intrínsecas de estas partes son las palpebra- les de la oftálmica, arterias anastomosadas con ramos de la facial, de la temporal, de la sub-orbilaria, y en fin de las su- pra-orbitaria y lacrimal.

Las venas palpebrales siguen el trayecto de las arterias.

Los vasos linfáticos de los párpados son muy numerosos, y casi todos se dirigen á los ganglios parotideos; solamente algunos siguen la arteria facial, y se terminan en los ganglios sub-m axilares.

En fin, los nervios son ramos del facial y del quinto par; los últimos emanan especialmente del oftálmico de Wüís y del maxilar superior.

2." Relaciones.— Los párpados se bailan formados por la superposición de capas bien distintas. La primera de di- chas capas está representada por la pi<'l: la segunda se hafla constituida por un tejido celular laminoso, humedecida por un abundante vapor seroso, y que jamás contiene grasa; el mús- culo orbicular de los párpados, separado por las arterias pal- pebrales del ligamento ancho y de los cartilagos tarsos, per- tenece á la tercera capa: la cuarta tiene por elemento un te- jido celulo-grasiento q|)undante hacia la circunferencia de los párpados, donde se continúa con el de la región orbitaria in- terna, raro hacia el borde libre, donde cubre la membrana conjuntiva; en fin, la conjuntiva termina interiormente dichas » regiones; esta reviste inmediatamente los cartílagos tarsos, y constituye las glándulas de Meibomius,

Las relaciones del ángulo esterno de los párpados no pre- sentan nada de particular; pero no sucede así á las del gran ángulo; en este punto la piel, mas fina que en las demás par- tes, permite percibir por debajo de ella la red vascular venosa

—155—

subyacente, red, que produce ese Unte oscuro que caracteriza el surco naso-palpebral; en el mismo punto, por debajo de la capa célulo -vascular sub-culánea^ se encuentra; 1.° el tendón directo del músculo orbicular de los párpados, y las fibras carnosas que nacen de él; 2." la anastomosis de las arterias facial y oftálmica, y la de las venas oftálmica y affgular; 5.o en fin, la membrana fibro -mucosa del sacro lacrimal, y este mis- mo saco. El saco lacrimal, jíomoíi superior del canal nasal, se eleva un poco por encima del tendón del músculo palpe- bral, y recibe la terminación de los conductos lacrimales; es- tos mismos conductos caminan algún tiempo por debajo de la membrana mucosa, en medio de un tejido celular que ro- dea el saco lacrimal, y que se continúa con el de la órbita.

Desarrollo,— Los párpados, antes de la décima semana de vida intra-uterina, no son visibles aun, sea que no exis- tan, sea que parezcan transparentes, como creen algunas per- sonas. Se les vé formarse gradualmente de su base hacia su borde libre. A la duodécima semana, según Meckel, los dos párpados llegan á ponerse en contacto, y están reunidos por medio de su capa mucosa; después de esta época aumentan progresivamente en espesor, y quedan unidos por sus bordes hasta el nacimiento. En algunos animales, la adherencia de los párpados entre sí persiste aun mas allá de la época pre- cedente.

En la juventud, las partes fibro-mucosa y óseo-mucosa del saco lacrimal, tienen una estension mversa, á causa de la formación tardía de los huesos; la última se halla poco desar- rollada, mientras que por el contrario la primera le gana bajo este punto de vista. En el adulto y en el anciano, hay igual- dad de desarrollo entre estas dos partes.

Diferencias caracierísticas de los párpados. — Estas dife- rencias, poco numerosas, se presentan especialmente en la forma esterior y en la estructura, pero son completamente es- trañas al desarrollo de dichos velos. Solo el párpado supe- rior está en relación con la ceja, así como el inferior solo se continúa con el carrillo. El borde libre del párpado superior forma un plano oblicuo, que mira abajo y un poco atrás, y describe una curva de concavidad inferior; el del párpado in- ferior se halla dispuesto en sentido inverso. En el primero

14

—154—

las pestañas eslán arqueadas hacia arriba: en el segundo lo están hacia abajo. El punto lacrimal superior está dirigido hacia abajo; el inferior mira arriba. El canal lacrimal supe- rior, primeramente dirigido hacia arriba, se dobla una sola vez para dirigirse abajo y adentro; el inferior^ por el contra- rio, cambia dos veces de dirección; primeramente desciende verticalmente, después se dirige adentro y arriba para en se- guida descender de nuevo, después de haberse unido con el superior.

Solamente el párpado superior está provisto de un mús- culo relevador, músculo, que estudiaremos en la región orbi- taria interna; este músculo, supernumerario en dicho párpado, se halla colocado en esta parte, inmediatamente detrás del li- gamento ancho, entre este y la membrana mucosa. En fin ¿es necesario añadir, para concluir de presentar las diferencias características de los párpados, que el ligamento ancho es mas fuerte en el superior, y que por el contrario el músculo or- bicular está mas desarrollado en el inferior?

Deducciones patológicas y operatorias, — Los párpados pue- den faltar completamente, ó bien su reunión total puede per- sistir anormalmente después del nacimiento. En el último caso, que constituye el anquilohlefaron de los autores, es ne- cesario practicar una operación.

Las heridas de la región palpebral son algunas veces muy graves; sin embargo, esta circunstancia es estraña á la lesión de las capas que pertenecen á dicha región, pero es inherente á las complicaciones que estas heridas pueden presentar: en efecto ellas coinciden algunas veces con una lesión del globo del ojo, ó bien con una simple conmoción de este órgano; las del párpado superior, en particular, coexisten alguna vez con la fractura de la base del cráneo, sea que esta haya sido producida directamente, si el instrumento vulnerante ha pe- netrado profundamente; sea que resulte de un contra-golpe, si el reborde -ha sido sacudido con violencia. Las heridas que se efectúan voluntariamente en los párpados por las ope- raciones quirúrgicas, deben, tanto como sea posible, seguir el trayecto de los pliegues palpebrales, porque de este modo, puede ocultarse mas la cicatriz.

El borde libre de los párpados puede estar envuelto hacia

—155—

dentro ó afuera, entropion, ectropion^ cuando hay falta de equi- librio, en cuanto su longitud, entre la piel y la conjuntiva. El entropion tiene lugar, cuando la membrana mucosa es mas corla que la piel, sea que la primera haya sido estrechada por una enfermedad, sea que la piel misma baya sido rela- jada en dicha circunstancia. El ectropion se forma por el contrario cuando la piel es mas corta, sea que resulte direc- tamente de una quemadnra, 6 por una herida con pérdida de sustancia, sea que la mucosa palpebral, hinchada por alguna inflamación haya sido estendida en cierta proporción. Todo el plan curativo en estos vicios de dirección de los párpados, consiste en hacer cesar la falta de equilibrio que existe evi- dentemente entre los dos tegumentos de estas partes; lo que se consigue fácilmente en el mayor número de casos, por me- dio de la ablación de una porción del tegumento exhuberante. Sin embargo, existe una escepcion de esta regla, para los casos en que la piel de los párpados ha sido destruida casi completamente, y ha determinado una vuelta muy considera- ble del párpado hacia fuera; en efecto, entonces para resta- blecer el equilibrio entre los dos tegumentos opuestos de esta región, seria necesario destruir casi completamente el tegu- mento intacto, y después de esta operación, si se hubiese juz-^ gado conveniente practicarla, no se obtendría sino un párpado deforme, párpado derecho, es verdad, pero pegado á la parte correspondiente de la base de la órbita, é incapaz de proteger el globo del mo. En estas circunstancias, seria necesario poder alargarla piel. Muchas operaciones se han practicado con este objeto; por ejemplo, se ha aconsejado cortar las bri* das ó cicatrices que sostienen la piel baja; cuando las bridas están circunscritas, se pueden destruir fácilmente separando un colgajo triangular de los párpados, como en el proceder atribuido á Adams; pero cuando las adherencias son muy es* tensas, la esperiencia enseña que en vano sería practicar esta sección. En efecto, cualquier esfuerzo que se haga para ob- tener una nueva cicatriz mas ancha que la primera, nos dá constantemente mal resultado, porque los labios de la nueva herida se aproximan, y el estado primitivo se reproduce con lodos sus inconvenientes. Yo he asistido á dos enfermos, en los cuales no habia podido lograr por los procederes or-

diñarlos, corregir una vuelta del párpado inferior sobrevenida á consecuencia de quemaduras profundas de dicho párpado, y en los que he sido bastante feliz en lograrlo, por medio del proceder siguiente: 1." dividí transversalmente la piel y las bridas del párpado enfermo, desde el surco naso-palpebral, hasta la sien; 2.o separé, por medio de una disección lenta, los dos labios de esta herida, de manera á enderezar comple- tamente el párpado; S.» este primer punto obtenido, corté de la sien un colgajo triangular muy alargado, colgajo, cuya base dirigida abajo, correspondía á la estremidad esterna de la he- rida palpebral, mientras que su punta un poco redondeada miraba arriba; 4.^ hice descender la incisión interna de la sien sobre la parte esterna de lá herida del párpado; 5.» des- pués de haber disecado el colgajo de la punta á la base, por supuesto sin cortarlo, le imprimí un movimiento de rotación hacia abajo y adentro, que me permitió interponerlo entre los labios de la herida del párpado, y de mantenerlo allí hasta su perfecta reunión. Durante este tiempo, la herida de la sien se cicatrizó rápidamente, y la piel del párpado, alargada por medio de esta pieza prestada, cesó de volver el borde libre de este. En esta operación hay la ventaja de tomar un colgajo muy estenso, porque la piel siempre se retrae mucho sobre sí misma (i).

(1) En 1851 fué cuando hice en mi primer e||fermo esta es- pecie íie blefaroplastia; Mr. Sansón {Dice, de Med. y Oír, pract.J dice, según Weller, que esta operación ha sido practica porDzondi. Se equivoca, Dzondi ha propuesto solamente rehacer completa- mente un pa'rpado entera ó casi enteramente destruido; pero rio ha aplicado la blefaroplastia al ectropion con bridas, para el cual aconseja el método de Celso. Mr. Velpeau (Med. operat.J atribuye la blefaroplastia á Fricke v Zunken; yo no conozco los trabajos de estos médicos sobre dicho objeto; y como Mr. Velpeau tampoco se esplica sobre este punto, no puedo decir si dichos señores han practicado la misma operación que Dzondi, ó bien si, como yo he hecho, no han reparado mas que la piel del pa'rpado. Sea lo que quiera de esta cuestión, creo que es casi imposible lograr rehacer completamente un pa'rpado destruido, porque la retracción de la piel que se loma es siempre muy considerable; sobre todo dudo,

— i57-

La inflamación de los párpados puede afeclar las diferen- tes capas de esta región, y constituir una erisipela, una oftal- mía palpebral ó un flegmon; este último toma el nombre de anquilopsfs ó encantis^ cuando se desarrolla en el gran ángulo del ojo: el anquilopsis es escitado muchas veces por la irrita- ción que producen los tumores lacrimales antiguos.

La estremada laxitud del tejido sub-cutáneo de los párpa- dos, esplica la frecuencia de sus infiltraciones en las enferme- dades, y en las mujeres hasta por la sola influencia de las reglas. '

Algunas veces el cáncer del ojo invade los párpados por sus progresos. También se desarrollan con frecuencia quistes en esta región, ya superficial, ya profundamente- Estos tu- mores deben atacarse unos por fuera y otros por dentro de los párpados según su posición mas ó menos profunda. Con fre- cuencia las lupias están encerradas en una membrana celular rojiza y fungosa interiormente, y entonces contienen una ma- teria puriforme.

El prolapsus del párpado superior es una enfermedad muy curiosa, siempre complicada de la tracción del ojo hacia fue- ra, circunstancia, que depende de una disposición anatómica, que espondreraos al tratar déla región orbitaria interna.

Pequeños tumores inflamatorios aparecen alguna vez en- tre las pestañas, y tienen su asiento en los folículos ciliares.

Algunas veces las pestañas están dirigidas viciosamente, por consecuencia de su implantación anormal sobre el borde palpebral; esta disposición constituye el triquiasis y sus varie- dades. La desviación de las pestañas hacia fuera no determi- nan ningún accidente, solamente es una causa de deformidad; pero si estos pelos se dirigen hacia dentro, irritan el ojo al ca- bo de cierto tiempo. Para remediar estos accidentes, se han

que jamás pueda obtenerse de este modo un pa'rpado capaz de pre- servar al ojo de la acción del aire y de la luz. En cuanto ó h ble- faroplastia mas limitada, como }0 la he practicado, salgo garante del éxito y ventajas; especialmeHte mi segundo operado, puede pro- bar lo que digo en este lugar.

—138—

propuesto diversos medios: los unos, Celso, &c., arrancan las pestañas y destruyen su bulbo con el cauterio actual; otros, particularmente Scarpa, abandonan las pestañas desviadas, y practican la escisión de un colgajo de la piel del párpado, á fin de determinar una ligera vuelta hacia fuera de su borde libre; Schreger y otros han propuesto escindir mas ó menos completamente el borde libre del párpado; Yacca y Jceger se han contentado con la simple escisión de los bulbos ciliares, mientras que Beclard ha practicado la incisión simple y verti- cal del borde del párpado, dando origen de este modo á un pequeño pico de liebre, menos incómodo que la desviación de las pestañas. El método de Beclard se funda sobre la creen- cia de que el triquiasis es producido por la gran tensión trans- versal del párpado: esta idea es verdadera en algunos casos, pero no es general. A pesar de todas estas tentativas, reina aun alguna vaguedad en medicina operatoria, respecto al mé- todo mas conveniente para curar la enfermedad que nos ocu- pa; y las mas veces nos contentamos con la simple estraccion de las pestañas, ó con la estraccion y cauterización de su bulbo.

Los párpados se adhieren algunas veces por detrás al glo- bo del ojo, y debe practicarse una operación para separarlos; pero desgraciadamente las tentativas mejor dirigidas para esle fin, dan raramente buen resultado, porque no poseemos me- dio alguno para impedir restablecerse en su estado primitivo á la membrana mucosa.

Los conductos lacrimales pueden hallarse simplemente obstruido?, ó complelamente obliterados: en los casos de obli- teración, Alejandro Momo ha propuesto restablecer estos con- ductos; y Antonio Pelil aconseja practicar por detrás de los párpados un camino artificial para las lágrimas. Pero si, por el contrario, estos conductos se hallan simplemente obstrui- dos, se logra hacer cesar este estado por el cateterismo y la inyección de un líquido detersivo. Recordaremos que levan- tando el párpado superior, se puede borrar fácilmente la sola corvadura del conducto lacrimal superior, y enderezar este conducto; mientras que es imposible obtener dicho resultado sobre el conducto inferior, porque tiene dos corvaduras. Es- tas razones esplican la preferencia que dan los cirujanos al conducto lacrimal superior, cuando se trata de hacer el cate-

—159-

terismo de las vias lacrimales. Por el contrario, una razón estraña á la anatomía, la necesidad de un punto de aj>oyo que se debe tomar en el carrillo, hace elegir para las inyecciones el conduelo lacrimal inferior.

Morgagni y J. L. Petit afirman que los conductos lacrima- les, por su dilatación y ulceración sucesivas, pueden dar origen al tumor y fístulas lacrimales; pero especialmente el saco la- crimal es el asiento de estas afecciones, y como síntomas de la misma enfermedad, la obstrucción mas ó menos completa del canal nasal: ó bien, en la fístula lacrimal no hay posibilidad de restablecer la permeabilidad del nasal; ó bien, y con mas frecuencia, las circunstancias son mas favorables á este resta^ blecimiento. En el primer caso, para obtener la curación, se debe practicar á las lágrimas un camino artificial horadando el ungüis. En el segundo caso, es menester desobstruir el con- ducto nasal, lo que se consigue por los métodos de Anel de Me-^ gean, de Laforest^ y especialmente por el de Petü diversamente modificacjo.. En los principios, el tumor lacrimal parece como estrangulado en el centro, circunstancia, que depende de su relación anterior con el tendón del orbicular de los párpados, que resiste ala distensión. Mas tarde, este tendón cede mu- cho, ó bien, es destruido por las repetidas inflamaciones del gran ángulo del ojo; y entonces desaparece la estrangulación del tumor.* Las fístulas que siguen allumor lacrimal se ma- nifiestan las mas de las veces por debajo del tendón orbicu- lar, porque este punto declive del saco lacrimal es también ha- cia el que se acumulan las lágrimas, el que por consecuencia esti mas dilatado, y sobre el que debe presentarse con prefe- rencia la rotura ó ulceración. La relación del tendón directo del orbicular sirve mucho á los cirujanos para la operación de la fístula lacrimal. En efecto, este tendón puede servir de guia en la incisión del saco lacrimal, sea que á ejemplo de Monro se incinda este tendón, sea que se evite, cortando por debajo de él, como se hace mas generalmente. Sin embargo la utili- dad práctica, en la operación de la fístula lacrimal, del tendón precedente, es mucho menor que dicen los autores, y que se cree á primera vista; en efecto, por lo común, en el momento de la operación, una inflamación flegmonosa, desarrollada por delante del saco lacrimal, oculta completamente la eminen-

— 140-

cia transversal que forma ordinariamente esta parte, cuando se tira de los párpados hacia fuera; y ahora debemos decir, que no hay que juzgar de lo que sucede sobre el cadáver que no tiene fístula lacrimal, sino del individuo vivo que viene á operarse.

2.° EeGUON OEBITAEIA INTER:írA U OCULAIÍ

La región orbitaria interna tiene límites bien exactos: es- tos límites se fijan por el esqueleto de la órbita que forma el circuito; esqueleto, que también pertenece superiormente á la región de la base del cráneo, inferior é interiormente á la ca- vidad olfativa y al seno maxilar^ esteriormente á la base del cráneo aun, y á la sien.

Las dimensiones y la dirección de la región orbitaria in- terna son dadas por las de la misma cavidad orbitaria; las pri- meras varían un poco, pero no sucede así con la segunda; esta será representada por una línea que se dirigiese adelante y un poco afuera.

Solamente la cara anterior de esta región es libre, y sola debe describirse primeramente. Esta cara es alternativamente cubierta ó descubierta por la aproximación ó separación de los párpados; hacia su centro, lugar en que está formado el globo ocular, se distingue: 1 .° la parte anterior deia escleró- tica (blanco del ojo); 2. o la unión de la esclerótica con la cór- nea transparente, 5." en fin, esta misma membrana que es completamente central. La transparencia de la cornea per- mite distinguir detrás de ella^ y profundamente, el iris y la pu- pila; la pupila, que siempre parece negra, porque traslada al esterior el fondo negro del ojo, por delante del cual se encuen- tran solamente los centros transparentes. Al rededor del ojo, la cara anterior de la región orbitaria en su parte libre, pre- senta también: i.o el seno de reflexión de la membrana con- junti^^a, seno, en el cual fluyen las lágrimas durante el sueño, según algunos fisiólogos; 2. o en su parte interna, una especie de glándula (la carúncula lagrimal), sobre la cual forma la cojuntiva en repliegue llamada membrana guiñante, tercer pár- pado de ciertos animales nocturnos.

Estructura. — i.» Elementos. — El esqueleto de esta re-

gion forma todo su circuito, como ya liemos dicho, y se com- pone: I.*' del frontal y del esfenoides superiormente; 2.o del maxilar superior, del palatino y del pómulo inferiormente; 5.0 del etmoides, del ungüis y del esfenoides por su parte in- terna; 4.0 en fin, de una porción del pómulo y del ala tempo- ral del esfenoides, por su parle esterna. Las suturas que reú- nen las precedentes piezas huesosas, pueden designarse todas por nombres particulares: se las encuentra en las paredes or- l3itarias propiamente dichas, ó bien al nivel de los ángulos de reunión de estas. Así sobre la pared superior, se encuentra una porción de la sutura esfenoidal (fronlo-esfenoidal); sobre la pared inferior se encuentran dos, una anterior, maxilo zigo- mática, otra posterior, maxilo palatina: sobre la pared inter- na, existen dos igualmente, una por delante, etmoido-lacrimal^ otra por detrás, etmoido-esfenoidal\ sobre la pared esterna, se encuentra una sola, la zigomato-esfenoidal. En fin, las que pertenecen álos ángulos orbitarios, son, por arriba y adentro, la sutura fronto-etmoidal; por arriba y afuera una parte de la sutura esfenoidal^ por abajo y adentro, la sutura maxilo-etmoi- dal; solamente no se encuentra en el ángulo esterno é inferior de la órbita.

Las paredes de la órbita no tienen todas la misma direc- ción; solamente la esterna es oblicua hacia dentro y atrás; las demás son horizontales, ó directamente antero-posteriores. Las relaciones que tienen estas paredes con las regiones veci- nas, han sido indicadas ya; su espesor es poco considerable, lo mismo que su. resistencia; bajo este último punto de vista la interna se distingue de todas las demás por su debilidad, luego la superior, después la inferior, y la esterna en última línea. El periosteo de la órbita se continúa con la dura-madre á través del agujero óptico y de la hendidura esfenoidal; mu- chas veces esta circunstancia anatómica ha producido nota- bles resultados patológicos, como veremos mas adelante. La pared esterna de la órbita, reuniéndose con la superior y la inferior, forma dos hendiduras, una superior^ otra inferior^ to- das dos esternas, y designadas por los autores con los nom- bres de hendiduras esfenoidal y esfeno-maxilar; yo llamaré á una craniana^ y á la otra nigomática^ según sus relaciones con el cráneo y fosa zigomática.

—142—

El globo ocular ocupa el centro de la órbita: el mismo está formado de una multitud de elementos, cuya descripción no nos pertenece, pero que todos se encontrarán enumerados en este artículo al tratar de las relaciones; digamos solamente, i. o que, entre estas partes, las mas constituyen los centros refringentes, otras superficies absorbentes y alguna vez reflec- tantes (1) de los rayos luminosos; 2.^ que una sola, eminente- mente sensible, está destinada á recibir las impresiones lumi- nosas de los cuerpos; 5.o que algunas forman capas protecto- ras: 4.0 que en él se encuentran vasos de todos órdenes y ner- vios; S.** y que finalmente, en vano se buscarla en é!, ni tegido celular ni grasa.

Siete músculos ocupan la órbita: seis son motores del globo del ojo, uno solo pertenece al párpado superior (2); en- tre los primeros se distinguen los cuatro músculos rectos y los dos oblicuos.

una masa considerable de tejido celular y de tejido adi- poso, forma detrás del globo del ojo un verdadero cogin elás- tico, sobre el cual dicho órgano^jecuta todos sus movimien- tos; esta masa celulo-grasienta se comunica, por las hendidu- ras orbitarias superior jé inferior, con el tejido celular craniano, y con el de la región zigomática.

Las arlerias orbitarias proceden de la oftálmica, rama da- da por la carólida cerebral. Kste origen de las arterias de la órbita debe hacer considerar la circulación de esta región co- mo un apéndice de la circulación del cerebro; además, d tron- co de la arteria oftálmica, como hemos visto, se anastomosa por delante y por fuera de la órbita con las arterias de la cara y de la sien.

Las venas de la órbita se dirigen al cráneo por un tronco

(1) El lapis diversamente coloreado de la coroides, de los animales esta' en este caso, como ha demostrado Mr. Desmoulins.

(2) Los autores repiten sin razón que el músculo relevador del pa'rpado superior se termina anteriormente por una delgada aponeurosis: yo he comprobado mil veces lo contrario. Las fibras Be este músculo se separan solamente las unas de las otras, y pare- cen mas pálidas, por esta razón; circunstancias, que sin duda han hecho cometer el error indicado.

común, y desembocan especialmente en el seilo cavernoso; también con relación á la disposición, la vena oftálmica puede compararse con las venas emisarias.

Los vasos linfáticos de la órbita no se conocen muy bien; algunos parecen dirijirse bácia la "base del cráneo, otros des- cienden por la hendidura orbitaria inferior.

El nervio del segundo par, los del tercero, del cuarto y del sesto, son destinados en totalidad á esta región; pero ade- más se encuentra en ella el ramo superior del quinto par, ra- mo, que atraviesa toda la órbita sin casi darle ramificaciones interiores. vEn fin, la órbita contiene también el ganglio oftál- mico, cuyos ángulos anteriores dan los nervios ciliares, y cu- yos ángulos posteriores comunican cada uno por un filete, con el nervio motor común, y con el nervio nasal del oftálmico de Willis.

2.0 Relaciones. — Las relaciones de la región orbitaria son muy difíciles, y no deben esponerse sino con un método severo; bé aquí el que me propongo seguir: como el globo ocular y el nervio óplico ocupan en la órbita una posición casi centralí yo los consideraré coqio el eje en algún modo de esta región, y al rededor de ellos es donde demostraré la superpo- sición de los demás órganos. Pero antes de todo, el ojo si- tuado por delante de ellos, debe ocuparnos en su disposición intrínseca.

Si se horada el globo del ojo con una aguja que siga su eje, se atraviesa sucesivamente: 1 .^ la cojuntiva ó la membra- na que pasa sobre la córnea; 2." las diversas láminas de esta última membrana, láminas, que separa un fluido transparente; 5.° la hoja anterior de la membrana del humor acuoso; 4.° la cámara anterior del ojo, espacio circunscrito hacia delante por la córnea, y atrás por el iris; 5. o después de haber atravesado esta cámara llena de humor acuoso, la aguja penetra en la cá- mara posterior, en el centro^ por la abertura pupilar, y por fuera de la pupila, atravesando el iris y las tres láminas que lo componen, la primera que pertenece ala membrana del hu- mor acuoso, la segunda formada por el tejido propio del iris, la última, membrana úvea^ lámina interna de la coroides (1);

( 4 ) La cámara posterior, menos espaciosa que la anterior y

6 o mas allá de la cámara posterior, el instrumentó llega mas profundamente á las cápsulas hialoidea é immediata del cris- talino (1); fluye el humor de Morgagni, que separa esta última del tejido del cristalino; este mismo es horadado y la aguja llega en seguida al cuerpo vitreo, donde puede herir la arte- ria central que recorre el canal hialoideo, descubierto por M. Julio Cloquet; 7." en fin, mas allá del espacio .tabicado que aloja el fluido vitreo, la aguja cae sucesivamente: sóbrela re- tina, sobre la coroides y la esclerótica; pero á menos que se la dirija un poco hacia dentro, no toca la inserción del nervio óptico sobre la retina.

Si se horada el ojo de fuera adentro, al nivel de la unión de la cornea con la esclerótica, una aguja hiere sucesivamente: i .0 la conjuntiva, 2. o la unión de las dos membranas preceden- tes, 5.0 el círculo ciliar que se adhiere intimamente á estas por dentro, 4.o la gran circunferencia del iris y su gran círculo arterial; y cuando la punta de la aguja ha interesado las par- tes precedentes, si se inclina un poco atrás, hiere los proce- sos cihriares, y penetra en la cámara posterior; mientras que por el contrario, si se la dirije hacia delante, llega á la cáma- ra anterior, después de haber atravesado la membrana del hu- mor acuoso.

Dos líneas á lo sumo de la unión de la cornea con la es- clerótica, la aguja interesa para llegar sobre el cristahno por delante, y sobre la capsula hialoidea por detrás: 1 ." la escle- rótica, 2.** la coroides, y 5. o la retina: entre las dos primeras membranas, bien son punzados algunos vasos y nervios del iris, bien el instrumento se desHza entre estos filamentos, que marchan en la dirección del diámetro antero-posterior del ojo.

Por fuera del ojo y del nervio óptico, que constituyen las partes centrales de la región orbitaria interna como ya he di-

llena como ella de humor acuoso en el adulto, está formada ante- riormente por el iris, y posteriormenle por el cristalino, mientras que su circunferencia esta' constituida por los procesos ciliares, re- pliegue de la lámina interna de la coroides.

(4) El cristalino, tiene realmente dos envolturas ó capsulas, una que le es propia, otra que le da' el cuerpo vitreo.

-445—

cho, las relaciones deben examinarse superiormente^ inferior- mente, por dentro, por fuera, y por delante.

1 .<> Superiormente. Cuando se ha separado la pared hue- sosa de la órbita con el periosteo que la cubre, se encuentra sucesivamente: l.o los vasos y nervios supra-orbilarios en toda la longitud de la órbita, y por detrás solamente, el ner- vio patético que se dirige hacia dentro; 2." el músculo rele- vador del párpado superior; 5.o el músculo recto superior del ojo; 4,0 los vasos musculares superiores, y la rama ascen- dente del nervio motor común; 5." en fin, en medio de la grasa, inmediatamente sobre el nervio óptico, el nervio nasal y la arteria oftálmica, que se dirigen de fuera adentro, después los vasos y nervios ciliares, que se dirigen por delante hacia el globo ocular.

2.0 Inferiormente. Cuando se ha separado la pared in- ferior de la órbita con los vasos y nervios sub-orbitarios que en ella se encuentran alojados, primero en una gotiera y des- pués en un canal, se encuentra sucesivamente: l.o él músculo recto inferior del ojo y el pequeño oblicuo; 2. o la rama infe- rior, rama trífida del motor común, y el filete que envia al ganglio oftálmico; 5.° en fin, en medio de la grasa^ los vasos musculares inferiores.

5/ Por dentro. De la pared olfativa de la órbita hacia el nervio óptico y hacia el ojo, estando destruida la primera, se encuentra: í.o un primer plano formado por el músculo gran oblicuo superiormente, por el recto interno inferiormen- te, y entre ellos por el nervio nasal y las arterias etmoidales; 2.'' mas profundamente, en medio de la grasa aparecen en se- guida: por detrás, el fin del nervio patético, y el nervio que se sitúa bien pronto en el plano precedente, por delante, la ar- teria y la vena oftálmicas.

4." Por fuera. Por debajo de los huesos que son atra- vesados por algunos filamentos nerviosos y vasculares, que establecen comunicaciones anastomóticas entre esta región y la sien^ se encuentra: I / los vasos y nervios lacrimales, y su- periormente la glándula lacrimal; 2. o el músculo recto esterno del ojo, músculo bifurcado por detrás, y dando paso de este modo á los nervios motor común, motor esterno y nasal; 3. o en fin, entre este músculo y el ojo, mucho tejido adiposo, en

—146—

medio del cual se hallan posteriormente el nervio nasal, la ar- teria y el ganglio oftálmicos.

5.". Por delante. Cuando se han separado los párpados, el plano anterior de la órbita se halla descubierto por todas parles; está formíido: l.o en el centro, por el globo del ojo; 2.0 al rededor del ojo, por mucho tejido celular y adiposo, en medio del cual se distingue: por arriba, los vasos y nervios supra-orbitarios, que salen de la órbita, y se encorvan hacia la ceja; el músculo relevador del párpado superior, la estre- midad anterior de la glándula lacrimal; el tendón de reflexión del gran oblicuo, y la estremidad de la arteria oftálmica; y en fin, por abajo, el músculo oblicuo inferior que rodea el ojo superior y esteriormenle.

Desarrollo. La región orbitaria interna, desarrollada an- tes de la esterna, proemina mucho en los primeros dias de la vida intra-uterina, y aparece bajo la forma de un punto negro, rudimento del globo del ojo; pero este desarrollo se presenta especialmente en las partes blanda, y los huesos no participan de él; ¿pero qué digo? losiiuesos no están formados, y no apa- recen sino mas tarde. La descripción de las diversas fases que recorre sucesivamente el globo del ojo, pertenecen á la anatomía descriptiva, pero su importancia, como también la omisión de su historia en muchos tratados elementales de ana- tomía, me inducen á trazarlas en este lugar.

Al principio todas las partes constituyentes del ojo, hasta la esclerótica, son completamente trasparentes. El mismo globo del ojo, es perfectamente esférico y no se aplana sino después. La cornea es muy saliente, y toda la cámara ante- rior se halla dilatada por la permanencia esclusiva del humor acuoso en este punto, según M. J. Cloquet. Durante los pri- meros meses* de la vida intra-uterina, la cámara anterior no comunica con la posterior; solamente se establece la conti- nuidad en la época de la rotura de la membrana que tapaba la pupila. Esta membrana fué descubierta por Wachendor en 4758; y en estos últimos tiempos, Mr. Cloquet ha descrito per- fectamente su estructura; está formada por dos láminas, una que le es propia y otra que pertenece á la membrana del humor acuoso. Entre las dos láminas de la membrana pupilar se ve prolongarse las asas de las arterias irianas; estas asas descien-

— i47—

den hasta el centro de la pupila, y se anastomosan entre sí la- teralmente, y no por sn convexidad, dejando de este modo en el centro de la membrana pupilar un punto desprovisto de vasos, y menos vivo, por consecuencia, que el resto de esta membrana. A los siete meses se establece la pupila. Que según la observación de Mr. Cloquet, la retracción de las asas arteriales determine esta rotura, ó bien que tenga lugar por reabsorción del centro de la membrana, siempre sucede que entonces el pequeño círculo arterial del iris pre-existente y fle- xuoso, se retira hacia fuera^ y se establece de una manera re- gular. Después de la rotura de la membrana pupilar, la cámara posterior, antes de paredes coiuiguas, se dilata por la llegada del humor acuoso (4). El cristalino es al principio muy blando y formado de tres segmentos, que sepa- ran tres intervalos lineares, en los cuales se encuentra un fluido análogo al humor de Morgagni; el centro de esta parte se forma antes que su circunferencia, y mucho tiempo des- pués del nacimiento confirma aun por su dureza esta preco- cidad de desarrollo. El cuerpo vitreo se halla muy desarro- llado antes del nacimiento; entonces es cuando es muy fácil comprobar la existencia del canal hialoideo en su interior.

Variedades.— Muchas veces la arteria oftálmica pasa por debajo del nervio óptico; otras está dividida en dos ramas, que abrazan este nervio, y que se reúnen en seguida; de estas dos raices de la arteria oftálmica, la una representa comun- mente el oríííen ordinario de la arteria, mientras que la otra procede de la meníngea media, después de haber atravesado la hendidura esfenoidal. Otras veces, la arteria meníngea me- dia dá solamente la arteria lacrimal. Bien, en el estado nor- mal, el ojo es muy saliente, ó bien está muy hundido; cir- cunstancias que pueden depender de dos causas: i .o de la depresión mas ó menos fuerte hacia el ojo de la bóveda hue-

(1) Tales la opinión de M. Jtil. Cloquet; sin embargo debo decir que Mr. Edwards cree que antes de la rotura de la mem- brana pupilar, el humor acuoso, por el contrario, ocupa la ca'mara posterior del ojo, que según él está formada por los procesos ci- liares.

-148—

sosa de la órbita; 2."^ del variable desarrollo del cogin adi- poso, sobre el cual el ojo se apoya por detrás. En los albi- nos el fondo del ojo parece rojo, así como la pupila, en razón de la falta del pigmentum negro de la coroides, que deja al descubierto la red vascular de esta membrana.

Deducciones patológicas y operatorias. — La membrana pu- pilar puede persistir en totalidad ó en parte, después de la épo- ca del nacimiento. Se esplican estas variedades por las anas- tomoses establecidas anormalmente entre la convexi^lad de las asas arteriales opuestas, ó simplemente contiguas de la mem- brana pupilar. Con efecto, en el primer caso la rotura no podria verificarse de ningnn modo; mientras que por el con- trario se efectúa fácilmente en el segundo, pero de manera á dejar persistir, durante toda la vida, un colgajo flotante de la membrana. Beclard citaba en sus lecciones un ejemplo nota- ble de esta última disposición.

Si las heridas de la región orbitaria afectan al globo del ojo, pueden destruirlo de un todo, inmediatamente ó por in- flamación, pueden producir manchas ú opacidad de los cen- tros transparentes: por ejemplo, la catarata es la consecuen- cia de las heridas que han interesado el cristalino; una simple contusión produce alguna vez el mismo resultado, ó bien de- termina una amaurosis de mala naturaleza. Esteriores del globo del OJO;, las heridas de la órbita son generalmente poco graves, si no se complican de fractura de la bóveda orbitaria ó de la lesión de los órganos que ocupan la hendidura esfenoi- dal y la fosa zigomática. Por otra parte, en las heridas prac- ticadas espresamente para estirpar el ojo, es necesario guar- darse de introducir los instrumentos muy profundamente, para evitar las complicaciones precedentes.

En la estirpacion del ojo, jamás se debe olvidar de se- parar la glándula lacrimal; en efecto, se puede sospechar con razón que el tejido de este órgano haya sido invadido ya por la afección que necesita la ablación del ojo, y además esta glán- dula no haria mas que incomodar si continuase segre^jando lá- grimas. Algunas veces se amputa solamente el globo del ojo en lugar de estirparlo; pero en esta operación es menes- ter tener especial cuidado en practicar la sección del ojo mas allá del iris, para evitar que contrayéndose esta membrana en

—149-

su centro, impida la evacuación del humor vitreo, y por con- secuencia la formación de un muñón propio para recibir un ojo artificial. Yo he observado un caso de esta clase, y que obligó á practicar una segunda operación.

El ojo puede dirigirse hacia delante, hasta el punto de sobresalir por entre los párpados, exoflalmla: este fenómeno es un síntoma de muchas enfermedades profundas de la ór- bita, tales como el flegmon, los exóstoses, los tumores erec- tiles ó fungosos nacidos de la dura-madre, etc.

El flegmon orbitario es muy»grave y hasta puede hacerse mortal; se propaga fácilmente á la legion zigomática, por la hendidura orbitaria inferior; también alguna vez se estiende al cráneo por la hendidura orbitaria superior, al rededor del seno cavernoso, ó hasta á este, cuando existe al mismo tiem- po flegmasía de la vena oftálmica, como he visto dos veces.

Mr. Travers ha curado, por la ligadura de la carótida pri- mitiva, uii tumor erectil orbitario, que habia determinado la exoftalmía. En fin, un pólipo desarrollado en el seno maxilar también puede determinar la 'exoflalmía, levantando la pared superior de este seno.

La unión de los vasos de la órbita con los del cerebro esplica la rubicundez del ojo y los dolores orbitarios, en las enferme'dades cerebrales, y recíprocamente las afecciones ce- rebrales que siguen ó que acompañan tan comunmente á los de la órbita.

En la oftalmía la conjuntiva está enferma regularmente en todos sus puntos; sin embargo, debemos convenir que tan pronto la inflamación que la caracteriza, afecta mas especial- mente á la porción de la mucosa ocular que se refleja sobre el globo del ojo, y que tan pronto se dirige esclusivamente sobre su hoja palpebral. La membrana que reviste la cara anterior de la córnea, membrana que se continúa con la con- juntiva, y de la que es una dependencia según los autores, también se inflama en la oftalmía; pero se inyecta y se hincha poco, por razón de su íntima adherencia con la córnea; el sitio donde esta unión se hace bruscamente mas floja, es tam- bién donde se forma el rodete que se eleva por encima de la córnea en el quemosis.

Algunas veces se inflama solamente la córnea; también se

i2

resblandece y se ulcera, ó bien se relaja y se dilata en forma de saco, estafiloma de esta membrana. Las manchas que pre- senta la córnea, bien ocupan la membrana que la reviste in- teriormente, la nube\ bien resultando *de la opacidad de su fluido interlaminar, ulhugo^ ó. bien están formadas por cica- trices, leucoma.

Las enfermedades del humor acuoso, del iris, del crista- lino y del fluido vitreo, se reconocen por modificaciones de las propiedades de estas partes; modificaciones que se per- ciben examinando el ojo por* delante. Entre estas enferme- dades, la catarata es la mas frecuente; resulta de la opacidad de la membrana del cristalino, del mismo cristalino, del hu- mor de Morgagni, ó simplemente del tejido del cristalino^ en los puntos de reunión de los tres segmentos que lo consti- tuían en la primera edad; estas diversas lesiones caraclerizan las cataratas membranosa^ cristalina., lechosa, y de tres ramas. La catarata de tres ramas ha sido descrita por M. Julio CIo- quet; es una especie rara y curiosa; yo la he observado tres veces.

Los ancianos están sujetos á un estado varicoso de las \enas ceroideas, por consecuencia del cual el pigmentum de la coroides desaparece en los puntos correspondientes á las varices; resulta de esta alteración una dificultad considerable de la visión'. Si esta dilatación varicosa de la coroides es cir- cunscrita, los enfermos creen percibir un punto rojo sobre los objetos que miran, pero si por lo contrario, es general, la secreción de la materia colorante no se efectúa, y la visión es completamente impedida^ sin duda porque los rayos luminosos * que llegan sobre la coroides no son ya absorbidos por el fondo negro de esta membrana.

En la operación de la catarata por estraccion, si no se quiere cortar la córnea en bisel, es menester recordar que esta membrana ofrece un gran espesor, y por esta razón, es me- nester dirigir perpendicularmente sobre ella el ceratotomo; á falta de esta precaución se puede caminar simplemente entre las láminas de la córnea sin penetrar en la cámara anterior, ó bien no penetrar sino muy larde, y hacer una abertura muy pequeña para el fin que nos proponemos.. En fin, en la mis- ma operación, es menester tener cuidado de evitar con el

— 15J —

quistotomo el pequeño círculo del |íris; tampoco debe intro- ducirse este instrumento muy adelante por temor de abrir el cuerpo vitreo, cuyo humor podria evacuarse en parte; sin em- bargo este accidente no tiene siempre un resultado tan fu- nesto como podríamos temer; en efecto el humor vitreo se reproduce muy pronto, si la inflamación no destruye la hia- loides.

En la operación de catarata por abatimiento, se punza la esclerótica á dos líneas de su unión con la córnea, para evitarla relina posteriormente, el círculo ciliar y el iris ante- riormente; pero siempre la aguja interesa inevitablemente la conjuntiva, la esclerótica, la coroides, con frecuencia los pro- cesos ciliares, el cuerpo vitreo y el cristalino. El cirujano debe dirigir la aguja por debajo de la estremidad esterna del diámetro transverso del ojo, para evitar la arteria ciliar larga, que ocupa este nivel; en el momento de la punción de la esclerótica, debe tener cuidado en Yolver hacia arriba la con- vexidad de su aguja, porque en dicha posición esta presenta longitudinalmente su mayor diámetro, y que así se corre me- nos riesgo de interesar los vasos y nervios ciliares que se di- rigen de atrás adelante. También se debe evitar á lodo pre- cio, el tocar al iris con el instrumento depresor, á fin de evi^ tar la inflamación de esta membjana; para esto, es menester tanto como sea posible llegar sobre el cristalino por detrás y cogerlo por su parte superior y poslerior. Beclard conside- raba la irritación del iris como la causa de la mayor parte de los malos éxitos del abatimiento.

Se ha visto anteriormente que puede suceder que la membrana pupilar persista después del nacimiento, y que no se establezca la abertura de la pupila; otras veces esta aber- tura se oblitera por el influjo de una enfermedad del iris. Enlo- des estos casos la visión es imposible, porque los rayos lumino- sos no pueden atravesar la pupila para ir á impresionar la reti- na; lo mismo sucede igualmente, cuando una mancha muyopa* ca se ha desarrollado en el centro de la córnea. Cualquiera que sea, el arte no permanece impotente en frente de estas gra- ves alteraciones. En efecto, Cheselden nos ha enseñado á formar artificialmente un paso para los rayos visuales; pero esta bella y delicada operación comprende muchos métodos,

—152—

á los cuales se refieren muchos procederes: l.« el método de la incisión simple del iVis instituido por el mismo Cheselden; método que contiene tres procederes: el de Cheselden ó de la incisión transversal; el de Janin, ó de la- incisión vertical; el deGuerin, ó de la incisión crucial; 2.« eZ método déla abla- ción del centro del iris ^instituido por 31 M. Wenzel ij Demours; método, que contiene los dos procederes de estos oculistas: el de WenzeL que consiste en cortar el iris después de haber- lo levantado con una pequeña pinza; el de Demours, en el cual se incinde simplemente la membrana de delante atrás (1); Z.^ el método del desprendimiento de la circunferencia del iris, instituido por Scarpa, método, (jue no contiene mas proceder que el de este cirujano. El método de la incisión simple, aban- donado completamente y vuelto á poner en práctica por Ja- nin, Guerin y otros muchos, no goza hoy dia del favor que se acuerda á los dos últimos. Mr. Maunoir cíe Ginebra ha tratado de esplicar estos sucesos, y lo ha hecho, al menos, con mucho talento. El iris, dice, tiene una estructura mus- cular; la abertura pupilar está rodeada de un esfincter, y el resto de la membrana se halla formado de fibras radiadas; de suerte, que toda incisión hecha transversalmente á la direc- ción de las fibras del manojo esterno, dará buen resultado; mientras que sucederá lo contrario si se la practica sobre las filiras circulares; pero debemos convenir en que la idea de la estructura muscular del iris es una hipótesis, por consecuencia también es una hipótesis la esplicacion prece- dente. En el método de Scarpa, la aguja hiere alguna vez el gran círculo arterial del iris, y la sangre turba rápidamente los, humores del ojo; pero esta circunstancia no impide el éxito de la operación, si se ha desprendido el iris en una es- tension conveniente.

Bespues de las operaciones practicadas sobre la profun- didad dei ojo, este se inflama comunmente, sus partes inter-

(1) Según nota Mr. Boyer en este proceder es imposible no cortar la ca'psula de! cristalino; luego este es un grave incon- veniente, porque debe resultar necesariamente una opacidad del cristalino.

—155-

uas se hinchan, se lumefactan, y entonces la estremada re- sistencia de las envolturas esternas, produce alguna vez la estrangulación; de aquí frecuentemente los dolores profundos muy vivos y la pérdida del ojo- Pero si por el contrario, la córnea ha sido abierta, el humor acuoso se escapa á medida que aumenta la inflamación, y sobreviene un desagüe que hace que esta inflamación no se acompañe de estrangulación, pu- diendo las partes internas hincharse tanto como requiera el estado morboso particular que han sufrido. Estos hechos me parece que podrán dar alguna idea sobre los accidentes que pueden sobrevenir después de la operación de la catarata. De muchos modos se hace cesar la dificultad de la visión producida por la catarata. Se estrae el cristalino, se le de- prime debajo del nivel de la pupila, ó bien se destruye sus adherencias locales, y se le fracciona para facilitar su destruc- ción por absorción; estos diversos modos de obrar constitu- yen tres métodos distintos; el método de estraccion ó de Da- vid; el de abatimiento, mas antiguo que los demás; y el mé- todo de fracción, ó de Pott. Pero para llegar á uno de los tres objetos que acabamos de indicar, y que caracterizan á ca- da método particular, se puede obrar de diversas maneras, se puede seguir caminos diferentes; también existe una mul- titud de procederes para la operación de la catarata. Hé aquí los principales: 1 ." para la estraccion, ó bien se incinde la córnea (keratotomia de Daviel); bien se incinde la escleró- tica (escleratotomia de Earíe). En el primer proceder se pe- netra primeramente en la cámara anterior del ojo; en el se- gundo, se penetra solamente en la cámara posterior. 2.° para la depresión de la catarata, bien se introduce el instru- mento, la aguja, á través de la córnea (keraíonixis de los ára- bes); bien se introduce el instrumento por la esclerótica [escle- rotonixis); ó bien en fin, no se contentan con deprimir el cris- talino, sino que lo hacen volver hác'ia atrás (reclinación de los ingleses). 5.» En fin, para el método de la fracción simple se puede emplear con ventaja los procederes de la keraíonixis y de la escleroíonixis. Seria supérfluo insistir ahora para ma- nifestar cuales son las partes del globo ocular que se intere- san en estas diversas circunstancias; lo que hemos dicho mas arriba lo demuestra bastante claramente. Después de la es-

tracción ó de la reabsorción del cristalino, el cuerpo vitreo se vuelve en general convexo anteriormente; sin embargo, Mr. Cocteau asegura haber observado, en algunos casos, una es- pecie de regeneración del cristalino. Las observaciones de Mr. Cocteau me parecen que necesitan repetirse. Yo he di- secado el ojo en muchos individuos que hacia mucho tiempo que habian sido operados de catarata por estraccion, y nada he encontrado en el sitio del cristalino, mas que el cuerpo vi- treo se habia vuelto convexo anteriormente (-1). Sin embar- go se concibe que puede hacerse una distinción, bajo este punto de vista, entre los individuos en los que la cápsula cris- tahna ha sido separada al mismo tiempo que el cristalino, y aquellos que conservan esta membrana. Con efecto, en los primeros me parece imposible que se efectúe la regeneración del cristalino; mientras que en los segundos, por el contrario, esto podría observarse tanto mas fácilmente, cuanto que sa- bemos que el lente ocular no es mas que un simple producto de secreción déla membrana que le rodea, "producto, que no contiene vasos ni nervios, y que no es mas vivo que la parte osiforme de los dientes, ó que la prolongación de la materia córnea, qne constituye los pelos; pero solamente al tiempo y á la observación, repito^ pertenece dilucidar esta interesante cuestión.

ORDEN ^- 4.°

FOSA ZIGOMÁTICA.

Encajada entre el cráneo y la cara, esta región se halla profundamente situada debajo de La sien, por encima de la porción maseterina del carrillo, por dentro de la región pa- rotidea, por fuera de la órbita y de las fosas nasales, con las cuales se continúa por su tejido celular, vasos y nervios.

La forma de la región zigomática es difícil de determi-

(4) Véase mi tesis inaugural (París, 1824).

—155—

nar; se compone de dos porciones, una mas superficial, la fosa ztgomática propiamente dicha; otra mas profunda, la fosa esfeno-maxüar^ todas dos unidas por la hendidura pterigo- maxilar.

Estructura. — 1 .« Elementos.— E\ esqueleto de esta pe- queña región le sirve de circuito: está formado especialmente por el estenoides por la parte posterior del maxilar superior, por el palatino, por el cóndilo del maxilar inferior, por una parte del temporal^ y por el etmoides en el fondo. La forma particular de este esqueleto produce la separación de las dos porciones de ¡a región que hemos indicado; además, estas dos porciones comunican con la órbita; la fosa zigomática, por la hendidura orbitaria inferior (1), la fosa esfeno-maxilar, hacia el punto de reunión de la hendidura orbitaria inferior con la superior. Cinco agujeros se abren en la punta de la fosa zi- gomática, fosa esfeno-maxilar: uno solo merece una especial atención, y este es el esfeno-palatino\ es mas ancho que los de- más, y en una cabeza seca hace comunicar la fosa esfeno- maxilar con la región olfativa interna correspondiente. El cón- dilo de la mandíbula y la parte anterior de su articulación tem- poral (2) corresponden también á la fosa zigomática. Es ne- cesario recordar \ .o que esta articulación está en relación por dentro con la espina del esfenoides y con el ligamento lateral interno q^ue nace de ella, por fuera con un tubérculo de la base de la apófisis zigomática y con el ligamento lateral interno que procede de ella, por detrás con el conducto auricular; 2,0 que anteriormente es muy floja; 5. o que contiene una lá- mina fibro-cartilaginosa comunmente horadada de un agujero en el centro; 4.o y que en fin, está lubrificada por una mem-

(1) En los animales esta hendidura se agranda, s\ la órbita y esta región esta'n separadas menos distintamente; en algunos esta vía de comunicación se hace talmente estensa, que estas dos par- tes se confunden enteramente.

(2) Xa articulación temporo-maxilar pertenece, por las de- más partes de su circunferencia, á las regiones parotidea y del carrillo; esta' colocada sobre los límites de cada una de ellas.

-156—

braiia sinovial simple ó doble, según que el agujero de la lá- mina inter-arlicuiar exista ó no.

Solo el músculo pequeño pterigoideo ocupa completamen- te esta región; ó bien se limita á su porción inferior. Este músculo se halla formado por dos manojos, entre los cuales existe un intervalo triangular estrecho. La estremidad inferior del músculo temporal, también se estiende un poco hacia esta región.

La arteria maxilar interna recorre la región zigomática y se termina en su punta; da un número considerable de ramos, entre los cuales hay trece principales que han recibido nom- bres especiales.

Una vena acompaña á la arteria precedente, y se anasto- mosa superficialmente con la vena facial, como hemos dicho mas arriba.

Los vasos linfáticos de la región zigomática son poco co- nocidos; se termina en los ganglios parotideos, y en los gan- glios profundos del cuello.

Los nervios zigomáticos son numerosos; la mayor parte no hacen mas que atravesar esta fosa, entre ellos se cuentan: el nervio maxilar superior y sus filetes orbitario inferior y den- tario posterior; el ganglio de ñJeckel; el nervio maxilar in- ferior dividido en dos ramas, una superior y otra inferior; ra- mas, subdivididas en ramos, que son: para la primera, los dos temporales profundos, el bucal y el maseterino; para la segunda, el lingual, el dentario inferior y el temporal super- ficial.

El tejido célulo-adiposo de la región zigomática es muy aWundante superiormente; se continúa en esta dirección con el pelotón de la misma clase, que llena el fcndo de la órbita.

2.0 Relaciones. — Cuando se ha separado el árcade zigomá- tico, así como la estremidad inferior del músculo temporal que forma el primer plano de esta región, se descubre la cara es- terna del pterigoideo esterno, sobre el cual se bailan aplicados los vasos temporales profundos y el nervio maseterino. Los dos nervios temporales aparecen en este plano, solamente en el momento en que salen de la fosa zigomática para entrar en la región temporal.

Si se corta la mitad del músculo pterigoideo esterno, se

—157—

penetra en el intervalo de los manojos de este músculo, in- tervalo en el que se encuentran reunidos los nervios y vasos bucales, y la arteria maxilar interna

Mas profundamente existe el segundo manojo delplerigoi- deo esterxio; por delante de este músculo se ve ascender per- pendicularmento detras de la tuberosidad malar, la tercera porción de la arteria maxilar interna; mientras que por debajo de él se encuentran reunidos el nervio lingual hacia dentro, el dentario inferior en el centro, y el temporal superficial hacia fuera, todos tres asociados por filetes de anastomosis. Tal es la disposición de las partes que ocupan la primera porción de la fosa zigm ática; en la segunda, fom esfeno-maxilar^ se en- cuentra de arriba abajo: í .o la vena oftálmica, y los nervios oftálmico de Wilis, motor común, patético motor esterno, y dos filetes del ganglio cervical superior, partes, que proceden de la hendidura esfenoidal, y que atraviesan la fosa esfeno- maxilar^ para dirigirse á la órbita; 2/ el nervio maxilar supe- rior dirigido de atrás adelante; 5.^ el ganglio de Meckel, con- tinuo al nervio precedente, aplicado por fuera del agujero es- feno-palatino, y áe\ cual procede^ por abajo los filetes palaAi- nos, por delante lT)S dentarios posteriores^ por detrás el ramo vidiano^ ganglio^ rodeado por grasa y por las cuatro ramas fi- nales de h arteria maxilar interna, la vidiana^ la pterigo-pala' tina, la palatina superior, y la es feno-p alalina.

Desarrollo. — La fosa zigomálica es muy estrecha en el ni- ño; pero entonces son mas estensas sus comunicaciones con la órbita. En el adulto, por el contrario, se dilata, y al mis- mo tiempo se estrechan las hendiduras orbitarias. Én el an- ciano, estas vuelven á tomar una dilatación «layor, debida al adelgazamiento y á la reabsorción de la sustancia huesosa que forma su circunferencia; y solamente bajo este punto de vista' reaparece el estado infantil.

Variedades. — En lugar de pasar entre las dos porciones del músculo pterigodeo esterno, la arteria maxilar interna se desliza muchas veces por fuera de él.

Deducciones patológicas y operatorias, — Las heridas de esta región son siempre muy graves; primero, porque suponen necesariamente que el instrumento vulnerante ha atravesado antes de llegar á ella el carrillo^ la sien, la región parotidea ó

-158—

la órbita; y segundo, porque es casi imposible que entonces no hayan sido interesados el tronco de la maxilar interna ó sus ramas. Las funestas circunstancias que acaban de citar- se se encontraban todas reunidas en un militar, al cual, en 4814, Mr. Marjolin practicó la ligadura de la carótida primi- tiva, solo medio que dá, en este caso, algunas probabilidades de cohibir la hemorragia; sin embargo este medio no es muy seguro, á causa de las anastomoses arteriales que hemos indi- cado mas arriba, entre las diversas arterias del cráneo, ya esterior ó interiormente de esta cavidad; además, la esperien- cia lo demostró perfectamente al profesor que he citado; en efecto, su enfermo sucumbió al cabo de algunos dias, á causa de una hemorragia espantosa.

Colocada entre el carrillo, la sien^ la región de la paró- tida, la órbita, las narices y el cráneo, la región zigomática ha servido muchas veces para establecer entre estos puntos co- municaciones morbosas, sea por continuidad vascular, sea por la del tejido celular; así se han visto los pólipos del seno maxi- lar destruir este seno* por detrás, y aparecer en la fosa zigo- mática, después pasando mas adelante llegar hasta la fosa témpora!; así, ya he citado (1) el notable caso de otro pólipo que habia seguido la misma marcha, viniendo de las fosas¡na- sales por el agujero esfeno-palatino que habia dilatado; pero los dos hechos siguientes, que he recogido en el hospital de la Caridad, pueden ser mas propios aun á demostrar la dis- posición de la fosj zigomática, para establecer comunicacio- nes morbosas entre las regiones indicadas. Dos individuos, uno á consecuencia de una fractura del cuello del cóndilo de la mandíbula, el»-otro después de un panadizo, fueron afecta- dos de hinchazón en la región parotidea: bien pronto después, se presentó la salida del ojo, algunos síntomas cerebrales, y por último la muerte. Las autopsias demostraron una inflama- ción de las venas carotideas, temporales y maxilar interna, in- flamación que se habia comunicado también á la vena oftálmica y al seno cavernoso.

La gran laxitud de la articulación temporo-maxilar por

(4) Véase región olfativa interna.

— 159—

delante, y sobre todo el mecanismo de esta articulación, ha- cen que su luxación no sea posible en esta dirección. En di- cha luxación, el cóndilo pasa mas allá por delante de la raiz transversa de la apófisis zigomática, y se dirige mas ó menos lejos á la fosa de este nombre, obedeciendo la tracción del mús- culo pterigoideo esterno; en algunos casos, la luxación de la mandíbula inferior puede ser producida por la sola acción del músculo precedente; pero por lo regular concurren á ella po- tencias estrañas á la fosa zigomática, como la del masetero y del pterigoideo interno; por ejemplo, cuando la mandíbula in- ferior está fija por una causa cualquiera en un estado forzado de abatimiento. En cuanto á la tendencia de estos últimos músculos á producir la luxación en la elevación de la mandí- bula inferior; no se admite hoy dia como causa, cuando di- cha elevación sigue á un abatimiento forzado; y la ana- tomía especialmente la proscribe, porque demuestra que la li- nca según la cual se propaga la acción de estos músculos, siempre permanece anterior al cóndilo maxilar.

CAPITULO SEGUNDO.

DE LA ESTREMIDAD COXIGEA DEL TRONCO.

En muchos animales la estreiiíidad coxigea del tronco^ la cola, es muy distinta de la porción centra! de este, y debe ser objeto de consideraciones especiales: pero en el hombre, por el contrario, esla estremidad es muy pequeña y talmente con- fundida con la parte pelviana del abdomen, que no se la dis- tingue á primera vista, y que las consideraciones poco nume- rosas de que es objeto, no deben presentarse sino ai tratar de dicha región. Además, he dicho (1) que la estremidad coxi- gea del tronco solamente conserva de este el tallo central, sin los apéndices anteriores y posteriores que en las demás par- tes se encuentran tan desarrollados, y que también constitu- yen esas cavidades viscerales que en vano se buscarla en la región rudimentaria que indico en este lugar.

1) Estremidades del tronco.

SECCIÓN SEGUNDA.

PORCIOIV I EJVTRAIi DEIi TROIVCO.

La parte media del tronco comprende dos grandes cavi- dades esplánicas, hiáeX pecho y abdomen; además está unido á la cabeza por una estrechez circular que constituye el cuello.

CAPITULO I.

DEL CUELLO.

Intermedio del pecho y la cabeza, el cuello es en algún modo el pedículo de esta última

Su forma es cilindrica irregularraente; es convexo ante- riormente, y sensiblemente aplanado por detrás.

Su dirección puede referirse á la (le una curva ligeramente convexa anteriormente.

Los límites superiores é inferiores del cuello son muy exactos por delante; de una parte la base de la mandíbula in- ferior, y de la otra el esternón y las clavículas; pero por de- trás no sucede así; en efecto, allí es necesario recurrir á una división artificial, como se verá al tratar de la región de la nuca.

Considerado esteriormente, el cuello presenta dos caras, sobre las cuales el rafe mediano se encuentra desigualmente pronunciado; una anterior, donde sus trazas son casi nulas; otra posterior, en la cual se observa una disposición inversa.

Algunos órganos del cuello tienen una cavidad propia;

-íes- pero la región en sí no ofrece verdaderamente ninguna cavi- dad para alojar á estos.

j^sínícíiíra.— La porción cervical del raquis forma el es- queleto del cuello; esta parte le comunica su dirección parti- cular, y se distingue en sí misma por el aplastamiento trans- versal, así como por los conductos de la raiz de sus apofises transversas. El canal vertebral es mas ancho en el cuello que en otra parte, y tiene la forma de un triángulo de ángulos redondeados. Las láminas de las vértebras cervicales están separadas por intervalos muy grandes, que llenan en verdad los ligamentos amarillos, pero que sin embargo los hacen mas fácilmente accesibles á las lesiones esternas en este punto. Siete vértebras forman el esqueleto del cuello; se hallan reu- nidas entre sí como lo están las demás piezas de la espina, esceptuando sin embargo las dos primeras que concurren á la articulación céfalo-raquidiana (.1).

La parte superior de la médula espinal pertenece á la re- gión cer\ical; esta importante porción del sistema nervioso no dá solamente los nervios esencialmente destinados á la re- gión del cuerpo que nos ocupa, sino que también los enviá muy considerables hacia los miembros toráxicos.

El origen de estos últimos se encuentra cerca de la parte inferior de la médula cervical, y al nivel de una espansion de este órgano, que sus relaciones han hecho llamar espansion hraqmal.

Los músculos del cuello son intrínsecos ó extrínsecos; los unos pueden referirse por sus usos á los conductos aéreo y digestivo, y los otros al hiodes, á la espina, á la cabeza, al tórax y á los miembros toráxicos.

El cuello sobresale de las demás partes del cuerpo por el número y por el desarrollo de vasos de todas clases; está surcado por ellos en todas direcciones; además los mas importantes de estos elementos no le pertenecen sino de paso,

(1) Para los detalles de esta estructura, reriaito a' las obras de anatomía especial, a' las cuales pertenecen, y en las que se encon- trará todo lo que pueda desearse con este objeto.

— i65-

y se hallan destinados á otras partes, por ejemplo, á la cabeza y á los miembros toráxicos.

El cuello presenta seis gruesas arterias: las carótidas, las vertebrales y las sub-cíavias. Las carótidas y las vertebrales marchan paralelamente con el eje de esta grande región, y particularmente las vertebrales se hallan encerradas en un canal horadado en la base de las apofises transversas de las vérte- bras. Las sub~clavias siguen una dirección casi transversal; no hacen mas que aparecer un instante por debajo, y se in- clinan muy pronto hacia fuera, para llegar á los miembros to- ráxicos.

Cuatro venas gruesas, llamadas yugulares, y colocadas dos profundamente, y otras dos superficialmente, forman las principales vias de derivación vascular del cuello.

En el cuello se encuentra igualmente un gran número de ganglios linfáticos, unión común de todos los vasos de este orden, que nacen del mismo cuello, de la cabeza, del miem- bro torásico, y de algunas partes del tórax; ganglios, raros en la líne? media, pero numerosos en las partes laterales, y dis- puestos en forma de cadena, desde la oreja hasta el pecho.

Los nervios cervicales se dirigen generalmente hacia los miembros toráxicos y hacia el pecho; raramente retroceden de este último punto hacia el cuello, lo que sin embargo sucede alguna vez (1). Los troncos de los nervios cervicales á su sa- lida del raquis forman dos plexus, uno supeviov, superficial, casi esclusivamente destinado al cuello por sus ramos; otro infe- rior, profundo, que pertenece mas especialmente al miembro toráxico.

El tejido célulo-adiposo del cuello es abundante y nota- ble en general por su laxitud; la piel presenta las mismas con- diciones que la del resto del tronco: es fina y muy movible por delante, mientras que por detrás es notable por su espe- sor y por sus profundas adherencias. '

Desarrollo. — En los primeros tiempos de la vida intra- uterina, el cuello es completamente nulo; en efecto, entonces

(1) Los nervios recurrentes.

— 164-

el pequeño embrión, pegado á la vesícula umbilical es, como se ha dicho, todo abdomen. Mas tarde^ un acortamiento cir- cular estrecho se establece por debajo de la cabeza é indica el sitio de la región que nos ocupa. Este acortamiento crece con rapidez, hasta el punto que el cuello se hace muy pronto en proporción mas largo que en el adulto. En la época de la pubertad el cuello se pone convexo anteriormente, y pierde poco á J30C0 la inclinación hacia adelante y la estension que lo caracterizaban en la infancia^ En el anciano, impelido ha- cia delante por el peso de la cabeza, que difícilmente sostie- nen los músculos posteriores, el cuello se vuelve cóncavo en esta dirección, como durante la vida inlra-uteriua; en el an- ciano, los movimientos del cuello se hacen mas difíciles al mis- mo tiempo, por la rijidez que han adquirido los ligamentos del raquis.

Bien temprano se ve desarrollarse en el fetus, por de- lante de cada apófisis transversa, y por los lados del cuerpo de las vértebras cervicales, una epífisis coniforme (1), mas larga en la última vértebra que en las demás. Esta pieza no- table se suelda muy pronto con el cuerpo de la vértebra y con la punta de su apófisis transversa, y forma esta el agujero de la arteria vertebral.

Variedades— LdL porción cervical del tronco conserva al- guna vez una longitud considerable en el adulto, este estado constituye una verdadera anomalía, que coincide coíxunmente con una mala conformación del tórax, y que se considera por esta razón, como el signo de una disposición á la tisis pulmo- nar. Otras veces, el cuello es mas corto, y la cabeza no está separada del pecho sino por un intervalo poco considerable; esta conformación, inversa de la precedente, predispone á las hemorragias cerebrales, y constituye uno de los caracteres de lo que se llama habito apopléctico. Algunas veces se ha en- contrado solamente seis vértebras cervicales, pero jamás se ha visto mas de siete (2): en el primer caso, se ha comprobado

(1) Esta epífisis puede considerarse como ana'loga de las cos- tillas cervicales de algunos animales, de los cocodrilos en par- ticular.

(2) Un solo mamífero posee nueve vértebras cervicales, el Ay ó ei perezoso ,

—165-

qae al mismo tiempo existia en la región toráxica una costilla supernumeraria. Se comprende fácilmente la coexistencia de estas dos variedades, reflexionando que la apófisis costiforme de la séptima vértebra cervical, es realmente una costilla rudi- mentaria, y que, en la especie humana después de haber cre- cido considerablemente, se prolonga hasta el esternón. Algunas personas han dicho, que tal es el estado de todos los que están dotados de la constitución aplopética; pero las obser- vaciones directas han demostrado frecuentemente lo contrario.

El cuello es mas redondeado en la muger que en el hom- bre; en este último, todos los relieves y depresiones están mas pronunciados.

En los diversos movimientos que ejecuta, el cuello sufre modificaciones de forma y estension, que importan conocer; así, en la flexión, se hace mas corto por delante, y se es- tiende proporcionalmente por detrás; mientras que lo con- trario tiene lugar en la estension. De aquí, el precepto de hacer tomar á los enfermos, durante las operaciones que se , practican sobre este punto del cuerpo, tal ó cual posición se- gún el sitio sobre el cual se deba operar, pero siempre opuesto al movimiento en el que se inclina la región.

Deducciones patológicas y operatorias. — Las detenciones de desarrollo que pueden sobrevenir en épocas mas ó menos aproximadas de la concepción, esplican perfectamente los principales vicios de conformación del cuello: l.o su falta to- tal iabraquio ccfalia^ Beclard), monstruosidad, en la cual el cuerpo se reduce á su parte toraco-abdominal y á los miem- bros inferiores; 2. o la falta de su mitad superior {atraquelo-ce^ falia^ Beclard), en la cual se encuentra solamente la parte in- ferior del cuello, así como los dos miembros toráxicos.

En los viejos y en los niños, la caries afecta muchas ve- ces la porción cervical del raquis, y el pus que resulta, ocupa diversas posiciones, según qne la afección esencial se en- cuentre en las partes anterior ó posterior de la espina.

Si por consecuencia de una causa cualquiera, la médula

se halla herida ó comprimida en el cuello, la muerte sobre-

• viene inevitable y casi instantáneamente por la cesación de la

respiración. Esta circunstancia esplica la gravedad de las

fracturas, de las luxaciones de las vértebras cervicales, y de

13

—166—

ciertas heridas de la misma región, en las cuales puede ha- llarse afectada electivamente la médula espinal.

Las luxaciones de las dos primeras vértebras son mas co- munes en la infai cia qne en otra edad de la vida. En efecto, entonces una si.nple vuelta sobre la cabeza produce alguna vez esta enfermedad, porque la apófisis odontoides, mas corta que en el adulto, sobresale muy poco del nivel del ligamento transverso del atlas, detrás de la cual se dirige mas fácil- mente.

La sacudida imprimida á la médula espinal, en ciertas tracciones de la cabeza hacia arriba, puede determinar la muerte, COMO ha observado J. L. Petit (1 ). El temor de vio- lentar la médula, ó bien hacer completas las luxaciones in- completas de las piezas óseas del cuello, debe impedir el ten- tar su reducción.

Tales son las consideraciones generales á las cuales pue- de dar materia la porción cervical del tronco; ya se ha podido conocer todo el interés que merece la historia de esta parte; pero al tratar de las regiones especiales que la componen, es cuando se podrá comprender especialmente, cuan fértil es en aplicaciones patológicas de todas especies; apresurémonos, pues, á llegar á estos detalles, y para esto, reconozcamos pri- meramente que el cuello se compone de dos grupos separados el uno del otro por el raquis; uno anterior íra^uea/ (Chaussier), otro posterior cervical (del mismo profesor).

(1) En los esperimentos, se obtiene el mismo efecto sobre un animal, produciendo una simple tracción de toda la región cer- TÍeal

ARTICULO PRIMERO.

PORCIÓN TRAQUEAL O FARÍNGEA DEL CUELLO.

El profesor Chaussier dá el nombre de traqueal á la parte anterior del cuello, porque contiene la tráquea-arteria; tam- bién se la podria llamar faringea por la misma razón.

La conformación esterna de la parte traqueal del cuello presenta muchas circunstancias notables: \.^ inferior mente, por encima del esternón, una considerable depresión media- na, foseta supra-esternal; 2. o por encima de la depresión pre- cedente^ la eminencia compuesta laringo-traqueah 5.o en los lados, y en toda la longitud del cuello, los relieves oblicuos de los músculos esterno-mastoideos', 4.^ por delante de las emi- nencias esterno-mastoideas, entre estas y la laringe, y en la parte media del cuello, una depresión en la cual se percibe fácilmente las pulsaciones de los vasos carolideos; 5. o en fin, detrás de las eminencias esterno-mastoideas, y por encima de las clavículas, una segunda depresión WamsiádL supr a-clavicular^ y en la cual se puede percibir con facilidad los latidos de la arteria axilar.

Estructura. — í.^ ¿lemeníos.— Apoyada sobre la cara anterior del raquis, la parte traqueal del cuello es notable por su estructura complicad»); para probarlo, me bastará decir que encierra una porción del canal aéreo y del tubo digestivo, los gruesos troncos de todos los nervios, de todos los vasos cer- vicales, y que todos los ganglios linfáticos del cuello le per-

—168—

lenecen. También esta parte es el asiento esclusivo de la a*i)oneurosis cervical; pero no se debe confundir esta lámi- na fibrosa con el tejido celular denso que existe del lado de la nuca, tejido que no se presenta de ningún modo la disposi- ción laminosa.

La aponeurosis cervical, fascia cervicalis (Allan-Burns (1), debe describirse en estas generalidades, porque se estiende á todos los puntos de la porción traqueal del cuello, y que no se lomarla sino una idea imperfecta, si yo le quitase alguna cosa, para describirla al tratar de cada una de las pequeñas regiones que reviste. También se concibe que importa poner tanto mas cuidado en 'la descripción de esta aponeurosis, cuanto que, á pesar de su gran importancia, no se ha hablado generalmente de ella en los tratados de anatomía.

Aunque pertenece á toda la cara traqueal del cuello, la aponeurosis fascia cervicalis es especialmente aparente por abajo; en esta parte también su densidad es mayor y su dis- posición mas complicada que en otro sitio. Se estiende de arriba abajo, desde la base de la mandíbula, hasta el ester- nón y la clavícula. Sus límites laterales son un poco menos exactos, y varían además según los puntos en que la conside- remos, como veremos mas abajo. Esta aponeurosis se ade- lanta superficialmente hasta la piel; profundamente, se apoya sobre los músculos hioideos y sobre el canal aéreo. En el centro del cuello se adhiere íntimamente al hueso hioides y á la laringe; simple al nivel del hueso hioides, está formada por las demás partes, ya superiormente, ya inferiormente, al me- nos de dos láminas, una superficial y otra profunda.

La lámina su i-erficial de la aponeurosis cervical es trian- gular; se une con la otra en el sitio indicado, al nivel del hueso hioides, y reúne los dos cutáneos, entre los cuales se halla colocada. Por arriba, principia en punía debajo de la barba; por abajo, se desliza por delante de los músculos es- terno-mastoideos y del esternón, para perderse bien pronto en el tejido celular sub-cutáneo del tórax.

La lámina profunda de la aponeurosis cervical se com-

( 1 ) Surgical anatomy of the Head and Neek.

---169—

porta diferentemente por encima y por debajo del hioides: l.o por encima del hioides, se insinúa entre los músculos cutá- neos y digástricos; rodea la glándula sub-maxilar, y se termina en el borde inferior de la mandíbula hasta su ángulo, conti- nuándose con el ligamento estilo-maxilar en este último punto; 2.0 por debajo del hioides, colocada entre los músculos ester- no-mastoideos y eslerno hioideos, se termina inferiormente en la punta del esternón y en el borde posterior de la clavícula, mientras que se fija lateralmente sobre el tendón central del músculo escapulo-hioideo, que mantiene en su posición. Esta lámina no debe confundirse con el Jejido denso que cubre á la carótida, y que forma la vaina de este vaso.

La porción profunda de la aponeurosis cervical que aca- bo de describir, está separada de la tráquea-arteria y del cuer- po tiroides; pero sobre el lado esterno de estos, dá una lámina secundaria que se interpone entre estos músculos y el canal aéreo, lámina que por arriba se adhiere muy íntimamente al borde inferior del cuerpo tiroides, y que por abajo se continúa con el periósteo que reviste la cara posterior del esternón (1).

En resumen, la aponeurosis es bifoliada por arriba, mien- tras que es visible y distintamente trifoliada por abajo. A fa- vor de la última disposicioil, esta aponeurosis forma, en la parte inferior del cuello dos vainas notables: la primera, su- perficial y destinada á la parte inferior de los músculos ester- no-mastoideos, resulta de la aproximación de las hojas super- ficial y media de la fascia cervicalis; la segunda profunda y re- servada á los pequeños músculos sub-hioideos, está constituida por las láminas media y profunda de la misma parte. Esta dis- posición iníerior de la aponeurosis cervical, al menos que yo sepa, no ha sido aun descrita completamente por nadie; sin embargo, su importancia práctica es muy grande, como vere-^ mos mas abajo.

'(4) El Dr. GoDMANy algunos otros anató miólos, sostienen qne la hoja profunda de la aponeurosis cervical se continúa con el pe- ricardio; yo puedo asegurar que no es así, y se concibe en efecto, porque en el feto, el tímus eslendido del mediastino ha'oia el cuer- po tiroides, é interpuesto entre el esternón y el pericardio, no po- dría permitir esta disposición.

— no—

A la porción traqueal del cuello, así como hemos dicho anteriormente, pertenece una porción del canal digestivo^ por- ción constituida inferiormente por el principio del esófago^ y superiormente por la faringe. La consideración de la faringe casi iba á decir de la región faríngea, pertenece á estas gene- ralidades; porque este órgano no se halla circunscrito en una sola 3e las regiones especiales que deben examinarse mas tar- dcry le falta una pared propia por delante; en este sentido, se halla formada sucesivamente de arriba abajo: I.» por la re- gión del velo del paladar; 2.o por la región gloso-supra-hioidea, y 5.0 por la región lann^-lraqueai. Además, la cavidad fa- ríngea se abre por este lado en tres puntos, para comunicar con las narices, la boca y la laringe. Por detrás y por los lados, ia faringe presenta al contrario, pas paredes que le per- tenecen y que forman del esterior al interior: I.» una capa de fibras musculares; 2.» un tejido celular denso, y 5.° una mem- brana mucosa provista de abundantes folículos.

La faringe se apoya por detrás sobre los músculos largos del cuello y rectos^ anteriores de la cabeza, músculos, de que está separada por una capa célulo-laminosa muy floja; sin em- bargo, las partes precedentes tienen muy poco espesor, y ape- nas impiden que la faringe toque inmediatamente la cara an- terior del raquis, al nivel de las cinco primeras vértebras cer- vicales.

Por delante y por fuera., la faringe está en relación con muchas regiones cervicales, como diremos mas abajo.

Por arriba, está unida por la aponeurosis céfalo-faringea, á la cara inferior de la porción basilar de la base del cráneo*

Además desús comunicaciones con las cavidades de las narices, de la boca y de la laringe, la cavidad faríngea se con- tinúa interiormente con el esó^'ago; las trompas de Eustaquio se terminan en ella superiormente, en los sitios ya indicados.

Cuando el velo del paladar se eleva borizontalmente, di- vide la cavidad faríngea en dos porciones^ la una superior guturo-olfativa, h otra inferior 6iíco-?ann//ea. A favor déla elevación del velo del paladar, se puede percibir íacilmente, por el lado de la boca, la cara libre de la pared posteríor de la faringe, y distinguir su color rosáceo y Jas granulaciones foliculares que la cubren; esta esploracion, útil en muchos

casos^ puede hacerse aun mas completa, por la depresión de la base de la lengua.

Las dimensiones de la cavidad faringea son de una gran importancia: en altura tiene cuatro pulgadas y tres líneas; en estension antero-posterior disminuye progresivamente de ar- riba abajo en el estado de reposo, y también varía continua- mente durante Ta contracción de los músculos faríngeos; por término medio, este diámetro no tiene mas que una pulgada y cinco líneas, al nivel de la base de la lengua. El diámetro transversal de la faringe es mas pequeño superior que inferior- mente; pero no disminuye en la misnia proporción que el pre- cedente; además es invariable en dos puntos: I.» al nivel de la abertura de las fosas nasales; 2. o entre los cuerpos hioideos y tiroideos; tiene pulgada y media en el primer punto, y una pulgada y nueve líneas en el segundo.

í/¡sos.~ La faringe forma una especie de vestíbulo común á los canales aéreo y digestivo. Bien, en la deglución, por ejemplo, sus usos son relalivos á esta; y bien, como en la res- piración, se refieren esclusivamente á aquella.

Durante la formación de la voz, el velo del paladar se le- vanta é impide toda comunicación entre las porciones inferior y superior de la faringe, y el aire no puede introducirse en las fosas nasales; siempre que este paso se efectúa, la voz es sorda y nasal (1). Estendida sobre esta porción^ del cuello, la aponeurosis cervical le dá mucha resistencia, particular- mente en las grandes inspiraciones impide que el canal aéreo sea comprimido por el aire esterior, que tiende á ponerse en equilibrio por todas partes con el aire rarefacto del interior

(i) Esta esplicacion del timbre de la voz, dada por Mr. Ma- gendie, es contraria a' la de Haller, que se admite generalmente; pero rae parece preferible. Aderaa's, el siguiente esperimento no deja duda alguna sobre este objeto; poneos delante una vela, des- pués de haber interpuesto una hoja de papel entre la nariz v la boca, levantad la luz á la altura de las narices, á fin do impedir que el aire que sale por la boca agite la llama de la vela durante la pronunciación, y observad lo que sucede. Cuando los sonidos formados conserven su timbre ordinario, la luz permanecerá in-

—172-

(le los pulmones. La depresión supra -esterna!, pronunciada de un modo tan visible en la respiración laboriosa, apoya su- ficientemente esta teoría.

Deducciones patológicas y operatorias. — Las heridas del cuello pueden complicarse de penetración en los conductos aéreo y digestivo; de aquí las frecuentes fístulas de diversa na- turaleza; de aquí también primitivamente, en algunas de estas heridas, las infiltraciones aéreas que constituyen una especie de enfisema.

Los usos de la aponeurosis cervical relativamente á la respiración, esplican la dificultad que esperimentan los indivi- duos en quienes ha sido interesada en ciertas heridas, ó por los progresos de un gran absceso, como no ha mucho que he te- nido ocasión de observar.

Los tumores que se desarrollan por fuera de la aponeu- rosis cervical se dirigen hacia la piel; pero los que por el con- trario están debajo de esta aponeurosis, se hunden profun- damente hacia los tubos aéreo y digestivo; estos dificultan la respiracioíi ó la deglución, y es imposible, á priori, conocer exactamente su volumen. Lo^ tumores que aparecen entre las láminas de esta aponeurosis tienen caracteres mistos.

Los abscesos de la parte anterior del cuello se compor- tan generalmente como los demás tumores de esta gran re- gión; su marcha se modifica singularmente por su posición re- lativa á la aponeurosis cervical; los que se encuentran situa- dos debajo de la piel tienden, aquí como en las demás par- tes, á buscarse saUda al esterior, ulcerando esta membrana; los que están profundamente situados por debajo de la apo-

nióvil; por el contrario, estará agitada continuamente, si os esforzáis en dar un timbre nasal a' los sonidos que tratáis de producir. El es- perimento se obtendrá' aun perfectamente, si os colocáis debajo de la nariz un polvo muy volátil; en efecto, este polvo se levantará en el segundo caso, y permanecerá fijo en el primero. Si se continúa por algún tiempo estos ensayos, es inútil decir que no debemos confundir la agitación de la luz ó del polvo durante la respiración, con la que produce el paso del*aire por las fosas nasales, en la pro-' duccion de ciertos sonidos.

—173—

neurosis cervical, se hacen notar por una particular tendencia de huir hacia el pecho; terminación, que facilita la laxitud del tejido celular anterior. Además, al tratar de la región laringo- traqueal, volveré á ocuparme de este interesante objeto.

Las relaciones casi inmediatas del raquis y de la faringe, permiten comprender la abertura en la garganta de algunos abscesos producidos por la caries de las vértebras del cuello, y reciprocamente la alteración de las vértebras cervicales á con- secuencia de ciertas enfermedades faríngeas. Yo he visto un tumor purulento, desarrollado entre la faringe y el raquis, di- ficultar considerablemente la deglución, hasla el momento én que se abrió en la primera.

Todas las enfermedades con hinchazón de las regiones que rodean la faringe, pueden estrechar esta cavidad y causar así una dificultad de la deglución ó de la respiración, porque la faringe forma, según las circunstancias, parte del canal res- piratorio ó del tubo digestivo; esta es, como he dicho ya, una especie de vestíbulo al cual se abocan principalmente estas dos importantes porciones.

Los pólipos de las fosas nasales se dirigen alguna vez hacia la región que nos ocupa; desvian el velo del paladar é impiden cerrar exactamente el paso posterior de las narices; de aquí, una voz gangosa, y una considerable dificultad en la deglución. La división del velo del paladar determina los mismos fenómenos; este velo movible se hace por allí impro- pio para las funciones que ejerce relativamente con la faringe en el estado uormal. jLos dos hechos precedentes confirman lo que hemos dicho mas arriba, respecto la influencia del es- tado normal de la faringe y del velo del paladar sobre la pro- nunciación.

Alííunas veces se dirigen instrumentos á la faringe, para extraer cuerpos eslraños, ó para sondar la laringe y el esófago. Mas adelante trataremos de la primera especie de cateterismo; para practicar fácilmente la segunda, es menester hacer des- lizaría sonda contra la pared posterior de la cavidad farmgea.

División. — L2l porción traqueal del cuello comprehende tan gran número de órganos, las funciones de estos están unidas de una manera tan íntima al sostenimiento de la ^ida, y en fin, esta parte del cuerpo es tan importante con relación á las

—174-

eiiíermedades y operaciones quirúrgicas, que su descripción debe presentarse muy níiinuciosanfiente: pero para llegar á este íin, se comprende que me será indispensable circunscribir las especiales descripciones que debo hacer sucesivamente, en es- pacios limitados, espacios, á los cuales siempre será necesario, tanto como sea posible, conservar sus límites naturales. Sin embargo, hay puntos para los cuales es difícil llenar esta úl- tima condición: por lo que, he aquí que la dificultad principia para el que escribe, como para el alumno que estudia sobre el cadáver.

Después de haber reflexionado mucho tiempo sobre este objeto, me parece que dos medios, de desigual valor se pre- sentan para quitar la dificultad: I.» circunscribir por líneas ar- bitrarias todas las regiones del cuello; 2." formar regiones ar- tificiales, solamente donde no pueden señalarse de otro mo- do; y también, en esta última circunstancia, agrupar las rela- ciones de las partes vecinas al rededor de un órgano impor- tante, que dará su nombre á la región. El segundo partido me ha parecido siempre preferible al primero; por otra parte, las diversas regiones que se obtienen de este raodo, son casi las que ha descrito Beclard, en el curso de anatomía topográ- fica que dio en la Facultad, pocos años antes de su muerte. El siguiente cuadro, arreglado según los principios preceden- tes, dará una idea de la división que yo adopto para la parte traqueal del cuello; división, cuya importancia práctica no ad- mitirá duda, para los que quieran comprobarlo de la manera mas conveniente, es decir, sobre el cadáver; solamente á estos me refiero para su juicio definitivo.

.Grupos natu- Por encimajEu el centro Región supra-hioidea.

j' raímente cir-í del hioides. 'Por los lados Región parotidea.

cunscntos. / ^

/Por debajoiEn el centro Región laringo -traqueal,

1 del hioides. iPor los lados Región supra-clavicjilar.

Del músculo es- Grupos artificiales formaA terno mastoideo Región csterno-mastoidea.

dos al rededor. 'De la arteria ca-

' rótida Región carotidea.

GRUPOS NATURALES DE LA PARTE TRAQUEAL DEL CUELLO.

Las regiones que forman estos grupos son en número de cuatro; las unas impares y simétricas, ocupan la línea media; mientras que las otras fiares y no simétricas están situadas lateralmente. El hioides separa á todas en dos giupos, uno superior y otro inferior.

ORDEN 1.°

REGIONES NATURALES DE LA PARTE SUPRA-HIOIDEA

DEL CUELLO.

' Estas regiones sirven para reunir por delante el cuello y la cabeza; son en número de dos: la supra-hioidea propia- mente dicha, y la parolidea.

I.° EeGIOIS' supra-hioidea, o aLOSO-HIOIDEA (i).

Esta región se halla circunscrita superiormente por la boca y él borde inferior del maxilar, inferiormente por el hioi-

(1) Yo he dado á este, grupo el nombre de gloso-supra-hioi- dea, porque he hecho entrar en ella la lengua y todo el 3aelo de la

—176—

des, y lateralmente por una línea ficticia que se tirase del án- gulo maxilar al gran cuerno del hioides. Impar, simétrica y situada en la línea media, la región gloso-supra-hioidea forma á la vez el suelo de la boca, y una porción de la pared ante- rior de la faringe; así, para este doble uso, se dirige de mane- ra que su parte anterior, horizontal, forma con la posterior, que es sensiblemente vertical, un ángulo rodeado y abierto por abajo.

La región gloso-supra-hioidea se termina por dos caras, una cutánea, otra mucosa. La primera se halla provista de pelos muy fuertes en el hombre adulto, y presenta, en los in- dividuos gruesos, una ó muchas eminencias transversales que parecen multiplicar la barba. La segunda cara es mucosa, laríngea por detrás^ ofrece en esta parte, la base glandulosa de la lengua, el frenillo de la epiglolis, y dos depresiones mu- cosas situadas sobre los lados del repliegue precedente; bucal por delante, está formada por la lengua casi por todas partes; si esta llega hasta la parte anterior, ó se desprende un poco, deja á cubierto un espacio en forma de media luna, cuya con- vexidad corresponde á la barba El punto del suelo de la boca en que la lengua se halla separada, presenta, en la línea me- dia el frenillo de la lengua, muy cerca del frenillo dos pequeñas eminencias en las cuales se abre, por cada lado, el conducto de WartoUp y en fin, á partir de este punto, una línea oblicua hacia atrás y afuera, que manifiesta al esterior el trayecto del conducto de Warton.

Estructura. í .o Elementos, — La región supra-hioidea, propiamente hablando, no tiene esqueleto; las eminencias del maxilar inferior y del hioides la circunscriben, pero realmente no le pertenecen de otro modo.

Se encuentran muchos músculos en esta región: 1.» los cutáneos, que convergen hacia ella, y que están reunidos su- periormente por un hacecillo transverso: 2.o el vientre anterior délos músculos digástricos: 5." los milo-hioides, cuya reunión

boca, en efecto, no hay límites posibles, anatómicamente hablando, entre la región supra-hioidea y las partes que constituyen la lengua; así su reunión es necesaria y ventajosa a' la vez,

-177—

forma á la boca por delante un suelo completo y contráctil; 4.0 ios genio-hioideos y glosos; o.^ el hio-gloso; 6.0 una por- ción del esliló-gloso, 7.0 el lingual y las fibras carnosas in- trínsecas de la lengua (J ).

Una aponeurosis muy fuerte pertenece en propiedad á esta región; tiene la forma triangular, y se inserta sobre el hioides y^á los dos tendones de los digástricos, con la polea de reflexión de los que es continuación. Además, la apo- neurosis cervical reúne en esta región los dos músculos cu- táneos sobre latinea media, por medio de su hoja superficial; mientras que por otra parte, su hoja profunda se desliza por debajo de estos músculos, rodea la glándula sub-maxilar, y va á fijarse al borde inferior y al ángulo de la mandíbula inferior, continuándose con el ligamento estilo-maxilar. Esta adhe- rencia de la hoja profunda de la aponeurosis cervical con las partes precedentes, establece una línea divisoria entre las glán- dulas parótida y sub-maxilar, é impide su reunión, circuns- tancia anunciada como un hecho ordinario por algunos au- tores.

(i) Investigaciones que me son propias, y que he consignado en una memoria inserta entre las de los archivos generales de me- dicina, me han conducido a' establecer que la lengua del hombre no es inextricable, según la espresion vulgar de los anatómicos, y que se halla formada distintamente por el contrario; I.*' de un car- tílago mediano, ana'logo á la prolongación lingual del hioides de los pájaros; cartílago muy desarrollado en el hombre, que falta en algunos animales, y que es menester no confundir con una pro- ducción del mismo género, fusiforme y libre, debajo de la mucosa de la lengua del perro, del lobo, del oso, etc.; 2.^ de una mem- brana mucosa, cuyo dermis muy fuerte en unión del cartdago me- diano, sirve para la inserción de todas las fibras carnosas de la lengua; membrana, cuya superficie libre esta' erizada de eminen- cias, designadas colectivamente con el nombre de papilas; (los au- tores han descrito tres especies de papilas linguales, las unas len- ticulares, otras cónicas, las terceras funguiformes; pero hay otros que establecen una cuarta especie, las que forman la V de la lengua; en efecto, estas son constituidas por las papilas fungiformes muy desarrolladas, que se elevan del fondo de una pequeña cavidad folicular: las papilas lenticulares se diferencian completamente de

—178—

Las arterias de esta parle del cuello son muy numerosas; una rama considerable flexuosa la atraviesa, siguiendo el tra- yecto de una línea tirada del hioides hacia el borde anterior del músculo maseíero. Esta arteria es la facial que, durante su trayecto^ envía ramos importantes á los elementos de esta región; uno de estos ramos constituye la arteria sub-mental, otro forma la arteria palatina; un mayor número no ha reci- bido nombres particulares. Una segunda rama de la carótida esterna, la esterna lingual, se coloca como la facial^ en la re- gión supra-hioidea desde su origen; pero se diferencia de aquella en que no la deja nunca; al principio situada inferior- mente, marcha paralelamente al lado del gran cuerno del hioi- des; en seguida, sube perpendicu! ármente á la porción per- pendicular de la región; y en fin, se hace de nuevo horizontal anteriormente. No omitimos el citar el ramo voluminoso que procede de la arteria lingual, y que es una de las arterias in- trínsecas déla región, la sub-lingual; esta arteria dá ordina- riamente la sub-mental, pero otras veces es formada por ella.

las demás; son glándulas y pertenecen á la base de la lengua); 5.*^ fibras intrínsecas longitudinales, transversas y perpendiculares; es- tas poco numerosas en el hombre, pero observadas en los anima- les por mi amigo Mr. Gerdy; 4,° fibras carnosas estrínsecas, unas perpendiculares, emanadas del ^enio-gloso; otras longitudinales producidas del hio-gloso sobre los bordes y cara superior de la lengua, y por el estilo-gloso inferiormente; en fin algunas transver- sales, colocadas en la base de la lengua, y dependientes de una porción del estilo-gloso.

Sobre una lengua cortada perpendicular y transversalmente, se puede comprobar fácilmente: 1 .^ qne las fibras longitudinales se hallan en todas partes por debajo de la mucosa; 2.° que las fibras perpendiculares y transversas ocupan el centro de la lengua con el cartj'lago mediano.

También be descrito, 1.^ bajo el nombre de membrana gloso- bioidea, una lámina fibrosa que es propia al hombre, y que fija la lengua al cuerpo del hioides; 2.° dos glándulas que he llamado LIN&UALES, glándulas situadas debajo del repliegue frangeado de la cara inferior del órgano, y cubiertas inmediatamente por el mús- culo lingual y por la larga porción del estilo-gloso.

— 179— '

Las venas de la región supra-hioidea son, como en todas parles, un poco mas superficiales que las arterias; la lingual, por ejemplo, pasa por fuera del músculo hio-gloso, mientras que la arteria correspondiente es mas profunda que este mús- culo; pero fuera de esta disposición, las venas que nos ocu- pan, sigue el trayecto de las arterias.

Numerosos ganglios linfáticos rodean la glándula sub -maxi- lar, y también tienen la calificaí ion de suh-maxilares', estos gan- glios linfáticos reciben, además de los vasos linfáticos de la región que ocupan, todos los de la parte anterior de la cabeza.

Los nervios supra-hioideos son superficiales, medianos y profundos: los primeros son dados por el plexus cervical su- perficial y por el facial; los segundos pertenecen al ramo milo- liioideo del dentario inferior; los últimos en ñn^ linguales pro- piamente dichos, son el hipogloso, el lingual, el gloso-íarin- geo, y los ramos de estos troncos.

E\> tejido celular de esta región es muy flojo, esceptuando el que se encuentra por debajo de la piel; contiene poca grasa profundamente; además, este producto es mas común super- ficialmente, al rededor de la glándula sub-maxilar, que en las capas profundas de esta región.

2.0 Relaciones: — Las relaciones de los numerosos órganos de la región ijloso-supra-hioidea, deben estudiarse en dos puntos; sobre la línea media, en la porción sub-mental; des- pués, por los lados, al rededor de la glándula sub-maxilar.

i. o Sobre la línea mediana de la región gloso-supra- liiodea^ de la piel hacia la mucosa de la cara dorsal de la len- gua, partes^ estremas de la región, se encuentra: la piel; una capa célulo-grasienta variable según la grasa que contiene; los músculos cutáneos, reunidos por la aponeurosis cervical; en el espesor de los cutáneos, ó debajo de ellos, los nervios superficiales del plexus cervical, y algunos ramos de la arteria sub-mental; los músculos milo-hioideos, unidos entre sí por un rafe, y adherente inferiormenle por algunas inserciones, á la membrana fibrosa de la capa precedente; los dos músculos genio-hioideós; los dos músculos genio-glosos; en fin, superior y anteriormente ^ la glándula sub-lingual, el conducto de War- thon, la mucosa del suelo de la boca; é inferior y posterior- mente, todo el espesor de la lengua, órgano que es menester

atravesar en esta altura, para llegar á la boca ó á la faringe.

2,0 Sobre los lados de la región gloso-supra-hioidea^ de la piel hacia la membrana mucosa se halla,. como sobre la línea media, la piel, la capa celular subcutánea, y el cutáneo; pero á partir de este punto las parles son diferentes, encon- trándose sucesivamente: 1.0 una lámina fibro-celular de la aponeurosis cervical, fijada sobre el borde y ángulo de la mandíbula; 2/ una red formada por la vena y por la arteria facial, por los ramos sub-mentales de estas, por algunos va- sos linfáticos faciales, por el nervio milo-hioideo del dentario inferior, por los ramos inferiores del nervio facial, y en fin, por los nervios cervicales superficiales del plexus de este nombre; red, en las mallas de la cual se alojan la glándula sub-maxilar casi en totalidad, y muchos ganglios liníáticos del mismo nombre que esta glándula; 5. o El músculo milo- hioideo, cuyo borde esterno poco prolongado deja, por esta razón, descubierta por fuera de él, una parte del plano que le es subyacente; 4.o superior y anteriormente^ una prolongación de la glándula sub-maxilar, la glándula sub-lingual, el conducto de Warlhon, que sube j)or encima de estas glándulas, el ner- vio lingual y la arteria sub-lingual colocadas por debajo de ellas, partes subyacentes á la mucosa del suelo bucal; 5.° in- ferior y posteriormente^ el nervio gran hipogloso y la vena lin- gual, cerca del gran cuerno del hioides; 6. o los músculos es- tilo-gloso é hio-gloso, formando este último con el genio-gloso un intersticio muscular, en el cual se encuentran las dos úl- timas porciones de la arteria lingual, y en el cual se introduce para terminarse allí, el nervio gran hipogloso; 7. o la arteria linííual y el nervio gloso-faringeo; 8.o en fin, el cuerpo de la lengua, que también seria menester atravesar, como en la lí- nea media, para llegar á la faringe ó á la boca.

En el espacio que rodea á la glándula sub-maxilar, debo hacer observar: que las venas y los filetes cervicales del nervio facial y del plexus cervical son superficiales; que en particular el tronco de la vena facial pasa por fuera de la glándula, mien- tras que el de la arteria está situada por dentro de ella ó en su espesor; que la arteria sub-mental sigue el borde inferior del maxilar que le sirve de protección; y que en fin el nervio milo-hioideo está situado debajo de la glándula, mas profun- dam^nte aun que el precedente.

—181-

Variedades, — En el niño, esta región siempre se presenta bombada, porque abunda en ella la grasa sub-cutánea. Mas larde su< convexidad desaparece en parte, porque disminuye la grasa, en fin, hacia los cuarenta y cinco años, acumulán- dose de nuevo la grasa debajo de la piel, esta membrana de- primida de nuevo, no tarda en formar las eminencias que he- mos manifestado.

En el hombre adulto, la barba distingue la cara cutánea de la región supra-hiodea; en la mujer, por el contrario, con- serva siempre el aspecto liso y la redondez de la infancia.

Las variedades especiales de los órganos de la región gloso-supra-hioidea son poco numerosois; se presentan prin-^ cipaluiente sobre la arteria sub-lingual, que puede tener su origen mas superficial que en el estado normal. Por ejemplo, esta arteria puede proceder de la sub-meiital, y entoncesatra- viesa los manojos del músculo milo-hioideo. Muchas veces el músculo estilo-hioideo no está bifurcado iriferiormente. Muchas veces también se encuentra un músculo anormal en el sitio del ligamento estilo-hioideo, ligamento, que igualmente puede osificarse en totalidad ó en parte.

La región supra-hioidea varía mucho en su dirección y en sus dimensiones, por consecuencia de los movimientos del hioides. Así, cuando este hueso se eleva^ ella se encorva; mientras que sucede lo contrario en su abatimiento.

Deducciones patológicas y operatorias. — Las heridas del espacio supra-hioideo pueden tener cierta gravedad, cuando son laterales; en efecto, allí la arteria facial puede haber sido herida, así como la glándula sub-maxilar; circunstancias de las cuales resultarían una hemorragia, ó fístulas salivales. Si estas heridas hablan sido inferidas muy abajo, y sobre todo por un instrumento que hubiera obrado horizontaímente, podrían comunicar con la faringe. Las heridas completamente sub- mentales y perpendiculares pueden complicarse de lesión de la lengua, y de penetración en la boca.

Si la arteria lingual ha sido interesada en una herida de la región supra-hioidea, se podría practicar la ligadura debajo del músculo hio-gloso, cerca del gran cuerno del hioides; para esto, bastará una pequeña incisión paralela al gran cuerno hioideo, que se percibe fácilmente. En esta operación se

♦ 14

eorlará sucesivamente, la piel y el músculo cutáneo; se le- vantarán los müsculos digástrico y estilo-gloso; el hio-gloso será interesado; y la arteria así descubierta podrá cogerse fácil- mente por medio de una sonda acanalada. En la circuns- tancia precedente, el operador no debe alejarse mucho del cuerno hioideo, por temor de interesar el nervio hipo-gloso. Beclard aconsejaba practicar esta ligadura, no solamente en los casos de herida de la arteria lingual, sino también en los de tumores erecliles de la ienj^ua; igualmente quería que se recurriese á ella prealablemente en los casos de cáncer de la lengua, si se tratase de sejíarar una gran parte de este órgano.

Los abscesos de la región supra-hioidea se abren algunas veces en la boca, ulcerando la membrana mucosa; sin embar- go, solamente los que están situados por encima del músculo milo-hioideo son los que han ofrecido ejemplos de esta ter- minación; por el contrario, aquellos que ocupan la cara infe- rior de este músculo, tienen una notable tendencia á dirigirse hacia la piel del cuello.

Tumores de diversa naturaleza se desarrollan con frecuen- cia por debajo del mentón, un poco hacia afuera de la línea mediana; raramente ocupan las glándulas sub-maxilar y sub- lingual: resultan mas comunmente de la ingurgitación de los ganglios que rodean la primera glándula. Esta ingurgitación puede sobrevenir idiopáticamente, pero se observa con mas frecuencia de una manera simpática en las enfermedades de la cara y de las regiones laterales del cráneo. La estirpacion de estos tumores, cuando es necesaria, es siempre una opera- ción muy laboriosa, mucho mas que lo que parece á primera vista; así no debe emprenderse sino con circunspección. En apoyo de lo que precede, básteme decir que en una operación que yo practiqué hace dos años, me fué necesario cortar y li- gar la arteria maxilar interna que atravesaba la masa endure- cida, que esta enviaba prolongaciones, de un lado hacia la cara superior del músculo milo-hioideo, y [)or otro hasta la arteria carótida y la vena yugular interna; que estos vasos tu- vieron que ser disecados y puestos á descubierto en el fondo de la herida; y en fin, que esta no se cicatrizó completamente sino al cabo de cuarenta y cinco dias.

La región supra-hioidea, por el lado de la boca, es el

— Í85-

plinlo en qne se manifiesia el tumor de la i*amila; tumor, (ot~ mado por la dilatación dei conducto de Warthon, bajo la in- fluencia de un obstáculo á la circulación del fluido salival. Ai principio la ránula se desarrolla únicamente hacia arriba, le- vantando la mucosa debajo de la cual se encuentra colocada inmediatamente, y no es sino al cabo de bastante tiempo cuan- do deprime las capas inferiores de esta región, como han indicado los autores. Diversos medios terapéuticos se han aconsejado y puesto en práctica en la circunstancia que no» ocupa; en primera línea debe colocarse, sin duda alguna, e! cateterismo desobstruente del conducto de Warthon; pero aunque posible, esta pequeña operación no deja de presentar grandes dificultades, y sobre todo es casi siempre insuficientí» para curar al enfermo;, por lo que se prefiere generalmente la ablación de la parte anterior del tumor. Cuando se practica esta operación, debe separarse un segmento muy grande del quiste del tumor, si no queremos ver cerrarse ráfiidamente la herida^ y reproducirse la enfermedad; también es útil, como aconseja Mr. el profesor Dupuy tren, mantener fistulosa la aber- tura de la herida, con un pequeño botón de dos cabezas en un todo análogo á los que se usan diariamente para broche. El líquido de la ránula es amarillento, pegajoso como clara de huevo, y consistente como ella; pero no debe creerse que estos caracteres sean característicos del tumor salivar que des- cribimos; lejos de esto, pertenecen al líquido de la mayor par- te de los quistes mucosos de la boca. Además debemos sa- ber que muchas veces se ha calificado de ránula, quistes en- teramente estraños al conducto de Warthor*, y que pertenecian simplemente á la membrana mucosa del suelo de la boca.

En la amputación, ó bien en la estirpacion de la man- díbula inferior, estamos obligados á despegar toda esta región de la mandíbula inferior, y por eonsecuencia se divide la ata- dura de los músculos genio-glosos de la apófisis geni. Esta circiHistancia ha hecho temer á muchos cirujanos que la len- gua se volviese hacia la faringe, durante y después de la ope- ración, y que sobreviniese accidentes de sofocación. Estos temores me parecen exagerados; sin embargo, siempre se evi~ tara esta penosa tendencia durante la operación, fijando la lengua por medio de una erina aplicada en la cara sangrienta

—1 Bi- dé esta parte, y dando á sostener dicho instrumento á un ayu- dante; después de la operación, cogiendo, como hace M. Gen- soul, con una de las agujas destinadas á la sutura entorti- llada de la piel de la barba, una parte de los*músculos genio- glosos, que de este modo pueden contraer adherencias con la cicatriz que debe reemplazar al hueso maxilar. Cuando se separa el centro solo del maxilar inferior, se deja intacta la arteria facial, y solamente se interesan los ramos de la sub- mental y sub-lingual; pero casi siempre, por el contrario, se corta el tronco de la sub-mental, que eslá pegado al hueso.

En el cateterismo de la laringe es sobre la cara mucosa de esta región, á través de la boca y la faringe, como se condu- ce el tubo laríngeo de Mr. Chaussier, ú otro cualquier ins- trumento destinado al mismo uso. Cuando se practique esta operación, luego que el tubo ha llegado á la base del epiglo- tis, en una de las depresiones mucosas laterales que hemos señalado mas arriba, es menester no olvidar el dirigirlo lige- ramente hacia afuera y atrás, de manera á evitar el ej)iglotis, y franquear con facilidad la abertura superior de la laringe.

Acabamos de ver el mecanismo por el cual el cirujano dirige artificialmente cuerpos estraños al canal aereo; pero nos equivocaríamos, si nos figurásemos que abandonados á sí mismos, estos cuerpos siguen exactamente el mismo camino, para penetrar en la laringe. En efecto, si fuese así, este paso seria mucho mas común, y por consecuencia las ocasiones de practicar la broncotomia serian mas frecuentes que lo son en realidad. Sin hablar del curioso mecanismo por el cnal, en la deglución, la lapnge se libra de la introducción de cuerpos estraños, la disposición de la válvula laríngea, que se baja de delante atrás, opone un continuo obstáculo á la penetra- ción en la laringe de los cuerpos no gaseosos que vienen in- mediatamente del esterior. Para que estos cuerpos puedan penetrar, es menester, por el contrario, que pasen por debajo del nivel del epiglotis, y que por un movimiento de anti-de- glucion, sean llevados hacia arriba por debajo de esta lámina, que entonces no se opone á su introducción.

-185— 2.° Región parotidea.

Par, no simétrica, esta región ocupa las partes laterales y superiores del cuello. Se halla comprehendida en el inter- valo huesoso parotidéo, cuyos limites son exactamente los suyos: por delante, el borde posterior de la branca maxilar; por detrás, la apófisis mastoides y el conducto auditivo estera- no; por arriba, el árcade zigomático; por abajo, una línea ti- rada horizontalniente hacia atrás, al nivel del ángulo de la mandíbula; por dentro, profundamente, la apófisis estilóides, los ligamentos estilo -maxilar, estilo-hioides, y el ramillete anatómico de Riolan (1).

La estension en altura de la región parotidea, es la mis- ma que la longitud de la branca del maxilar. Su latitud es susceptible de variaciones importantes y curiosas por el hecho de los movimientos de la mandíbula inferior; así^ el meca- nismo de esta mandíbula es tal, que en su elevación, la lati- tud del espacio parotidéo se hace mas considerable por arri- ba y disminuye por abajo, mientras que cambios contrarios tienen lugar en el movimiento inverso.

Una depresión, muy notable inferiormente en individuos flacos, caracteriza la cara cutánea de esta región; además, esta cara se halla casi enteramente desprovista de pelos un poco largos; los de la barba cesan de golpe por delante de ella; sin embargo, por abajo hay algunas de estas producciones de la piel que le pertenecen especialmente.

(1) Este limite interno es muy simple, nmv natural, y permite estudiar fa'cilmente la región parotidea; pero si por el contrario, se estendiese esta región hasta la columna vertebral, sus límites in- ternos y anteriores se harían talmente vagos, que jo desafiaría al estudiante mas instruido el formarse una idea completa de la posi- ción relativa de los órganos profundos: siempre me ha parecido mas metódico, mas fácil para la memoria, y por tanto mas conve- niente, referir a' la región de la carótida la descripción de las rela- ciones délas partes subyacentes a' la apófisis estilóides, y de no atribuir á la región parotidea, sino las partes que son esteriores a' dicha apófisis.

— f8G~

EsTRüCTUiu. — 1.0 Elementos^ La región parolidea im tiene parte alguna resistente en su espesor; solamente se apo- ya sobre la apófisis ^estiloides, y sobre los ligamentos que la protongan'fhácia la mandíbula y el hioides; hé aqní, propia- mente hablando, su esqueleto. El borde posterior de la rama de la mandíbula, la articulación de esta con el temporal, la apófisis masloides y el conducto auricular, no se encuentran sino sobre sus límites, y no le pertenecen mas que acceso- riamente

Los músculos estilo -hioideo, esterno-mastoideo y digás- Irico, están en el mismo caso que las partes precedentes; los primeros terminan por dentro la región parotidea; los demás la limitan por atrás y abajo. El músculo solo que realmente pe- netra en la región parotidea, aunque en peíjueña estension, es el cutáneo.

La parótida llena casi todo el espacio que tiene su nom- bre; es el órgano mas importante, al rededor del cual deben agruparse todos los demás para estudiar sus relaciones. Esta glándula se prolonga siempre un poco por delante de la región que nos ocupa al carrillo, abrazando el borde posterior de la rama de la mandíbula. Aunque lo digan los autores, jamás se la ve pasar del nivel de la apófisis estiloides por adentro, y del borde del músculo esterno-mastoideo por detrás. Lo mismo sucede á la continuidad de la parótida con la sub- raaxüar; esta continuidad, como ya hemos dicho, es impedida poruña espansion fibrosa déla aponeurosis cervical, espan- sion fijada sobre el ángulo de la mandíbula. Lna multitud de conductos muy finos nacen de todas las granulaciones pa- rotideas, y forman las radículas^iel conducto de Stenon que no ocupa esta región, sino la del carrillo.

Las arterias parotideas son numerosas; todas vienen del tronco carotideo esterno, que atraviesa esta región de abajo arriba y afecta una posición cada vez menos profunda á me- dida que asciende. Las principales ramas que dá la carótida esterna en esta región son: la temporal y la maxilar interna superiormente, la transversa de la cara por delante, las au- riculares anterior y posterior por detrás. Todas estas arterias salen de la parótida casi inmediatamente después de su orí- gen; pero hay otras mas pequeñas que estas y que se distri-

—187—

huyen en ella, y que proceden, ya de la carótida esterna, ya de los ramos precedentes.

I.as venas de la región parotidea siguen el trayecto de las arterias, con la sola escepcion de que la principal es mas superficial que la arteria que acompaña.. Esta vena, origen de la yugular esterna, envia un ramo de anastomosis á la yu- gular interna.

Numerosos ganglios linfáticos, pero poco voluminosos en el estado regular, se encuentran al rededor de la parótida, y reciben los vasos linfáticos de la sien, del carrillo, del oido, y los de la misma región; además, estos ganglios se continúan con los ganglios laterales del cuello.

!.os nervios parótideos son superíiciales ó profundos: ios primeros pertenecen al ramo auricular del plexus cervical su- perficial, ramo como se observa, que no está destinado sola- mente á la oreja, como su nombre indica á primera vista. Los segundos son dependientes del nervio facial y de sus filetes divergentes, cervicales, faciales y temporales, filetes cuya po- sición se hace cada vez menos profunda ¿i medida que se ale- jan del tronco regenerador. El mismo nervio facial afecta una dirección oblicua por abajo, desde su salida delfagujero estilo- mastoideo. E\ filete temporal superficial del nervio maxilar in- ferior atraviesa por arriba todo el espesor de la región paro- tidea, describiendo uii asa de concavidad superior, que abraza el árcade zigomático y la articulación temporo-iuaxilar.

El tejido celular sub-cutáneo del espacio parotideo es denso y contiene poca grasa; el profundo, que constituye el tejido inter-bbular parotideo, es igualmente muy denso, pero jamás es adiposo.

2.0 Relaciones. — Al reaplicar todos los elementos de la región parotidea, que acabamos de analizar en algún modo con el escalpel, debemos formarla de fuera adentro: l.o de una capa cutánea poco vellosa, y que por detrás apenas ofrece un ligero bozo: 2.° de una capa densa de tegido celular poco gra- sicnto, enmedio de la cual se encuentran algunas fibras del cu- táneo, y los nervios superficiales de la región; o." una capa mas profunda, constituida por una cadena de ganglios linfáti- cos, colocados por delante del conducto auditivo, y sobre la cara esterna de la glándula parótida; 4," la glándula parótida,

— 188—

de la circunterencia de la cual se vé salir: 1.^ por arriba^ la arteria y la vena temporales, y los filetes temporales del ner- vio maxilar inferior ó del facial; 2. o por detrás^ sobre el borde anterior de la apófisis masloides, la arteria auricular posterior, algunas pequeñas arteriolas auriculares anteriores, y los ner- vios auriculares del facial y del plexus cervical superficial.

En el espesor de la glándula parótida, se encuentran órga- nos muy importantes, además de las granulaciones que la for- man; así, por delante, á media línea de profundidad, y á cuatro líneas en el centro, se hallan los filetes divergentes del nervio facial; el mismo tronco de este nervio aparece por detrás, cu- bierto al menos seis líneas por el tejido de la misma glándula.

Inmediatamente debajo de este plano oblicuo, formado esterior y anteriormente por la radiación de los ramos del nervio respiratorio de la cara, se coloca la vena témporo-pa- rotidea, principal origen de la ytjgular esterna. Por debajo de esta vena se encuentra aun una lámina de la glándula, y en fin, mas profundamente, la arteria carótida esterna, colo- cada tan pronto inmediatamente sobre la apófisis estiloides, y tan pronto alojada en un surco de la cara interna de la pa- rótida.

En totalidad, la región parótidea se apoya por dentro y abajo sobre la región carotidea que estudiaremos mas adelante; por detrás, corresponde al conducto auditivo y á la región mastoidea; por delante, á la del carrillo, y por arriba, á la sien.

Variedades, — En los niños, la región parótidea es ancha por abajo, á causa de la oblicuidad hacia delante de la rama de la mandíbula, y al mismo tiempo forma comba al esterior, á causa del gran desarrollo de la grasa y de los ganglios lin- fáticos estemos. En ej adulto, el enderezamiento del maxilar inferior disminuye este punto del cuerpo, con relación á su la- titud, y le dá las dimensiones que han servido de tipo para esta descripción. En el anciano, toda esta región se ensan- cha de nuevo por abajo, y toma los caracteres de la infancia, porque el mismo maxilar inferior vuelve á tomar su dirección infantil.

Algunas veces sucede que la arteria carótida esterna no existe, permaneciendo individida la carótida primitiva hasta debajo del cráneo; entonces concebimos las modificaciones

-189-

que [íroduciiá esta variedad en la constitución de ia región que nos ocupa.

Deducciones patológicas y operatorias —CAi^náo las heridas de ia región parotidea son profundas, pueden acompañarse de lesión de la arteria carótida esterna. En estos casos, la liga- dura déla arteria sobre el sitio afecto es muy difícil, en razón de la estrechez del espacio paroticleo; también es conveniente no intentarla en este punto, sino descubrirla por debajo de esta región; puede que sea preferible, como lo ha hecho M. Marjolin, el ligar la carótida primitiva. Las heridas un poco profundas de la región parotidea son seguidas frecuentemente de fístulas muy rebeldes, sostenidas por la lesión de las radí- culas del conducto de Stenon; sin embargo, el arte posee muchos medios para hacer desaparecer estas fístulas, y por consecuencia el cirujano no debe, por temor de herir la pa- rótida, desistir de practicar la estirpacion de los tumores con- tenidos en su tejido.

Los fragmentos de las fracturas de la mandíbula dirigi- dos hacia la parótida, han determinado algunas veces eri ella una inflamación seguida de una tumefacción esterna mas ó menos considerable; pero muchas veces también semejante afección sobreviene bajo la influencia de cau§as menos inme- diatas, enla apariencia al menos. Sea de esto lo que quiera, esta flegmasia puede presentarse sobre muchos de los ele- mentos de la parótida: l.o sobre sus granulaciones, en las pa- rótidas detrás de las orejas: 2. o sobre su tejido celular inter- lobular, en la mayor parte de parótidas de las fiebres adinámi- cas; 5.P en fm, sobre sus venas numerosas. La flebitis paro- tidea caracteriza algunas veces las parótidas de ías ffébres gra- ves, como he observado directamente; también creo que mu- chas veces estas especies de parotiditis han sido desconoci- das, porque se ha creído en la autopsia, que el pus que salía de los orificios venosos divididos, fluía simplemente de peque- ños focos celulares. Además, los abscesos de la parótida pue- den penetrar en el conducto auditivo, después de haber dis- lacerado el tegido que llena las incisuras de Santorini: pue- den dirigirse adentro hacia los vasos carotideos internos, so- bre los cuales pueden ejercer cierta compresión; pero por lo común se abren paso al esterior ulcerando la piel.

— i 90 -

La pankida puede ser el asiento de una tuiueíaccion, re- sultado de la permanencia de la saliva en sus conductos escre- tores; sea que exista naturalmente, sea, por el contrario, que oponga artificialmente un obstáculo invencible para la circu- lación de este ílúido en su conducto principal.

Los tumores escirrosos de la región parotidea pueden te- ner por base la parótida; pero, es n.enester confesar, que casi siempre ocupan los ganglios que cubren inmediatamente á esta glándula. La influencia de los tumores ganglionares preceden- tes sobre la parótida es m!jy grande y muy notable; ellos la comprimen, la desvian bácia dentro, y la atrofian mas ó me- nos completamente; muchas veces también e! nuevo estado que reviste á esla glándula ha hecho creer que se la habiiv se- parado por una operación, aunque hubiese quedado intacta. De lo que concierne á las ablaciones de la glándula parótida, la verdad es que con frecuencia se han separado partes de esta glándula, pero que casi jamás se ha practicado su com- pleta estirpacíon antes de Beclard. En el caso de Beclard no podrá haber duda, porque este profesor ha abierto la carótida durante la operación, y, se sabe, que esta arteria descansa so- bre el límite interno de la glándula. Además, la anatomía de la región que nos ocupa demuestra claramente toda la grave- dad de semejante tentativa: todos los nervios parotideos pro- fundos se destruyen inevitablemente, sobre todo el facial, cu- ya importancia relativamente al carrillo, al cuello y á la sien, es muy considerable: también después de esta operación, los labios, las alas de la naiiz, y el carrillo quedan paralizados con relación á sus movimientos respiratorios y espresivos La estiipacioh de la parótida atrae la sección de una multitud de vasos: la arteria carótida es cortada necesariamente, y hay que lem#r una espantosa hemorragia, la cual debe esperar el cirujano, y contra la cual debe preparar todo. Para disminuir el temor de esta hemorragia, y para obviar los accidentes que en algunas circunstancias podrían resultar de la sección de la carótida y de los ramos que dá, Beclard imaginó Hgar este vaso por debajo de la parótida, y sobre todo hacerlo antes de separar la porción de glándula que la rodea. Esta conducta debe establecerse como principio; asi s& evita un chorro es- pantoso de sangre, y se tarda menos tiempo en hacer las liga-

-191 —

duras arteriales mas difíciles, parlicuiarineiUe la de la mavilar interna, que se hunde por detiajo del cuello del cóndilo de la mandíbula. Además, la maxilar interna, á pesar de esta liiia- dura prealable, da aun sangre, que le llega por las comunica- ciones anastomólicas de sus ramos.

En los casos de neuralgia facial, des<lc Marechal se ha intentado de tiempo en tiempo, Mr. Ptoux en particular, la sección, ó mejor la ablación de una porción del nervio facial, pero casi siempre sin éxito. Pueden atribuirse estos malos resultados, á que, por lo couum, se ha hecho esta sección en la parte anterior de la región ó en su centro, en puntos don- de el nervio está ya disidido, y donde sus íiletes muy lejanos unos de otros, no pueden ser divididos completamente por el operador. Para evitar este inconveniente, Beciard acon- seja obrar sobre el mismo tronco del uer\io facial á su salida por el agujero estilo-mastoides. Esta operación es laboriosa; pero el cirujano guiado por los suficientes conocimientos ana- tómicos vencerá fácilmente las didcultades que presenta; para practicarla, primero es menester hacer cei ca del borde ante- rior de ia apólisis mastoides una incisión paralela á esta parte huesosa, y en seguida disecar la, glándula por este lado, y des- viarla hacia adelante, tanto como sea posible; cuando se ob- tiene este resultado, se encuentra á media pulgada de pro- fundidad, como hemos dicho mas arriba, el nervio facial cru- zando oblicuamente hacia abajo la dirección de la herida, y se practica la sección siu){)le, ó la estirpacion de una parte de su tronco. Apenas hay necesidad de decir que en esta delicada o; eracion, se corta inevitablemente la arteria auri- cular posterior, y que debe hacerse prontamente su ligadura.

En el adulto, algunas veces se puede practicar la com- presión de la carótida esterna sobre la apófisis esliloides, por abajo déla región parotidea; en el niño, esto es imposible, en razón del estado rudimentario de esta apófisis.

192-

ORDEN 2.°

REGIONES NATURALES DE LA PARTE SUB-HIOIDEA

DEL CUELLO.

Como el precedente, este orden comprehende dos regio- nes: la sub-lúoidea^ propiamente dicha^ ó laringo-traqiieal, y la supr a-clavicular,

1° Regioíí laeiíígo traqueal.

ímpar^ simétrica, situada en la línea media, esta región forma la parte del cuello que se halla comprendida entre el bioides y el esternón, que la terminan perfectamente por ar- riba y abajo; intermedia de los dos músculos esterno-mas~ tóldeos, es limitada lateralmente por sus bordes anteriores, bordes que se hacen muy salientes, cuando la cabeza está le- vantada y la cara dirigida hacia delante.

La región laringo-traqueal es convexa superiormente, y deprimida inferiormente, presenta una serie de eminencias y hundimientos, que son de arriba abajo: el relieve del cuerpo del bioides; el intervalo tiro-hioideo, terminada abajo y en la línea media, por un borde escotado; la eminencia angular del cartílago tiroides; el intervalo crico-tiroideo; una eminencia variable del cuerpo tiroides; la foseta supra- esternal, muy pro- nunciada en la inspiración; en fin, hacia arriba y afuera, una depresión que encontraremos en la región carolidea propia- mente dicha^ aunque esté comprehendida especialmente en los límites laterales que he asií^nado á la región que nos ocupa, depresión en el fondo de la cual el dedo, por la mas ligera presión, percibe fuertes latidos de la carótida primitiva.

Estructura.— 1.0 Elementos. Toda esta región des- cansa sobre la parte anterior del raquis, que no le pertenece propiamente hablando, pero que le sirve de límites profundos. Se compone esencialmente: de la parte superior de la tráquea, de la laringe, del cuerpo tiroides, de una porción de la farin-

— ios- ge, y del esófago desviado ligeramente hacia la izquierda. To- dos estos órganos complexos no pueden describirse aquí; yo remito para esto á las obras de anatomía especial, cuyo ob- jeto forman en parte, y en las cuales son realmente conside- rados y presentados como regiones muy pequeñas.

También se encuentra en la región' laringo-traqueal todos los músculos suh-'hioideos; los esterno-hioides y tiroides, tiro- hioideos, escapulo-hioideos,y el cutáneo; este último, en una parte muy limitada de su estension.

La aponeurosis cervical se halla formada en la región sub- hioidea de tres láminas, como hemos visto al tratar de las ge- neralidades de la porción traqueal del cuello; das de ellas, abrazan el esternón y se continúan, la una superficialmente, CQn el tejido sub-cutáneo del tórax, la otra profundamente, con el periosteo posterior del esternón, mientras que la me- dia se inserta, por el contrario, sobre la punta de este hueso.

Las arterias de la región sub-hioidea son numerosas, é importa mucho conocerlas: estas son: \.^ cuatro arterias tiroi- deas^ en el estado regular; dos superiores, ramos de la caró- tida esterna, que dan las laríngeas superiores y las pequeñas arterias crico- tiroideas que pasan sobre la membrana de este nombre; dos inferiores, procedentes de las sub-clavias; 2.^ en fin, el tronco hraquio-cefalico que se dirige oblicuamente de izquierda á derecha y de abajo arriba, y que no ocupa de esta región sino un punto muy circunscrito por abajo.

Las venas sub-hioideas son profundas ó superficiales, las profundas se relacionan al cuerpo tiroides, órgano muy vascular; tienen tres direcciones principales; las unas supe- riores, siguen el trayecto de las arterias tiroideas superiores, y se terminan en la yugular interna; otras medias, que salen lateralmente del cuerpo tiroides, y se terminan, como las pre- cedentes, en la yugular interna; las últimas en fin, llamadas sub-tiroideas, descienden anastomosadas en plexus, hacia la subclavia izquierda, que cruza por abajo la tráquea-arteria, en dirección inversa del tronco innominado, y mas superficialmente que él. Las venas superficiales son mas variables que las pre- cedentes; las mas constantes son las yugulares anteriores, que siguen hasta abajo el borde anterior de los músculos esterno- mastoideos, y se encorvan debajo de ellos en ángulo recto,

-194-

para terminarse en la yngular esterna. Comunmente muy gruesas y anastomosadás entre sí sobre la línea media por ra- mos transversos, estas venas descienden de la región supra- hioidea, y comunican debajo del ángulo de la mandíbula con la yugular interna, algunas veces también con la yugular es- lerna, ó la tiroidea superior. También se encuentra alguna vez, en la misma región, sobre la línea media, otra vena que viene de la región supra-hioidea, como la precedente, y que se termina en la yugular anterior, ó en una de las sub-tiroi- deas.

Uno ó dos ganglios linfáticos ocupan el hueco supra-es- ternal; reciben algunos vasos linfáticos de la región^ y también algunos de la del esternón; pe'ro la mayor parte de vasos lin- fáticos de la región ¡aríngo-traqueal desembocan en los gan- glios laterales del cuello.

Los nervios sub-hioideos son superficiales, medianos y pro- fundos: los superficiales emanan del plexus cervical superfi- cial; los medianos son dados por .el asa nerviosa del gran bi- pogloso y por el ramo descendente interno del plexus prece- dente; los profundos pertenecen á los recurrentes, á los larin geos superiores (ij, y á algunos filetes del trisplánico.

(1) Yo he hecho investigaciones sobre los nervios df la la- r'in^e cayo eslracto he consignado en mi lésis inaugural. He aq'ui los resultados que he obtenido; el nervio laringeo superior es des- tinado especialmente a' la membrana mucosa y á las criptas de la la- ringe; adema's envía, como ha demostrado Mr. Magendie, un fiUte al mdsclilo crico-tiroideo, y algunos otros menos constantes, al mús- culo arilenoideo. El nervio recurrente se distribuye en los dos músculos dilatadores de la glotis, en el músculo propio de la cuerda vocal ó ARITENO-tiroideo; y en fin, en el músculo arilenoi- deo por un grueso filete, que pasa por debajo del músculo crico- aritenoidbo, detra's de la articulación crico-aritenoidea.

Asi por una parle, propiamente hablando, el nervio recurrente pertenece á todos los músculos de la laringe, dilaladoi'es ó cons- trictores, á escepcion del crico-tiroideo, cuva acción conocida es casi nula para dilatar ó cerrarla glotis. .\si, por- otra parte, el ner- vio laringeo superior pertenece casi únicamente a' la mucosa larin- gea, v por algunos filetes solamente, al músculo arilenoideo.

— Í95~

El tejido celular de la región laringo-lraqiieal es muy flojo, hasta sobre la línea inedia, disposición necesaria para los mo- vimientos del órgano principal de esta región, el canal aéreo. El tejido adiposo es muy raro en ella.

En fin, no puedo terminar sin añadir (jue hacia arriba y afuera de la laringe, se encuentra en los limites de esta regioi), una porción de la carótida primitiva, de la yugular interna, del nervio vago, del gran simpático, y algunos ganglios linfáticos, partes que solamente nos ocuparemos de ellas mas adelante (i).

2o Relaciones.— L:i primera capado la región laringo- traqueal es formada por la piel, y la última por el raquis, de- lante del cual están los músculos largos del cuello. Entre estas dos partes estremas, se encuentra sucesivamente de fuera adentro: 1.° un tejido celular sub-cutáneo muy flojo, aun so- bre la línea media: 2, o por abajo, la hoja supeiiicial de la apo- neurosis cervical, y por arriba la apoiieurosis completa y los dos cutáneos: 5.° mas profundamente, y abajo solamente, un intervalo triangular, que limita por detrás la hoja media de la

He dicho mas arriba, que el músculo crico-liroideo no es jama's, como se ha creído, constrictorde la glotis; importa tanto confirmar esta opinión, cuanto que se halla en oposición con la de los fisio- logistas.

Este miísculo, dicen, haciendo vascular el cartiiago cricoides sobre el tiroides, ó el segundo sobre el primero, lo que no importa examinar en este lugar, tira de los ángulos de la glotis, estien.de. los labios de esta abertura, los aproxima, y en una palabra, obra so- bre ellos V sobre la abertura que circunscriben, como las manos obran sobre un ojal al tirar de los dos a'ngulos opuestos. Esta con- clusión está lejos de ser rigorosa. El músculo crico-tiroideo es ciertamente tensor de los labios de la glotis, pero nada mas. En efí'Cto, para que la glotis pueda cerrarse al modo de un ojal, era menester que se abriese por sí misma, es decir, bajo la influencia de una fuerza que produjese la incurvacion de sus dos labios; pero la esperiencia demuestra que nada de esto sucede, porque la dila- tación de la glotis resulta simplemente de la diduccion ha'cia afuera de los cartílagos aritenoides, y de la eslremidad posterior de los la- bios de la glotis.

(1) Véase región carolidea.

aponeuiosis cervical; intervalo, que llene fáciles comunicaciones por debajo del músculo esterno-masloideo con la region-sub-cla- via y en el cual se halla: cerca de cada músculo eslerno-mas- toideo, la vena yugular anterior; y sobre la línea media, muchas veces una vena que desciende de la región supra-hioidea hacia el plexus tiroideo, algunos ganglios linfáticos, y algunos ramos venosos que vienen de la región esternal, y se unen con la yu- gular anterior; 4.° un plano formado por los músculos estec- no-hioideos, y por el vientre anterior de los escapulo-hioideos: 5." un segundo plano, también carnoso, constituido por los dos músculos tiro-hioideos y los esterno-tiroideos, estos últi- mos cubiertos por los filetes nerviosos del asa del gran hipo- gloso; 6.0 la laringe, de la que se descubre aquí toda su cara anterior; el cuerpo tiroides cubriendo muy poco á la laringe, y dando origen por su borde inferior á la lámina profunda de la aponeurosis cervical que se continúa con el periosteo posterior del esternón; 7. o el plexus venoso sub-tiroideo, y muy cerca del esternón, la vena sub-clavia y el tronco braquio-cefálico; que marcha en dirección contraria de esta, formando con ella un ángulo, cuyo seno vuelto hacia arriba abraza la traquea- arteria; 9/ la traquea-arteria, cuya posición es mas profunda que la de la laringe; 10. o la faringe superiormente, pero por abajo y á la derecha el nervio recurrente derecho; abajo y á la izquierda, el exófago desviado hacia este lado, y preí^entan- do sobre su superficie anterior el nervio recurrente correspon- diente, y la rama transversa de la arteria tiroidea inferior; 11." en íln, un tegido celular no adiposo y muy flojo, que cu- bre los músculos largos del cuello y el raquis.

Si queremos analizar ahora mas exactamente la sesta capa en el sitio en que es formada por la laringe, se encontrará en ella: 1 .o la membrana liro-hioidea, por fuera de la cual pasan los vasos y vervios laríngeos superiores, membrana, que cor- responde hacia dentro á la cara anterior del epiglolis, y á la abertura superior de la laringe; 2.** el ángulo tiroideo, que cor- responde á la isavidad misma de la laringe, que sirve por den- tro para la inserción de las cuerdas vocales, y que termina por delante los ventrículos laríngeos; 5. « las láminas laterales del cartílago tiroides, que representan algunas veces una abertura redondeada lapada por un pelotón celular, láminas, que con-

—197 -

curren á formar la faringe por detrás y arriba, y sobre las cua- les se deslizan hacia afuera el nervio laringeo esterno, la ar- teria tiroidea superior, y el orii^en del músculo conslriclor in- ferior de la faringe; 4." en íin, el espacio crico-tiróideo que corresponde á la laringe por debajo de la abdVtura de la glo- tis, y que está lleno por los músculos de esle nombre lateral- mente, y en el centro por la membrana crico-tiroidea; espa- cio, que recórrela pequeña arteria laringea inferior, cuyos nu- merosos r^mos penetran rápidamente en el interior de la la- ringe.

Desarro //o.— En la pubertad es cuando la región laringo- traqueal toma especialmente el volumen que la caracteriza. Hasta entonces por debajo de la boja profunda de la aponeu- rosis cervical delante de la traquea, se encuentra una pequeña parte del timus, que sube hasta el cuerpo tiroides antes de los seis meses de vida intra-úterina.

í/sos.— Las tres láminas aponeuróticas que la naturaleza ha tenido cuidado de colocar en la región laringo-traqueal, tie- nen claramente por usos, como hemos dicho, el, proteger la traquea, é impedir que sea comprimida en la inspiración, cuan- do el aire esterior tiende de todas partes á precipitarse en los pulmones, para ponerse en equilibrio con el aire rarefacto de estos órganos.

La laringe, órgano principal de esta región, ejecuta gran- des y frecuentes movimientos, que tienen una gran importan- cia respecto las consecuencias de cirujía práctica que se de- ducen de ellos, movimientos en los cuales son arrastrados la traquea-arteria y los demás órganos inmediatos. Así, durante la deglución, toda esta región ejecuta un doble movimiento de elevación y de abatinniento; y lo mismo sucede en la produc- ción de ciertos sonidos; en efecto, la laringe se eleva en la producción de los sonidos agudos, tanto mas cuanto mas agu- dos sean estos, y se abate proporcionalmente en la producción de los sonidos graves. Pero esto no es todo; las diversas pie- zas laríngeas ejecutan además las unas sobre las otras movi- mientos, que complican aun el estado fisiológico de la región laringo-traqueal; así, el cartílago cricoides, arrastrado por la contracción del pequeño músculo crico-tiroideo, se eleva y vascula sobre los cuernos inferiores del cartílago tiroides de

15

—ios- modo á hacer niaá oblicua la abertura superior de la laringe durante la deglución, ó de manera á tender los labios de la glotis en la producción de sonidos agudos; así, por otra parte, el cartílago tiroides se eleva hacia el hioides, y cabalga sobre su borde inferior; en seguida vuelve á tomar su primera po- sición.

Variedades.- — La región laringo-traqueal ofrece variedades muy importantes de señalar; algunas veces se encuentra por delante de la traquea-arteria una arteria tiroidea, llamada tiroidea media ^ que viene del tronco innominado, ó del báculo de la aorta; esta arteria tiene con frecuencia un volumen con- siderable; yo la he visto tan gruesa como la radial. El ist- mo, centro del cuerpo tiroides, algunas veces se prolonga hasta el hioides, bien por una ó dos lengüetas formadas de su sus- tancia, bien por un par de pequeños músculos que han sido descritos por muchas personas, y que yo he observado muchas veces. En algunos casos, la arteria tiroidea superior envia sobre la membrana crico-tiroidea uno de sus ramos mas grue- sos, que primero da á la laringe algunos ramos pequeños, y se encorva en seguida hacia el cuerpo tiroides, que es siempre su destino. Yo he visto faltar, ó reemplazadas por un ramo muy pequeño, las arterias tiroideas superiores é inferiores; no es raro que las arterias tiroideas inferiores, en particular, ven- gan de la carótida primitiva, al nivel del cuerpo tiroides. Hace muy poco tiempo que en un cadáver que yo disecaba, uno de estos vasos nacia como de costumbre de la subclavia; pero pa- saba por fuera de la carótiJa primitiva, y llegaba superficial- mente al cuerpo tiroides. La arteria carótida izquierda puede venir del tronco braquio-cefálico y pasar con él por delante de la tra<|uea. La arteria subclavia derecha puede igualmente ser estraña al tronco braquio-cefálico, y venir de la parte mas pos- terior del báculo^ de la aorta, ó de un punto de este báculo, situado entre los orígenes de las demás ramas que produce; entonces esta arteria pasa casi siempre entre la traquea-arteria y el esófago. Las diversas variedades que acabo de relatar no son raras, pues yo las he observado muchas veces; además, están reproducidas perfectamente en la magnífica obra de Mr. Tiedemann, sobre las anomalías arteriales.

La región laringo-traqueal ofrece un relieve menos pro-

—199—

nunciado en la mujer que en el hombre. Se halla en su máximum de longitud durante la ostensión del cuello; tam- bién importa darle <ísta posición en las operaciones que se prac- tiquen en ella.

Deducciones paíológicas y operatorias,— L^ls heridas de la región laringo-traqueal, son comunes; pero en razón de la movilidad de los órganos profundos, es difícil que su abertura estefior quede paralela á la del canal aereo, cuando el instru- mento lo ha interesado; también se complican regularmente de enfisema; y cuando sus labios dan sangre, esta cae fácil- mente en la traquea.

Los suicidas escojen con frecuencia para llevar á cabo su culpable deseo, el espacio tiro-hioideo, que consideran sin du- da á causa de su debilidad, como mas propio para hacerles lle- gar rápidamente á su fin. Raramente las heridas que resultan de estas tentativas son bastante profundas para producir una hemorragia mortal, porque comunmente los desgraciados que se mutilan de este modo, se detienen tan pronto como han pe- netrado en la garganta, y tan pronto como el aire, por su sa- lida, les advierte de este resultado. Pero entonces el epiglo- tis es cortado con frecuencia, y este cartílago, por su abati- miento sobre la laringe, ó por su penetración en esta cavidad, puede causar accidentes graves. Si, como yo he observado en un caso, el instrumento vulnerante se dirige mas aba- jo, sobre el cartílago liroides, las cuerdas vocales podrían ser interesadas, y la voz quedaría alterada para toda la vida. Las heridas de la membrana crico-tiroidea, ó las que penetran por encima de esta membrana en el canal aereo, pueden dar origen á fístulas que tienen una gravedad particular por su posición encima de la glotis; estas se oponen á la prodocciaQ de los sonidos, y por esto deben estar cerradas continuamente por un obturador. Un instrumento puntiagudo dirigido obli- cuamente abajo en el hueco supra-esternal, como se hace para -sangrar los grandes animales que se preparan para nuestras mesas, si es introducido profundamente, interesará el tronco braquio-cefálico y la vena sub-clavia izquierda, en el sitio don- de estos vasos se cruzan por delante de la traquea-arteria. En fin, desviándose lateralmente, el cuerpo vulnerante podría interesar también los vasos carotideos, que están* inmediatos

—200—

de la región lar'mgo-traqueal propiamente dicha.

Hace un momento que he hablado de las fístulas aereas consecuentes con frecuencia á las heridas^de la región laringo- traqueal; efectivamente estas fístulas no son raras, lo que de- pende de muchas causas: i .« de la movilidad estremada de la laringe en la deglución y en la formación de los sonidos, mo- vilidad que hace cabalgarlos labios de la herida del canal ae- reo sobre los de la herida de las partes blandas que lo cubren, é impide de este modo todo trabajo de aglutinación; 2,o de la dificultad con la cual los cartílagos, que comunmente han sido interesados, sufren el trabajo de la cicatrización; 5." del paso continuo del aire á través de la herida. Estas son las heridas que dan lugar por lo común á las fístulas; sin embargo pueden tomar también su origen de las alteraciones de los cartílagos de la laringe ó de la traquea; y en fin pueden suceder á los abscesos que se hubieran abierto á la vez en el canal aereo y en la piel. Estas fístulas son mas comunes al nivel de la la- ringe, porque en ella están reunidas especialmente todas las condiciones necesarias para su produceion; en efecto, no so- lamente la laringe se eleva y se abale toda junta como se ha visto, y en las circunstancias indicadas, sino que también sus diversos cartílagos se mueven y cabalgan masó menos los unos sobrje los otros. Además, las fístulas de la laringe y especial- mente las del espacio tiro-hioideo, son incomparablemente mas comunes que las demás, por las razones que he indicado mas arriba.

El refrescar los bordes de estas fístulas, la cauterización y la sutura, se han puesto en práctica con frecuencia, y algu- nas veces con éxito; yo he curado por la cauterización una fístula laríngea muy antigua. Pero es menester convenir, que estos medios casi siempre son insuficientes, y mi colega Mr. Yelpeau ha hecho un servicio verdadero, proponiendo ta- par estas aberturas por medio de un proceder tomado de la rinoplastia^ proceder que dos veces ha empleado con éxito. Este cirujano forma sobre la línea media, por debajo de la fístula, un colgajo en general de una pulgada de ancho y de dos de largo, colgajo al cual da la figura de un cuadrilongo, y que diseca de abajo arriba, hasta algunas líneas de la fístula, después de haber refrescado cuidadosamente, de fuera aden-

-201 —

tro, el interior del trayecto fistuloso, procede á la coaptación de las partes. Si la fístula se esliende transversalmente, do- bla simplemente su colgajo en dos sobre su cara cutánea, sin hacer llegar la punta hasta la parte adherente; y de este modo le introduce suavemente en la abertura. Si por el contrario, la fístula es circular ó longitudinal, enrolla su colgajo sobre su cara cutánea, en la dirección de su longitud; forma una espe- cie de tapón, y lo introduce, en la abertura anormal; después de lo cual, en ambos casos pasa profundamente una larga aguja á través de los bordes de la fístula, y á través del col- gajo replegado que la llena. Por otra parte se comprende cuan fácil es reunir los labios de la herida que ha resultado de la separación del colgajo; la piel del cuello se une tan flojamen- te á las partes subyacentes, que se desliza con la mayor faci- lidad; sin embargo, yo creo como Mr. Velpeau, que es mas conveniente no tentar la reunión inmediata de esta herida, á fin de evitar las tracciones y los accidentes que muchas veces resultan de ellas. Yo me he conducido según los mismos principios en otras especies de ingertos animales que he teni- do ocasión de practicar (rinoplastia (1), blefaroplastia (2J. Cuerpos estraños pueden encontrarse en el canal ae- reo ; estos cuerpos se forman algunas veces en dicho canal, ó bien llegan á él de un punto que le es esterno, sea del esterior, sea del esófago y del estómago, por ejemplo, gu- sanos intestinales (5). Cualquiera que sea la naturaleza de los cuerpos estraños del canal aereo, í/ su introducción siempre es el resultado de un movimiento de anti-deglucion, como hemos visto precedentemente (4): 2.° irritan la membrana mu- cosa y determinan una tos convulsiva: 3.o durante los accesos de esta tos, algunas veces la rotura de muchas células pul-

(1) Véase región olfativa esterna.

(2) Véase región orbitaria esterna.

(5) Cuando yo era interno en el hospital de niños, recogí la observación de un desgraciado que fué ahogado por un enorme gusano asca'ridelumbricoides, que habia subido del estómago, y se había colocado en la traquea y en el bronquio derecho.

(4) Véase región supra-hioidea.

—202—

monares tiene lugar, y como han notado los autores, sobre- viene un enfisema de toda la región Svub-hioidea.

Para estraer los cuerj3os estraños es principalmente cuan- do se practica la abertura de las vias aereas, operación desig- nada por los antiguos bajo el nombre genérico de broncoto - mia, Y que comprende tres especies: la laringotomia, la tra- queotomia, y la laringo-traqueotomia. Estas tres especies de broncotomia, mas ó menos modificadas, convienen también en los casos en que un obstáculo mecánico se opone á la en- trada del aire en los pulmones, cuando el impedimento sea causado además por un cuerpo estraño detenido en el esófa- go, ó bien por el contrario, cuando la laringe se halla obstrui- da á consecuencia de una flegmasía, etc.

La simple incisión de la membrana crico-tiroidea, insti- tuida por Vicq-d'Azyr, es una operación comunmente muy útil, y que siempre el médico debe estar pronto á practicar. Para proceder á ella, antes de llegar sobre el espacio crico-tiroideo, se debe interesar: la piel y la aponeurosis cervical que es sim- ple á este nivel, y separar los músculos esterno-hioideos y es- terno-tiroideos. En íin, en esta operación ciertamente, se cortan las ramas arteriales crico-tiroideas^ y la vena mediana superficial cuando existe. Los preceptos dados por los ciru- janos para evitar estos vasos, son vanos, como la anatomía y la observación práctica lo demuestran; así debemos tratar pri- meramente practicar su ligadura antes de abrir la larin- ge (4). Se podría practicar la punción de la membrana crico- tiroidea con un trocar; yo creo que con las precauciones con- venientes, que me propongo dar á conocer mas tarde, este se- ria el mejor modo operatorio. Sin separarse de la laringe, se

(1) Yo he practicado la operación de la laringotomia, hay algunos años, con mi amigo el Dr. Pravaz,, observando estos pre- ceptos, y no ha tluido una-sola gota de sangre á la laringe en el mo- mento de la incisión de la membrana crico-tiroidea. El enfermo fué sustraído inraediatamenle de una muerte por sofocación que le amenazaba; pero la angina laríngea membranosa, que había nece- sitado el empleo de este medio estrerao, habiendo hecho progresos ulteriores, tuve el dolor de ver morir a' mi joven enfermo tres días después de la operación.

puede modificar la abertura de las vias aereas, de manera á ob- tener una estensa solución de continuidad, si fuese necesario, incindiendo, como aconsejaba Desault, el ángulo saliente del cartílago tiroides Se concibe que en esta circunstancia im- porta mucho permanecer sobre la línea media, por temor de interesar las cuerdas vocales, y de alterar la producción de los sonidos; entonces, además, la incisión prealable de la mem- brana crico-tiroidoa es aun necesaria, y se hace el punto de partida de la incisión del cartílagoniroides.

Yo he tenido ocasión de practicar la última especie de la- ringotomia, para estraer una aguja que se habia colocado en los ventrículos de la laringe. Mi enfermo curó rápidamente; pero durante los primeros dias que siguieron á la operación, presentó un fenómeno curioso, que los autores no han anota- do, y que después he observado sobre enfermos que presenta- ban heridas de la laringe, al nivel de la abertura de la glotis; esperimentó una dificultad considerable en la deglución, y aun- que la abertura superior de la laringe y el epiglotis estuviesen intactos, sin embargo á cada trago de liquido que tomaba, sa- lla una parte al esterior de la herida. Este hecho confirma plenamente la opinión emitida por Mr. Magendie relalivamen- te á la parte que los labios de la glotis toman en la deglución, para impedir la penetración del bolo alimenticio en el canal aereo; en efecto se sabe, que según este hábil fisiólogo, la glo- tis se cierra para impedir este paso, y que la destrucción ó la parálisis de los labios de esta abertura dificulta á la vez la for- mación de los sonidos y la deglución, impidiendo la aproxi- mación de las cuerdas vocales. Luego mi enfermo estaba precisamente en este caso; porque la sección del ángulo ti^ roideo en él, dejaba siempre la glotis permeable, por mas grande que fuese la contracción de los músculos constrictores de esta abertura (1).

La sección de la membrana crico-tiroidea puede servir también de primer tiempo para la incisión del cartílago cri-

(4) Para mas amplios detalles, véase una nota que inserté en el periódico seuaanal (primer aíio, tomo 1.°)

% —204-

coides, y de los primeros anillos de la tráquea-arteria. Esta operación ha sido instituida por Mr. Boyer, y llamada laringo traqueotomia. En esta circunstancia se incinde necesaria- mente el istmo del cuerpo tiroides, y los vasos con frecuencia muy voluminosos que contiene; de aquí una hemorragia siem- pre penosa, y que puede tener funestas consecuencias. Para operar con seguridad, es menester aun, cuando el caso no es muy apremiante, separarse de la marcha aconsejada ordinaria- mente; en lugar de incindff de dentro afuera el canal aéreo y el cuerpo tiroides, es menester principiar por dividir este, ligar sus vasos, y en seguida, pero solamente en seguida, pro- ceder á la abertura del conducto. Si la sangre derramada en la traquea amenaza al enfermo de sofocación, seria necesario imitar la sangre fria que he observado en Mr. Roux; este pro- fesor, en un caso de broncotomia, cuyo recuerdo conservaré eternamente, aspiró con su boca la sangre que habia caido en la traquea-arteria, y de este modo casi volvió á la vida, auna desgraciada que habia cesado de respirar.

La traqueotomia es mas grave aun que las operaciones precedentes; primeramente la traquea que es menester intere- sar en esta circunstancia, se halla mas profunda, y además, se halla cubierta de la red venosa sub-hioidea, á través de las ma- llas de la cual es necesario maniobrar para llegar al conducto aereo. Cualquiera que sea el proceder que se siga para prac- ticar la traqueotomia, es menester cortar sucesivamente; la piel, las láminas superficial y media de la aponeurosis cervical, separar los músculos esterno-hioideos y tiroideos, hendir la tercera capa de la aponeurosis cervical, y deslizar el instru- mento entre las ramas venosas sub-tiroideas. La posición del tronco innominado y de la vena sub-clavia, por delante de la parte inferior de la traquea, indica el precepto de no practicar jamas la incisión de este tubo muy abajo, para evitar la sec- ción de partes tan importantes. Sin duda estos preceptos saludables eran ignorados del estudiante de medicina que, se- gún Beclard, creyó necesario practicar la traqueotomia para salvar ásu amigo sumergido, y que tuvo el dolor, después de haberlo vuelto á la vida, de verlo sucumbir casi al mismo ins- tante de una hemorragia. La traqueotomia no era necesaria en este caso; pero al menos no hubiera tenido este funesto re-

—205—

sultado, si Iiuhiiise sido mejor practicada (I).

Eii los ca.sos que la arteria tiroidea superior llegase sobre la membrana crico-tiroidea, y en los que existiese una arteria tiroidea central inferior, estos vasos deberian ligarse antes de la abertura del conduelo aéreo; también para reconocerlos es siempre necesario aplicar el dedo en el fondo de la herida.

Cuando un cuerpo estraño se halla detenido en la por- ción cervical del esófago, produce una dificultad mas ó me- nos grande déla respiración; porque comprimiendo la traque- arteria que descansa en parte por delante de este, le apiana tanto mas fácilmente cuanto que presenta su parte membra- nosa por dicho lado. Si este cuerpo no puede sacarse con las pinzas, ni empujarse al estómago, debe estraerse por la exofagotomía. Se puede practicar esta operación por medio de una sonda de dardo, según el consejo de Mr. Dupuytren; sin embargo este instrumento es mas útil para abrir el esó- fago sobre un , cadáver, cuando este conducto no contiene cuerpo estraño, que para hacer la misma operación sobre un vivo, cuando un cuerpo mas ó menos voluminoso dilata y hace salir alesterior esta parte del conducto intestinal. Siempre es del lado izquierdo donde se practica la exofagotomía, á causa de la citada desviación del esófago hacia este lado. Nunca se pnede herir en esta operación los vasos ó los nervios del espacio carotideo, porque el tumor, al desarrollarse, los des- via hacia afuera y atrás; pero no seria así con la arteria ti- roidea inferior, si, como sucede alguna vez, pasase por fuera de la carótida; además recordaremos que este vaso siempre se desliza por delante del origen del esófago. También evi- taremos en la misma circunstancia, la sección del nervio re- currente iz{|uierdo, incindiendo el esófago lateralmente, por- que este nervio se halla enteramente por delante de dicho canal.

Los abscesos superficiales de la región sub-hioidea pue- den abandonarse á sí mismos; tienen poca tendencia á espar- cirse hacia el mediastino, encerrados como se hallan de este

(4) Detliarding ha propuesto hacer esta operación para sal- var los sumergidos, que creía eran sofocados por el abalimiento del epiglotis sobre la laringe; pero tos esperimentos de Louis han he- cho justicia a' esta opinión.

—206—

lado por las tres láminas de la aponeiirosis cervical. Los abs- cesos medianos no tienen mas disposición que los preceden- tes para dirigirse hacia el pecho, porque de una parte, la de- bilidad de la hoja superficial de la aponeurosis cervical es fa- vorable para su salida hacia el lado de la piel, y de la otra, la estremada resistencia de la hoja media de esta aponeurosis le opone una barrera profunda casi insuperable; pero tienen una tendencia á la estension lateral, que es casi tan penosa; en efecto se dirigen muchas veces á la región supra-clavicular, pasando por debajo del esterno-mastóideo, y deslizándose por delante de la hoja profunda de la fascia-cervical, sobre el tra- yecto de la última porción de la vena yugular esterna anterior. Esta tendencia de los abscesos medianos del cuello es un he- cho práctico que importa conocer antes de todo, porque im- plica la necesidad de abrir pronto las colecciones de esta es- pecie, á fin de evitar los accidentes que pueden producir es- parciéndose mas lejos. Los abscesos profundos de la'region laringo-traqueal, por el contrario, se dirigen con frecuencia hacia el mediastino, antes de haber podido ser percibidos es- leriormente; sin embargo, no olvidemos que en este lugar tra- tamos solamente de los que se desarrollan al rededor de la tráquea-artería y del esófago, porque los abscesos que se for- masen al rededor de los músculos esterno-tiroideos, entre las láminas media y profunda de la aponeurosis cervical, serian retenidos durante cierto tiempo en dicha posición por estas hojas aponeuróticas.

En la región laringo-traqueal los tumores de naturaleza diferente de la de los abscesos, se portan del mismo modo que estos, según su variable posición; y ciertamente es á causa de la resistencia que la aponeurosis cervical opone á su desar- rollo hacia afuera, que los tumores profundos de la región sub-hioidea compriman la tráquea-arterfíi^ y determinen la di- ficultad de la respiración, que se ha observado con tanta fre- cuencia en estos casos, y en el bocio en particular;

El bocio es un tumor variable con relación á su asiento en el cuerpo tiroides, como con relación á su estructura; tan pronto resulta del desarrollo del istmo tiroideo, y tan pronto se presenta sobre uno de los lóbulos de este órgano, ó sobre el órgano completo. Este se halla formado por una hipertro-

^ -207-

íia simple del cuerpo tiroides; aquel resulta de una simple in- filtración gaseosa, ó de una alteración orgánica mas ó menos compuesta. La amputación, es decirla ablación parci&l del cuerpo tiroides afectado de bocio, ha sido practicada con éxi- to; pero la ablación completa ó la estirpacion de este órgano ha sido por lo común funesta; en efecto, no se puede prac- ticar sin descubrir una multitud de partes importantes, y sobre todo sin producir una herida enorme. Esta gran operación ha sido tentada por M. Dupuytren: pero su joven enfermo sucum- bió al cabo de poco tiempo; y nada menos que la habilidad de este profesor fué necesaria para evitarle una funesta he- morragia durante la operación. En fin, ¿hablaré de las liga- duras de las arterias tiroideas, propuesta para curar el bocio, con el fin de producir la atrofia del órgano afectado? Esta operación es racional, y puede que, haya sido abandonada sin haber reflexionado bastante sobre ellaT

Los quistes serosos del cuerpo tiroides, que M. Maunoir ha hecho desaparecer por las inyecciones irritantes, y que lla- ma hidrocele del cuello, no presentan nada de particular, cons- tituyendo solamente una curiosa variedad de bocio.

2.° Región supra-clavicular.

Eáta región forma la parle lateral é inferior de la porción traqueal del cuello; está colocada inmediatamente por encima de la clavícula, que la limita interiormente, y entre el esterno- mastoideo de una parte, el trapecio y el esplenio de la otra. Su forma es la de un triángulo de base inferior. Su esten- sion, siempre proporcionada á la de la claNÍcula, puede apre- ciarse fácilmente al eslerior por el examen de la depresión de su mismo nombre; en efecto, los limites son fáciles de obser- var, sobretodo durante la elevación del muñón del hombro. Además, la superficie esterna de esta porción del cuello se halla desprovista de pelos; la piel se mueve fácilmente sobre las partes subyacentes; y el dedo, aplicado abajo y adentro, puede percibir muy fuertes latidos arteriales, los de la arteria sub-clavia.

EsTRUCTUHA.— 1.0 Elementos. La región su pra-clavicu-

—208- ^

lar se apoya sobre las partes anterior y lateral del raquis, que la terminan interiormente. La primera costilla, en particular, dirigida hacia arriba y afuera presenta superiormente, para el tronco axilar, una depresión limitada por delante y detrás por eminencias sobre las cuales se insertan los dos músculos es- calenos.

Muchos músculos ocupan la región supra-clavicular; pero la mayor parte la atraviesan solamente, ó vienen á terminarse en ella. Se encuentra en ella los últimos transversos cervica- les. Los dos, y algunas veces los tres escalenos, constituyen un espacio triangular notable, espacio, cuya base inferior cor- responde á la primera costilla. El músculo escapulo-hioideo, que primeramente se halla apegado al borde posterior de la clavícula, atraviesa en seguida toda esta región, sobre el tra- yecto de una línea traída del centro de la clavícula al hueso hioides. En fin, se encuentra también en la región supra-cla- vicular una pequeña porción del cutáneo. Los músculos es- terno-mastoideo, trapecio, espíenlo y angular del omóplato, que se hallan sobre los límites del espacio supra-clavicúlar, pueden citarse al tratar de esta región, pero su examen topo- gráfico pertenece realmente á otro lugar.

La aponeurosis cervical envia á la región supra-clavicular su hoja profunda; hoja que, después de haber pasado por de- bajo del músculo esterno-mastoideo, viene á terminarse sobre el músculo escapulo-hioideo, y sobre el borde posterior de la clavícula. La hoja superficial déla aponeurosis cervical falta en el mismo punto, y se encuentra reemplazada por el cutáneo.

Esta región es atravesada por arterias numerosas y muy importantes, que de:jan en ella algunos ramos. En primer ran- go, debe colocarse el tronco destinado al miembro toráxico, tronco, que describe una curva de convexidad superior, y cu- ya concavidad abraza el culo de saco que forma la pleura al pasar de la primera costilla. Esta voluminosa arteria toma el noQibre de axilar en esta región, por fuera del intervalo de los escalenos; por dentro de estos músculos se le da el nom- bre de sub-clavia. En segundo rango, entre las arterias del espacio supra-clavicular, colocaré las ramas que da la sub-cla- via; las unas marchan horizontalmente y de atrás adelante, á saber: 1.° h cervical transversa á dos traveses de dedo por en-

—209—

cima de la clavícula: 2." la escapular supenor pegada al borde posterior de la clavícula, y alojada en un dobles de la hoja media de la aponeurosis cervical: 5.» la cervical profunda, co- locada entre las apófisis transversas de la sesta y séptima vér- tebra. Todas estas arterias se dirigen á la región cervical pos- terior, ó á la escapular; mientras que las que debo citar aun, suben perpendicularmente hacia el cuello y la cabeza: la vertebral^ que oculta al principio el músculo escaleno anterior, y que se introduce mas ó menos rápidamente en el canal de las apófisis transversas cervicales y la cervical ascendente, rama de la tiroidea inferior.

-Las venas acompañan á todas las arterias de esta región, 7 casi todas presentan la misma disposición que estos vasos; no existe con relaciona este objeto mas que una escepcion para la vena sub-clavia, que no pasa por el intervalo de los es- calenos, sino que se desliza por delante de ellos. La vena yugular esterna viene á terminarse por delante la región su- pra-clavicular, en el tronco precedente, después de haber re- cibido las venas supra-escapulares.

^Se encuentran un gran número de ganglios linfáticos en la región supra-clavicular; los unos son superficiales, los otros profundos; todos se continúan con los del axila, y con la ca- dena de ganglios laterales del cuello; reciben los vasos linfáti- cos de la región que ocupan, los de la cara posterior del cue- llo, los del miembro correspondiente, alguno^ de los de la re- gión costal, y algunos otros que vienen del pulmón y que su- ben del mediastino.

La región supra-clavicular pertenece al origen del plexus braquial, para el cual está formado especialmente el intervalo de los escalenos; los ramos anteriores de los cuatro últimos nervios cervicales y el del primer dorsal concurren á este plexus, y lo forman de una manera muy simple: reuniéndose entre sí angularmente. Cada uno de estos ramos recibe un filete anastoniótico del gran simpático. También de este pun- to es de donde parten, el nervio toráxico su\^erior (nervio res- piratorio esterno de Carlos Bell), el nervio diafragm ático, que se halla pegado sucesivamente á las partes esterna, anterior é interna del escaleno anterior, y los demás ramos descendentes del plexus cervical superior, los supra-clavicular es ^ supra-acro-

—210—

míales, sub-clavicularefi^ y cervicales profundos; en cuanto á los ramos ascendentes del mismo plexus, los mastoideo^ auricu- lar y cervicales superficiales, 6 sub-cutáneos^ se desprenden de la región esterno-mastoidea, por encima del espacio supra- clavicular; pero se dirigen prontameine mas allá de sus límites. En fin, el nervio espinal, alguna vez ya dividido en muchos filetes, atraviesa por arriba el espacio supra-clavicular, y sale bien pronto para penetrar en el músculo trapecio.

Siempre se encuentra muy poca grasa en el espacio su- pra clavicular: el tejido celular es muy flojo por todas partes, escepto el que no se halla entre la piel y fl músculo cutáneo.

^. o Relaciones. Los órganos que acabamos de enumerar, y cuyas disposiciones menos conocidas y mas importantes bajo el punto de vista quirúrgico hemos recordado, tienen entre sí conexiones que deben ocuparnos ahora. El primer plano que forman por encima de la clavícula está constituido por la piel. El segundo plano es formado por una capa muy delgada y muy densa de tejido celular, que une íntimamente la piel al músculo cutáneo. Dicho músculo forma la tercera ca- pa con una lámina celular en la cual se pierde por detrás. El cuarto plano resulta de la reunión de los filetes descen- dentes del plexus cervical superficial con el nervio espinal por arriba, y con la vena yugular esterna por delante. Al ter- minarse la vena yugular esterna atraviesa el quinto plano, en el cual se encuenlra: el músculo escapulo-hioideo; por delante de este músculo, la hoja profunda de la aponeurosis cervical, y una lámina celular densa por detrás. Tres vasos importan- tes, cuya posición y dirección especial hemos indicado mas ar- riba, forman un sesto plano, esencialmente incompleto, pero muy útil de conocer; estos vasos son: la arteria cervical trans- versa^ la escapular superior^ y la vena sub-clavia^ que apenas se percibe, por hallarse tan exactamente oculta entre la pri- mera costilla y la clavícula. En un séptimo plano, mas pro- fundo que el precedente, y cuyas partes están reunidas por un tejido celular muy fíojo, se descubre: l.^ por delante^ el mús- culo escaleno anterior cruzado por el nervio frénico, y sobre el que se apoya superiormente la pequeña arteria cervical as- cendente; 2.0 por detrás, el músculo escaleno posterior divi- dido en muchas porciones distintas: 'S.'* eneliniérvalo de estos

—211—

dos músculos^ hacia arriba y afuera, el origen del plexus bra- quial, plexus pegado contra el escaleno posterior; hacia abajo y adentro, sobre la primera costilla, la arteria axilar, arteria, pegada al lado poslerior del escaleno anterior, y separada de la vena de este nombre por todo el espesor de dicho músculo, y del plexus braquial por un pequeño intersticio celular. En fin debajo de los músculos escalenos, un octavo y último plano es constiluido por las apofises transversas de las. vértebras cer- vicales y los músculos que las separan, por la arteria vertebral que se ¡nlroduce en el canal de estas apofises á una alturawa- riable, por los últimos músculos inter-transversos, y por la ar- teria cervical profunda, que se presenta entre la sesta y sépti- ma de las apófisis transversas cervicales (1).

Desarrollo — El desarrollo de esta región sigue en un to- do al desarrollo de la clavícula, y de la región cervical com.- pleta; así, puede tomarse una buena idea consultando lo que he dicho al tratar del cuello en general, y lo que diré en la des- cripción de la región clavicular.

Variedaées, — Muchas variedades de la mayor importan- cia, se refieren á la región supra-clavicular; tienen relación es- pecialmente con su ostensión en altura, y con la disposición mas ó menos anormal de sus vasos y de algunos de sus mús- culos.

En los movimientos de abatimiento v de tracción hacia

(i) Tal es, en el estado regular, la rci^ion supra-clavicular, como yo la concibo, como Beclard la describió en el curso de ana- tomía de regiones que hizo en la Facultad en 4821. Esta región es formada por lodos los órganos que se encuentran en e! fondo del hueco supra-clavicular cuyos límites son tan naturales y tan exac- tos. Así presentada, la historia de esta región me parece simple y susceptible a' prestarse a' una mullilud de aplicaciones quirúrgi- cas; pero cambia de cara'cter, si se hace entrar en su forma- ción, contra la apariencia eslerior, el músculo esterno-mastoideo, una parte del trapecio y de los músculos posteriores del cuello; si en fin se estiende sus límites, desde una línea tirada de la articula- ción esterno-clavicular á la parte anterior de la apófisis mastoides, hasta otra llevada de la parte posterior de la última «•>pófisis, hasta la articulación acromio-clavicular.

—212—

delante del hombro, esta región aumenta mucho, y la arteria sub-clavia se percibe con mayor estension, mientras que los movimientos inversos producen sobre ella una disposición in- versa. En la inspiración, la parte superior de la pleura sube á la región supra-clavicular mas que en la espiración.

Algunas veces la arteria cervical transversa nace de la ar- teria axilar en el intervalo de los escalenos, ó bien por debajo de este interv;alo-, en estos dos casos, atraviesa por lo regu- lar las mallas del plexus braquial. Otras veces, las dos ramas que terminan esta arteria, rainas regularmente reunidas en su origen por un tronco común, nacen aisladamente del tron- co arterial del miembro toráxico: una, la superficial, de la sub-clavia; otra, la profunda, de la axilar entre los escalenos. La arteria escapular superior nace alguna vez de la axilar, en lugar de hacerlo de la sub-clavia; también con frecuencia es una rama muy posterior de la cervical transversa, y entonces no se la encuentra en el espacio supra-clavicular. Es común el ver la arteria vertebral entrar en el canal de las apófisis transversas mas arriba que de costumbre; pero 4o que es es- cesivamente raro^ y lo que be visto una sola vez, es el paso de la vena axilar con la arteria del mismo nombre, por el in- tervalo de los escalenos.

El músculo escápulo-hióideo se termina algunas veces en la región supra-clavicular, sobre el borde posterior de la cla- vícula; algunas veces también el escaleno medio de Soemme- ring, separa en dos porciones el plexus braquial; raramente se le ve interponerse completamente entre la arteria y los ner- vios axilar^.

Deducciones patológicas y operatorias.— LdiS heridas de la región supra-clavicular pueden ser de las mas graves, por ejemplo, si han interesado el tronco arterial principal, pue- den determinar iqmediamente la muerte. Una hemorragia grave podria ser también la consecuencia de la lesión de las arterias cervical transversa y escapular superior. La posición especial de esta última arteria, la espone á ser interesada por los fragmentos de una fractura de la clavicula, si fuesen em- pujados violentamente hacia atrás. La lesión del plexus bra- quial en esta región atraeria intensos dolores, y una parálisis mas ó menos completa del miembro toráxiQO correspondiente.

—ais- Las heridas qwe'p'aedejn interesar el plexus braquial, son las que ocupan la parte posterior del espacio supra^c!avicular. La dificultad de la respiración indicaría la herida del nervio dia- fragmático por delante. En fin, si el espacio supra-clavicular era sorprendido durante la inspiración, ó en el momento del abatimiento del hombro, uti íiíiélnimeñl'o^vnltiéraiile' condu- cido, hasta horizoi'talmente, al nivel de la clavícula, podria á la vez herir la arteria axilar y abrir la cavidad de la pleura; con mas razón serra producida «na herida penetrante de pe- cho, si el instrumento vulnerante habia sido dirigido, en él mismo sitio, oblicuamente háéia 'abajo y adeiUrO.

En los tísicos, se ve alguna vez infartarse los ganglicrs linfáticos profundos del espacio supra-clavicülar; la airátbmfa nos ha revelado la causa de este fenómeno, indicándonos él trayecto hacia estos vasos, dé algunos vasos linfáticos pul- monares.

Que ocupen los ganglios linfáticos, ó solamente el tejido celular, los tumores de esta región se dirigen hacíanla píél, si están colocados por fuera de la aponéurosis cervical; péío sé deslizan hacia el axila, cuando por el contrario se hallan cu- biertos por esta (i). Los abscesos presentan en mayor gra- do estos caracteres; también por esta razón deben abrirse pronto, aun los que son superficiales, por temor de que des- pués de haber franqueado la aponéurosis, no desciendan hacia el axila ó el tórax. Las incisiones superficiales que se prac- tican en este sitio, si no existe oposición, deben hacerse péir- pendicularmentC;, á fin de no interesar mas que un -pequeño

(1) Alian Burns, loe, cit., dice que todo tumor que levanta al trapecio y al esterno mastoideo, es mas profundo que el omoplato- hioideo. Esta proposición no es completamente exacta; lo que hemos dicho de la hoja profunda de la aponéurosis cervical, hoja que pasa por debajo del esterno mastoideo, y que se adhiere ai omoplato-hioideo, lo demuestra incontestablemente; en efecto, es suficiente para que ün tumor, iin absceso por ejemplo, levante al es- terno-mastoideo, que se haya desarrollado debajo de él por fuera de la hoja media de la aponéurosis, como he observado un ejem- plo en el hospital de la caridad; pero entonces evidentemente, el tumor es esterior al músculo omoplato-hioideo.

46

número de nervios supra-claviculares del plexus cervical. Pero cuando las incisiones deban ser profundas, la dirección ver- tical les conviene mas; en efecto, de este modo se evita con mas seguridad las arterias cervical transversa, y escapular su- perior. Las incisiones que se practican en la región supra- clavicnlar determinan siempre dolores que los enfermos re- fieren al muñón del hombro, siguiendo el trayecto de los ner- vios acromiales.

Conteniendo esta región el origen del plexus braquia^ es sobre ella donde se debe colocar las sanguijuelas, los ve- jigatorios, etc., cuando se quiere obrar sobre este plexus, en los dolores neurálgicos y las parálisis del miembro toráxico.

La porción de la yugular esterna que ocupa la región su- pra-clavicular, debe ser comprimida en ia flebotomía cervical; pero este sitio no es donde se abre la vena, porque en él se halla rnas profunda que en los demás puntos. En las opera- ciones que se practican en el brazo, algunas veces se com- prime la arteria axilar sobre la primera costilla; así, para lle- nar convenientemente este objeto, es menester primeramente, como cuando se quiere ligar este vaso, deprimir y ligar liácia adelante el mnñon del hombro; después apretar de arriba abajo, y muy ligeramente de fuera adentro, de manera á obrar perpendicularmente en la dirección de la primera cos- tilla, y á poner la arteria entre dos resistencias opuestas, la una pasiva, y la otra esencitdmente activa. Esta compresión podría practicarse, no solamente con los dedos, sino también por medio de un instrumento; sin embargo, el dedo es pre- ferible.

En los casos de herida de la arteria principal de la re- gión supra clavicular, seria ciertamente imprudente descubrir este vaso para practicar la ligadura; porque el simple desbri- damiento de la herida esterior podría hacer perecer al enfer- mo de hemorragia, antes que se hubiese llegado á aislar el vaso y rodearlo de un hilo; en este caso grave, seria preferi- ble comprimir rápida y sólidamente la arteria axilar sobre la prim( ra costilla, y esperar la formación de un aneurisma falso consecutivo.

líspecialmente para los aneurismas del hueco del axila se ha instituido la ligadura de la arteria axilar en el es-

pació supra-clavicular; desgraciadamente en muchos de es- tos casos, la clavícula se halla talmente desviada hacia arri- ba, que la operación es casi imposible, turnia es la estrechez del espacio ocupado por este vaso. Es suficiente para pro- barlo, decii' que uno de los mas hábiles cirujanos, M. Astley- Cooper, se vio obligado á renunciar á dicha operación, en un caso donde se encontraban reunidas todas estas circunstan- cias. Ademas, para descubrir la arteria axilar se aconseja hacer una incisión vertical ó transversal. Guiado por la luz de la anatomía, he demostrado que si la primera incisión evi- ta mas que la segunda á los nervios supra-claviculares, tiene mayor desventaja en esponer á la lesión de las arterias cervi- cal transversa, y escapulár superior. Por estas razones, no dudo decir que conviene adoptar la incisión trs^nsversal, para la ligadura de la arteria axilar en la región supra-clavicular. Esta incisión debe practicarse algunas líneas por encim.a de la clavícula, á fin de evitar la arteria escapulár superior, que si- gue el borde posterior de dicho hueso. Pero sin embargo, tampoco es menester alejarse mas de un través de dedo déla clavícula, porque mas allá se podría interesar la arteria cer- vical transversa. La piel, el cutáneo, los filetes supra-clavi- culares del plexus cervical, tales son las capas que primera- mente se incinden de fuera adentro; en seguida, se desvia hacia dentro la estremidad inferior de la vena yugular esterna, y el músculo escápulo-hioideo; se corta una lámina célulo-fi- brosa, que está colocada atrás, sobre el plano del músculo precedente, y se encuentra bien pronto por delante el mús- culo escaleno anterior. Llegado á este ¡)unto, se sigue el músculo escaleno hasta la primera costilla, y allí, detrás de él, se encuentra la arteria axilar. Es de precepto levantar esta arteria de dentro afuera, introduciendo un dedo en la herida para encontrar la sonda acanalada, á fin de impedir á esta separarse del plexus braquial, ó tomar una de sus ramas; el tejido celular flojo que rodea este vaso, hace fácil el último tiempo de dicha operación. Apenas es necesario demostrar el inconveniente que tendría el levantar la arteria de fuera adentro; en efecto, de este modo la sonda |)odria dislacerar alguna vez la parte superior de la pleura, y producir una he- rida penetrante de pecho.

Durante las maniobras necesarias para la ligadura de la arteria axilar, el paciente esperiraenta vivos dolores, que se propagan á lodo el miembro correspondiente, y hasta la es- tremidad de los dedos, dolores que resultan del sacudimiento inevitable del plexus braquial. ¿Es necesario para facilitar la operación que nos ocupa, cortar por abajo la mitad ó todo el espesor del escaleno anterior? Este proceder ha sido seguido con éxito por M. el profesor Dupuytren. Si quisiésemos se- guir su ejemplo, debemos tener sumo cuidado, á fin de no cortar al mismo tiempo que el músculo, el nervio frénico que le está unido por dentro y delante. En efecto, se imagina lo que sucederia si esté accidente resultase de dicha operación: el diafragma perderia, del lado correspondiente, su facultad contráctil. Además, la simple sección de la parte esterna del escaleno no puede seguirse del accidente precedente, pues que el nervio del diafragma no tiene ninguna relación con esta parte del músculo indicado; en la mayor parte de casos nos podemos dispensar felizmente de esta precaución.

Cuando se practica la ligadura de la arteria axilar, es menester acordarse exactamente de las variedades anatómicas que hemos señalado; porque si en el momento de levantar este vaso, percibimos que da una rama voluminosa cerca del sitio en que debe ser ligada, la ligadura deberá practicarse por en- cima de este origen; ó bien después de la ligadura del axilar, seria necesario proceder á la de la rama dada por ella. A falta desemejante precaución, al caerse el hilo, podríamos ver sobrevenir una hemorragia, como cuando se ha ligado la ar- teria ilíaca esterna por debajo de la epigástrica y de la cir- cunflexa ilíaca (1), aunque las circunstancias anatómicas no sean las mismas. Si durante esta operación, el músculo es- cápulo-hioideo incomodase, seria menester cortarlo después de haberlo levantado sobre una sonda acanalada. Mas tarde trataremos de la ligadura de ía sub-clavia, por dentro de los escalenos (2).

(1) Véase mas adelante, región iliaca.

(2) V^éase región eslerno-raastoidea.

-217- ORDEN 3.^

GrRUPOS AETinCIAXES DE LA PARTE TEAQUKAL DEL CUELLO.

Las regiones que forii^íin estos grupos son en número de (los; la una se halla conslituida por los órganos que se apo- yan sobre las dos caras del músculo esterno-cleido-mastoideo; la otra resulta de la reunión de las parles que rodean por aba- jo á la carótida primitiva, y por arriba á la carótida interna, que continúa la primera.

Por poco que se reflexione, se comprenderá cuan impor- tante era esla división, para hacer la topografía completa del cuello; lambien para no subdividir, en algún modo, la des- cripción de las relaciones de la carótida, y del músculo es- terno-mastoideo. Según creo, debe parecer ventajosa bajo dos puntos de vista: facilita la memoria de las relaciones del cuello, y sobre todo hace más fáciles las deducciones qui- rúrgicas.

2.° Uegion esterno-mastóidea.

Esta región se halla constituida por límites bastante exac- tos; delante y detrás, por los bordes anterior y posterior del esterno-mastoideo, bordes muy salientes por debajo de la piel; abajo, por el esternón y la clavícula, y arriba por la apó- fisis mastoides del temporal. Su forma es la de un rectán- gulo muy alargado. Su dirección es oblicua hacia abajo y delante, de tal manera que casi pasa de la parte posterior del cuello á la parte anterior.

La región esterno-mastoidea forma un relieve mas ó me- nos pronunciado, que traslada al esterior el músculo que le sirve de base. En la dispnea, particularmente, se nota sobre su parte media una línea que le cruza diagonalmente de ar- riba abajo y de delante atrás, línea formada por el relieve de la vena yugular esterna.

EsTRLCTURA. — í.^ Elementos. El músculo esterno-mas-

-218-

toideo forma la base de esta región, como ya liemos dicho; pues carece totalmente de esquelelo. En ella se encuentra una multitud de órganos; pero lodos sé presentan en tan pequeña porción de su estensioii, que bastará esponer sus relaciones sin pasarles revista de antemano, como hago ordinariamente. Además, la descripción de estos órganos no presentan nada de propio á la especie de anatomía que nos ^cupa; digamos solamente que el plexus cervical, impropiamente llamasjo su- perficial^ ocupa completamente este punto del cuerpo, así co- mo una cadena de ganglios Imfáticos que seles llama sub- esterno-mastoideos,

2.0 Relaciones. — Por fuera del músculo esterno-mastoi- deo, en la parte superficial de esta región, las relaciones son muy simples^ y sobre todo los órganos de ella constituyen pla- nos bien distintos. Pero por debajo de este músculo no es lo mismo; sin embargo presentadas con método, creo que dichas relaciones serán inteligibles para todo el mundo: examinemos sucesivamente estos dos puntos.

i .0 Por fuera del músculo esterno-masloideo^ sé encuentra sucesivamente; I.» una capa formada por una piel fina, ape- nas cubierta de un ligero bozo, y unida á las partes subyacen- tes por un tejido celular grasicnto de una densidad mediana; 2.0 otra capa formada, en el centro por el cutáneo, inferiormen- te por la hoja superficial de la aponeurosis cervical, superior- mente por un tejido celular muy denso, pero no laminoso; 5.o por debajo de esta capa, y en el centro de la región, un tejido celular flojo, jamás adiposo, en el cual marchan, de arriba abajo, y de delante atrás, la vena yugular esterna, los filetes cutáneos cervicales del plexus cervical superficial; filetes, que cruzan la dirección de la vena precedente, enlazándose en el centro del cuello, y el filete auricular del plexus cervical que sigue una marcha ascendente hacia la oreja; 4.o el mismo mús- culo eslerno-mastoideo, músculo, atravesado en su mitad in- terna por el nervio espinal.

2.« Por debajo del esterno-masíoideo, las relaciones deben estudiarse infer tormente, debajo del músculo escápulo-hioideo; en el cenfro^ entre el escápulo-bioideo y la porción mastoidea del espíenlo; y superiormente^ al nivel de este último.

Por a6a/o, entre (1 músculo escápulo-hioideo y la clavícu-

-219—

la, s<3 encuentra; l.« una capa celular muy íloja y poco adipo- sa, en la cual se desliza, cerca de la clavicula, la porción cur- va de la vena yugular esterna y anterior; 2." la hoja profunda de la aponeurosis cervical y el músculo escápuio-hioideo, al que está unida; 5 " el borde esterno de los músculos esterno- hioideo y esterno-tiroideo correspondientes; 4.^ la confluen- cia de las venas sub-clavia y yugular esterna é interna, en la cual se lermina, á la derecha la gran vena linfática, á la izquierda el canal toráxico; confluencia, que se presenta mas superficialmente que los gruesos troncos nerviosos y vascula- larcs de este punto del cuerpo, y hacia la cual el reflujo de sangre tiene lugar de una manera evidente durante la espira- ción, y al tiempo de la contracción de la aurícula derecha; 5.0 tres nervios importantes; el nervio frénico hacia fuera, cer- ca del escaleno anterior; el nervio neumo-gástrico hacia den- tro^ cerca de la carótida primitiva; y el nervio gran simpático en el centro; el nervio frénico, alejado del neumo-gástrico por un intervalo de diez líneas ó una pulgada; 6. o hacia la dere- cha, la estremidad superior del tronco braquio-cefálico, que se dirijo oblicuamente arriba y afuera, y que se divide bien pronto en dos ramas, la carótida primitiva y la sub-clavia, que se separan angularmente; á la izquierda, la carótida primitiva y la sub-clavia, que marchan al principio paralelamente, la primera mas superficialmente que la segunda, y que bien pron- to se separan de una manera angular. (En este plano y cerca del borde traqueal del escaleno anterior es en donde la arteria sub-clavia da todas sus ramas; también en este punto dicha arteria sub-clavia es cubierta por los tres nervios precedentes, pero con especialidad por el nervio frénico y por el gran sim- pático, porque el nervio neumo-gástrico desciende, en el lado derecho, por fuera de la carótida y del tronco braquio-cefáli- co, y en el izquierdo entre la arteria carótida y la sub-clavia). '7/ detrás de la arteria sub-clavia, algunos filetes del nervio gran simpático, y además, en el lado derecho, el nervio re- currente correspondiente, que también abraza por abajo á la arteria precedente; en el lado izquierdo, el canal toráxico, y en fin, en los dos lados, la estremidad superior de la pleura, sobre la cual se apoyan inmediamente, la arteria sub-clavia izquier- da, el tronco braquio-cefálico y la arteria sub-clavia derecha;

8.Ma columna vertebral revestida del músculo largo del cuello.

En el centro^ entre el nnísculo evScápulo-hioideo y la por- ción masloidea del esplenio, se encuentra: \.^ el plexus ner- vioso cervical superficial, entre las mallas del cual se hallan alojados una muítitud de ganglios linfáticos; 2. « la rama cervi- cal ascendente de la arteria tiroidea inferior, la inserción á las apófises transversas de los músculos gran recto anterior de la cabeza, escalenos, angular del omóplato, y esplenio del cue ~ lio; 5.0 las mismas apóíises transversas, y la arteria vertebral en su canal.

Por arriba^ al nivel íle la porción masloidea del esple- nio, se halla sucesivamente: i. o el esplenio de la cabeza; 2." una segunda capa constituida, anteriormente, por la eslremidad posterior del digásirico y por el pequeño complexo, posterior- mente, por la arteria y vena occipitales que se desprenden por debajo del pequeño complexo, por la estremidad -atloidea de los dos oblicuos de la cabeza, y por el borde esterno del gran complexo; 5.o debajo del pequeño complexo, los vasos occi- pitales en una parte de su trayecto; 4.» el recto lateral de la cabeza; 5.o en fin, la arteria vertebral entre el atlas y occipital.

Variedades. — Algunas veces se ven dos venas yugulares esternas. Con frecuencia las arterias cervical transversa y escapular superior, nacen fuera de esta región, en el espacio supra-clavicular; ya hemos tratado de esta curiosa é importan- te anomalía.

Didu'€cione^ patológicas y operatorias. ^-Las heríais de la región esterno-mastoidea, según lo que hemos dicho, deben temerse especialmente las inferiores, porque en este punto, si son profundas^ pueden complicarse de la. lesión de la arteria carótida, del los vasos subclavios, ó bien de ambos á la vez; además, se debe temer en las centrales, la lesión del plexus cervical superficial, y en las superiores, la herida de los vasos occipitales y de la arteria vertebral. La parle inferior de la re- gión esterno-mastoidea no es el punto donde la arteria verte- bral es mas accesible á Jasilesiones esternas, aunque en este sitio no se halle aun en el canal de las apófises transversas; en efecto, por arriba, entre el atlas y el axis, esta arteria se halla mas superficial, y presenta una curvadura que la coloca sobre el nivel de la punta de las apófises transversas, y que la hace vulnerable en dichas a[)ófises.

— ^2fl-

\íiv la parte inferior de esta región, y atravesando lodo su espesor, es <londc debería operarse si se quisiese practi- car la ligadura de la arteria sub-clavia sobre el borde traqueal del escaleno anterior. He dicho, si se quisiese^ y lo he dicho espresamente; porque en mi opinión, esta operación es cohi- pfetaniente irracional. Las tentativas de MM. Mottes de Fi • ladeltia y Grgete de Berlin, sobre el tronco innominado, tenta- tivas de que hablaré mas adelante, no hacen mas que corro- borar este juicio severo. Sin duda, la ligadura de la sub-cla^ via por dentro de los escalenos es una operación posible, pero su ejecución es muy difícil: la profundidad de este vaso^ y so- bre todo su inmediación de la carótida y de la confluencia de las venas sub-clavia y yugular interna, que es menester evitar con rancho cuidado, bastarán para probar esta aserción. Ade- más, no se puede coger la arteria sub-clavia sino cuando ha dado una parte de sus ramas, y como estas permanecen per- meables para servir al restablecimiento de la circulación en el miembro correspondiente, sostienen necesariamente la fliiidez de la sangre en el tronco principal hasta donde se halla la ligadura; de aquí, después de la caida de dicha ligadura, una hemorragia inevitable y mortal. Por otra parte, estas razones perfectamente apreciadas, han dado la idea de hacer mas bien la ligadura de la arteria por debajo del tumor, en los casos en (pje este suba muy arriba, para poder ligar la axilar entre los escalenos. En nuestros días, aunque la esperiencia no se haya aun pronunciado definitivamente sobre el mérito de esta innovación, yo la considero como preferible á la ligadura de la sub-clavia por dentro de los escalenos. Además, para dar una idea de la ligadura en cuestión, básteme añadir, que para ejecutarla, seria necesario cortar sucesivamente: la piel, la hoja superficial de la aponeuroííis cervical, el músculo esterno-mas- toideo, la hoja profunda de la aponeurosis precedente; que se deberia evitar la vena yugular anterior que pasa por debajo de la estremidad inferior del eslerno mastoideo: que seria indis- pensable desviar hacia dentro la yugular interna, y evitar, su- perior y esleriormente el origen de las arterias supra-escapular, cervical transversa, tiroidea inferior, y cervical proíunda ver- tebral; inferiormente, el de la mamaria interna, y de la pri- mera intercostal; y que entonces, pero solamente entonces.

podría levantarse dicha arteria por medio del escaleno ante rior, gnardándonos también de interesar por delante de ella los nervios frénico y gran simpático; y por detrás, en el lado izquierdo el canal toráxico, y en el derecho, el nervio recurrente. También en la región estenio -mastoidea es donde se abre la vena yugular esterna, en Ja flebotomía cervical; pero en este delicada y pequeña operación, debemos sugetarnos exactamente á los preceptos siguientes: l.o comprimiré hacer comprimir la vena yugular en la región supra-clavicular; 2. o abrir el vaso siguiendo una línea oblicua de abajo arriba, y de delante atrás, á fin de cortar per pendicu lamiente las fibras del cutáneo, fibras, cuya contracción no puede de este modo dificultar la salida déla sangre: 3.o en fin, practicar la ope- ración por encima ó por debajo de la parte m'odia del cnello, porque este punto es el sitio donde la vena yugular está en relación con los nervios cervicales cutáneos del j)lexus cervi- cal. En ciertos individuos que tienen la vena yugular muy pequeña, esta sangría se practica difícilmente. Durante que fluye la sangre, en esta especie de flebotomía, y hasta que se haya aplicado un aposito á la herida, el cirujano debe com- primir la vena iníeriormente, á fin de impedir que el aire se introduzca en su cavidad durante una gran inspiración; cir- cunstancia que |)odria determinar inmediatamente la muerte. La proximidad del corazón y del pecho y, como ha indicado M. el profesor Berard, el estado de tensión transversal que presentan todas las venas de la parte inferior del cuello, par- ticularmente la yugular esterna, en razón de la adherencia de sus paredes á las aponeuroí^es que atraviesan, dan á este pre- cepto una importancia particular. La posición superficial de la yugular esterna, y su proximidad del corazón, habían he- cho que Bíchal aconsejase en este sílío la abertura de dicha vena y la irritación directa del corazón por medio de un estilete introducido hasta la aurícula derecha, en los síncopes prolon- gados; sin embargo, este consejo no. debe seguirse. Tam- bién se puede asegurar que su célebre autor lo habría bor-. rado de su obra, si hubiese tenido los conocimientos que hemos adquirido después de él, sobre la posibilidad de la in- troducción del aire en las venas durante una gran inspiración, y sobre los graves peligros de las flebitis.

Con IVecneiicia d miiscnlo esleriiü-inasloiilco se halla tlesviado hacia fuera por tumores gauglionarcs, las mas délas veces sintomáticos. Un cirujano prudente siempre evitará el tentar la eslirpacion de estos tumores sub-eslerno-mastoideoíí, á cansa de su relación con los vasos y nervios profundos del cuello.

Los abscesos supra-esternales y snpra -claviculares se propngan fácilmente de una de estas regiones á la otra, por debajo del esterno-mastoideo, siguiendo la hoja profunda de la aponeurosis cervical; yo he visto muchos ejemplos de esta clase.

Se ha aconsejado cortar en la parte inferior de esta re- gión el músculo esterno-mastoideo, en los casos de rotación permanente de la cabeza, rotación que es determinada, bien por la rotación convulsiva, bien por la parálisis de uno de es- tos músculos. En el primerease, dicen, es menester cortar el músculo convulso, mientras que debe cortarse el músculo no paralizado en el segundo. En este se concibe el éxito de la operación; pero en aquel, la cabeza debe ser arraslrada en una rotación inversa de la precedente, por el músculo intacto y no enfermo. El conocimiento exacto de las relaciones infe- riores y profundas del músculo esterno-mastoideo, es sufi- ciente para demostrar que si se quisiese procederá su sección, seria menester deslizar por debajo de é! una sonda canalada, para evitar los gruesos vasos que cubre. Mr., el profesor Bo- yer, cree que raramente conviene dicha operación; sin embar- go, yo soy del parecer de Mr. el profesor Uicherand, que la ha practicado muchas veces con éxito.

2.° — Región carotidea.

Todos los órganos que rodean inmediatamente á la caró- tida primitiva y ala carótida interna, forman esta importante región. Representa bastante bien un espacio triangular, cu- yos límites están determinados de la manera siguiente: hcicia atrás^ por la columna vertebral y los músculos ^^ran recto an- terior de la cabeza y largo del cuello; hacia dentro^ por la fa- ringe soperiormente, y por el exófago y el canal aereo infe-

riormenle: hacia fuera y delante, por la región parolidea y por el 'músculo *plerigoideo interno superiormente, por la región mastoidea cenlraVé inferiormente.

EstiiucTUiiA— i." Elementos, — Sín hablar de los nume- rosos órganos qué circunscriben el espacio carolideo, órganos que ya se hart citado,* esté mismo espacio es ocupado por la carótida primitiva, que sube un poco oblicuamente hacia fue- ra hasta la parle inferior de la laringe, y que se sitúa en un plano perpendicular por encima, de este punto. Después de este sitio, dicha arteria se divide en dos ramas; una superfi- cial, que se dirije á la región parothlea; otra profunda, que con- tinúa el trayecto de] tronco generador, y que forma, debajo del craileo, un variable número de curváduras mas ó menos pro- nunciadas. La carótida primitiva y la carótida interna, que solas ocupan el espacio carotideo propiamente diclro, apenas dan/en su trayecto, algunos ramillos que no han recibido nom- bre especial; Sin embargo, las carótidas no son las solas ar- terias notables de la región á la cual han dado el nombre; otras dos pequeñas, recorren también el espacio carotideo, una es la tiroidea inferior que presenta en esta región dos di- recciones, la primera vertical, la segunda transversal; la otra arteria es la faríngea inferior. La carótida es acompañada en todo su trayecto por una vena que, aunque no haya sido ca- lificada del mismo nombre que ella, no por eso deja de ser su vena satélite; esta es la yugular interna. Dicha vena recibe superiormente, por encima de la laringe, las venas facial^ lin-^ gual^ faríngea^ occipital^ y un ramo que establece una comu- nicación entre ella y las venas yugular esterna y anterior. Es- tas dos últimas venas no se abocan á la yugular interna sino hacia la parte inferior del cuello, pero antes esta recibe, en el centro del cuello, las venas tiroideas laterales. En resumen, se puede decir que la vena yugular interna corresponde bas- tante exactamente á las arterias carótidas, solamente con la di- ferencia, que las ramas consecuentes de las divisiones de la ca- rótida esterna, no se reúnen en un solo tronco antes de lle- gar á la yugular interna, y que se terminan en este tronco á di- ferentes alturas.

Numerosos ganglios linfáticos ocupan el espacio caroti- tideo al nivel del ángulo déla mandíbula, y por debajo de es-

te punto; por epcifpa, son rpuy r^roí», sin faltar completa^ mente (ij.

El nervio neumo-gáslrico pertenece á la región carotide^a por una parte considerable de su eslension; en efcc;o, recorre toda su longitud, y da en ella, spperiormente Jos fdeles faririr geo y laripgeo superior, mientras que inferiormente da su fi- lete cardiaco.

La porción cervical del gran simpático ,se presenta tam- bién en la rogion carolidea; él produce, hacia afuera los filetes de comunicación de los nervios cervicales; hacia dentro los nervios cardiacos superficial y mediano; y por delante I03 file- tes carotideos y faríngeos. El nervio gran hipogloso y su fi- lete descendente, el nervio faringo-gloso y el espinal, tales son los elementos nerviosos de la región carotidea.

Todas las partes del espacio carotideo se reúnen entre sí por un tegido celular de una laxitud notable, que forma una envoltura particular á la carótida. Ningún tegido adiposo se encuentra en el sitio que nos ocupa.

S.** Relaciones. — Para describir metódicamente las rela- ciones de contigüidad de los órganos de la región carotidea, es menester examinar sucesivamente, las paredes de la especie de canal que representa, y las partes que contiene dicho canal.

Las paredes del espacio carotideo no son conocidas en la mayor parle de puntp^, pues que están formadas por regiones que hemos descrito ya. Así; la pared posterior se haya cons- tituida por la cara anterior del raquis, revestida por los mús- culos gran recto anterior de la cabeza, y largo del cuello. Así, la pared interna resulta de las regippes faríngea y larin- go- traqueal; mientras que la pared esterna y anterior pertene- ce: por arriba, á la región parolidea y á la porción maseterina de la región del carrillo, por abajo, á la parte inferior de la región esterno-mastoideá.

(i) ¿Porqué existen pocos ganglios linfáticos debajo jde 1^ base del cráneo, es menester deducir que el cerebro es eslraiio ají sistema linfa'tico, y que los vasos linfa'ticos, muy poco numerosos^ que salen de esla cavidad, pertenecen solamente a' las raenipge§? Ésto me parece probable.

Pero, en el centro, en un espacio triangular, limitado posleriormenlc por la eminencia del eslerno-masloideo, inte- riormente por la laringe, y superiormente por ei ángulo de la mandíbula, la pared esterna y anterior del espacio caroti- deo es formado de capas delgadas, que dejan por consecuen- cia en una posición muy superficial los vasos y nervios caro- tideos; capas, cuya topografía debe indicarse con tanlo mas cuidado, cuanto que este es el sitio donde por lo común se descubre la arteria carótida. Procediendo de fuera adentro, se encuentra sucesivamente en este punto: 1.°la piel; 2.o una capa celular delgada; o.^ el cutáneo; 4-." los nervios cervicales superficiales del plexus cervical por delante, y el nervio auri- cular del mismo plexus por detrás; 5.** la vena \ugular esterna situada por fuera del músculo digástrico, y enviando por de- bajo de este músculo, de arriba abajo, un ramo de comunica- ción hacia la yugular interna, ó hacia una de sus raiias; 6.*^ el músculo digástrico y el eslilo-hioideo por arriba; 7. o un plexus venoso, en las mallas del cual están alojados un núme- ro de ganglios linfáticos, plexus formado por las venas facial^ lingual^, faríngea, laríngea, tiroidea superior^ occipital^ y por los ramos de comunicación de las venas ?/ií^ie/ar esterna y an- terior con la yugular interna; 8.° la porción refleja del nervio gran-bipogloso, el tronco de la carótida esterna y las princi- pales ramas, que proceden de ella por encima del ángulo de la mandíbula; la tiroidea superior^ la lÍ7igual y la facial^ que se dirigen hacia delante, la occipital que se dirige un poco oblicuamente hacia arriba, y atrás, y la faríngea inferior que se coloca inmediatamente en el mismo espacio carotideo.

Las relaciones de los órganos del espacio carotideo son muy simples; este espacio es recorrido por la carótida primitiva, y á su continuación por la carótida interna; arterias, aplicadas contra la pared interna del espacio carotideo, y costeadas por la vena yugular interna. Si se separa suavemente una de otra, la arteria carótida primitiva y la vena yugular interna, se des- cubre en su intervalo, y un poco hacia atrás, el nervio neumo- gástrico y el gran simpático, este último por fuera del primero. Estos órganos se encuentran en todos los puntos de la región carotidea; miden toda su longitud, y son las partes importan- tes de este punto del cuerpo, pero hay otros, que la atravie-

-227—

san 011 (lifeFenles direccioiíes, y cuyas relaciones, aunque me- nos imporlanles, deben citarse también.

En la parte mas elevada del espacio carotideo, la arteria principal es costeada, hacia delante y adentro, por la arteria íaringea inferior de la carótida esterna; allí también, los ner- vios espinal, gran hipogloso y faringo-gloso, están unidos al principio al néumo-gástrico y al gran simpático, en el interva- lo de la carótida interna y de la yugular; pero bien pronto, al nivel del atlas, las relaciones de estas partes cambian com- pletamente: el nervio espinal se dirige oblicuamente hacia atrás, pasando por delante de la yugular interna; el nervio faringo- gloso y el gran hipogloso, este último mas bajo que el primero, cruzan la parte anterior y esterna de la carótida interna para dirigirse hacia dentro; en fin los filetes faríngeo y laríngeo su- perior del neumo-gástrico se deslizan por detrás de la carótida interna para dirigirse á su destino.

En el centro del cuello, la carótida se halla pegada inme- diatamente, por fuera, á la rama descendente del nervio gran hipogloso, que bien pronto se reúne formando un árcade, con el filete descendente interno del plexus cerviccil, filete que á su turno pasa oblicuamente por delante de la vena yugular in- terna. Hacia el mismo punto, un ramo arterial procedente de la tiroidea superior, y destinado al músculo esterno-mas- toideo, atraviesa oblicuamente la región carotidea, cruzando la dirección de los vasos principales. Por debajo de la parte media del cuello, el cuerpo tiroides de una parte, cuando se halla un poco desarrollado, cubre ligeramente á la carótida primitiva, y de otra parte, la vena llamada tiroidea lateral se dirige por delante déla carótida primitiva, hacia la yugular iiiterna. En fin, á la misma altura, la porción transversal de la arteria, ti- roidea inferior, sobre la cual descansa el ganglio cervical me- diano del gran simpático, cruza hacia atrás la dirección de los vasos y nervios j)rincipales del espacio carotideo.

Desarrollo. — fin la época de la pubertad, la carótida in- terna y la esterna tienen casi el mismo volumen; antes de esta edad, la interna es tanto mas considerable proporcionalmente con la esterna, cuanto mas se aproxima á la época del naci- miento, y hasta de la concepción; resultado, que se pue- de esplicar por el desigual ,desarrollo, en estas diferentes eda-

¡des, de los órganos en los cuales se terminan estos dos vasos. lEn el niño y ehfetus, las curvaduras de la carótida iülerna son muy pronunciakias; se borran con la edad; de suerte que parece que desde su origen esta arteria habia adquirido toda la longitud que debe tener en el individuo adulto, y jue se ha- bla plegado para acomodarle á la estension del cuello en dicha época.

Variedades, -^En la mujer, la arteria carólida interna es, proporcionalmente á la esterna, menas voluminosa que en et hombre.

A. Burns cita casos en los cuáles la carótida primitiva se prolongaba sin dividirse hasta debajo del cráneo. ¿Yo no he .observado nunca esta variedad; pero muchas veces he visto á la carótida primitiva dar la carótida esterna al nivel del ángulo de la mandíbula. En dichas circunstancias, esta última no daba ni la tiroidea superior ni la lingual, pero estas arterias venian de la carótida primitiva.

Burns cita también ejemplos de división prematura de la carótida primitiva. Yo he visto muchas veces proceder la ti- roidea inferior de la carótida primitiva al nivel del cuerpo ti- roides, y además, he señalado, al tratar de la región larin- goAraqueaU el paso del vaso precedente por delante de la ca- rótida, en un caso en que sin embargo tenia su origen nor- mal. La arteria tiroidea superior puede nacer directamente de la parte superior de la carótida primitiva. En fin el mismo tronco carotideo presenta en su origen una multitud de varié- dades curiosas, que paso en silencio, porque en nada modifi- can la región que nos ocupa. Algunas veces se encuentra en el adulto la arteria carólida interna encorvada en forma de S, como en el niño; yo conservo un ejemplo notable hallado en las salas de disección de la Facultad; esta pieza anatómica me fué regalada por mi amigo el Dr. Poiseuille.

Usos, — La posición de los vasos carotideos en su estpuso espacio, lleno de un tejido celular flojo, es una de las nume- rosas precauciones que la naturaleza ha tomado para dar la mayor libertad posible á la circulación de la cabeza, y para con- servar la perfecta integridad de esta parte del cuerpo. Sin embargo, hay en el espacio carolideo otra circunstancia que ya he notado, y que tiene por objeta evidente el disminuir la im-

—229-

petuosiílad de la circulación hacia la cabeza, en la sustancia delicada de los centros nerviosos encefálicos; yo quiero hablar de la disposición flexuo>a de la arteria carótida interna deba- jo del cráneo (1); sin duda, no es menester buscar mas causas que las flexuosidades mas numerosas y mayores que presenta este vaso en el niño y en el feto, cuyos centros nerviosos cra- nianos muy desarrollados, y al mismo tiempo muy poco con- sistentes, tienen especial necesidad de sei" protejidos de la velocidad del curso de la sangre.

Deducciones patológicas y operatorias .S'm ser muy pro- fundas, las heridas de la parte media del espacio carotideo pueden ser de las mas graves; es suficiente, para convencer- se de esto, dirigir el dedo al lado de la laringe, y se per- cibirán casi inmedialamente las pulsaciones de la carótida pri- mitiva, que puede ser herida fácilmente en dicho punto. Si acaeciese este grave accidente, y sobre todo si fuésemos lla- mados á tiempo para socorrer al herido, deberíamos obrar di- ferentemente, según la altura de la lesión arterial. Si la caró- tida interna habia sido interesada en la parte superior de la región carotidea, seria menester ligar la carótida primitiva en la parte media del cuello, porque seria imposible obrar de otro modo; pero después de la operación el deber y el interés del cirujano ie prescribirán no disimular á los amigos del enfer- mo que la hemorragia puede reaparecer, á causa de las anas- tomoses cranianas del vaso herido. Los profesores Dupuytren y Marjolin lo han hecho así, en los dos casos que he citado al tratar de la región zigomática.

Si la carótida habia sido herida en la parte inferior del cuello, seria prudente intentar solamente la compresión para

(1) En la mayor parle de los mamíferos carniceros, la arte- ria carótida interna presenta, debajo del cerebro, una disposición propia para dar una idea de los usos de sus corvaduras en el hom- bre: se descomponen en un gran número de ramas, que se reúnen en seguida, de manera a' formar un nuevo tronco. Estas diversas ramas, anastomosadas en plexus al rededor del cuerpo pituitario, constituyen el rete miráhile de los autores.

17

—230-

detener la hemorragia, y esperar la formación de mi aneuris- ma falso consecutivo, para practicar la ligadura; en efecto, la incisión sobre el trayecto de la herida podia renovar dicha he- morragia, y matar al enfermo, aun antes de concluir la ope- ración.

En fin, si la carótida se hallase herida en la parte media del cuello, seria menester aplicar lo mas pronto posible una ligadura por encima y debajo de la abertura del vaso. Para esto se hará comprimir la herida por un ayudante y se incin- dirá sobre el espacio carolidea, por debajo de la lesión, á fin de colocar primeramente una ligadura entre esta y el corazón; en seguida, cesando el temor de una hemorragia por la estre- midad inferior de la arteria, se agrandará la herida para li- gar la estremidad superior.

Los abscesos ó los derrames sanguíneos de la región ca- rotidea pueden estenderse con mucha rapidez para arriba y hacia el mediastino por abajo en razón de la gran laxitud del tejido celular, y también porque ninguna lámina fibrosa se opone á ello: por este motivo deben abrirse sin pérdida de tiempo.

Los ganglios linfáticos que hemos señalado en la región carotidea, se tumefactan muchas veces en las enfermedades de la cabeza ó del cuello; los que están situados debajo del ángulo de la mandíbula, se desarrollan especialmente en la inflamación del istmo de la garganta, porque reciben todos los vasos linfáticos que emanan de este punto del cuerpo. La posición especial de estas masas ganglionares cerca de los vasos y de los nervios carotideos, esplica la compresión que algunas veces ejercen sobre estas partes, y la dispnea (1), ó la dificultad en la circulación cerebral que han sido su conse- cuencia. Yo he encontrado en la parte superior del nervio

(d) Mi amigo M. el profesor Andral, ha referido en los Bole- tines del Ateneo de Medicina (julio 1826), la observación de un in- dividuo en el cual encontró atrofiados los nervios neurno-ga'slricos á consecuencia de la compresión ejercida sobre ellos por ios gan- glios linfáticos cervicales tumefactos. El enfermo habla presen- tado en la última época de su vida, una dispnea muy notable.

—231—

neumo-gáslrico derecho de un cadáver llevado al anfiteatro de la Facultad, una masa tuberculosa del volumen de un guisante; desgraciadamente no pude saber nada respecto de los sínto- mas que este individuo habia presentado durante la vida. Sin duda habría esperimentado dispnea, como los animales sobre los cuales, en las esperiencias íisiológicas, se practica la sec- ción de uno de los nervios vagos, como el enfermo observado por M. And ral.

La ligadura de la carótida no es una operación difícil: pero también es necesario para practicarla convenientemente, tener presentes en la imaginación los detalles precedentes, respecto de las relaciones de contigüidad de este vaso. Dicha operación ha sido repetida un gran número de veces, bien con motivo de aneurismas ó de tumores fungosos, bien en caso de una hemorragia producida por la herida de la misma carótida ó de algunas de sus ramas. Es inútil decir que casi siempre se ha ligado la carólida primitiva, y jamás ó casi jamás la carótida en su origen; sin embargo, esta última es accesi- ble á los medios quirúrgicos^ tanto como la carótida esterna. Cualquiera que sea el punto del cuello donde se quisiese prac- ticar la ligadura del tronco carotideo primitivo, se debe obrar siempre por delante del músculo esterno-mastoideo, y cortar sucesivamente; por arriba, la piel y el cutáneo; por abajo, la piel, las dos láminas superficial y profunda de la aponeurosis cervical; el músculo escápulo-hioideo y el ramo esterno-mas- toideo de la tiroidea superior deben ser interesados, por poco que obstruyan al operador. No se debe olvidar que ciertas venas tiroideas laterales, que la misma arteria tiroidea inferior pasan algunas veces por delante de la carótida primitiva; y que deben evitarse con cuidado. Llegado á esta profundidad el cirujano abre con precaución el estuche de la carótida, des- viando el ramo ascendente del nervio gran hipogloso que se halla pegado á ella; y después de haber efectuado esta impor- tante parte de la operación, levanta la arteria de fuera adentro, para no coger con ella la vena yugular interna, y los nervios neumo-gástrico y gran simpático que la acompañan, la primera por fuera, los dos segundos por fuera y atrás. Sin embargo al levantar la carótida es menester cuidar de no dirigir la sonda canalada muy cerca de la columna vertebral, por temor de

—252—

herir, ó de comprehender en la ligadura, la arteria tiroidea inferior, que está situada, como se ha visto, por detrás de la carótida.

J. Wardrop (1), en un caso de aneurisma de la raiz del cuello, ha ligado con éxito la carótida primitiva, entre el tu- mor y el sistema capilar. Semejantes tentativas habian sido practicadas antes de Wardrop; pero este hábil cirujano lios ha dado el primer caso de buen éxito en esta práctica, y digámoslo en alta voz, este título vale tanto como el de inven- tor del método; porque Wardrop ha vuelto la atención de los prácticos hacia una operación olvidada injustamente, la sola que en ciertos casos ofrece probabilidades de éxito al enfermo. Además, es menester convenir que M. Wardrop habia elegido mucho mejor que Deschamps el sitio de aplicación del método de Brasdor; porque la carótida primitiva no da rama alguna antes de su bifurcación, la sangre circula por ella contra la acción de la pesantez, y la circulación de la cabeza no espe- rimenta ni un momento de interrupción después de la opera- ción, á causa de las numerosas anastomoses arteriales, ya es- tenores, ya interiores del cráneo; todas circunstancias, que permiten fácilmente la coagulación déla sangre en la arteria y en el tumor por debajo de la ligadura. No debemos titubear en decir que, un cirujano seria vituperado hoy dia, si dejase perecer un enfermo que tuviese un aneurisma inferior de la ca- rótida, mas bien que imitar el notable ejemplo de Wardrop. Astley-Coopcr ejecutó por primera vez la ligadura de la caró- tida; pero no perdamos de vista que á nuestro célebre Dubois pertenece el honor de haber inventado esta operación; y que la hubiera practicado el primero, si el enfermo que trataba de operar no hubiese sucumbido de un ataque de aplopejía, algu- nos días antes del que habia fijado para practicarla.

La ligadura de la carótida esterna en su origen, no es muy difícil; sin embargo es mas que la ligadura de la carótida pri- mitiva un poco por debajo del hioides. Además, podríamos ser llamados á practicar esta operación, ya en los casos de he- ridas de este vaso ó de sus ramas profundas, ya, según Bé-

( 1 ) Medieo-ehii'iirgicals Transaclions, vol. XIII, del aüo 4825.

—255-

clard, á fin de poder practicar en seguida con mas seguridad la estirpacion de la glándula parótida. No se podría llegar á la carótida esterna sino después de una incisión prealable de la piel, de algunos filetes nerviosos del plexus nervioso cer- vical; y como está cubierta por el plexus venoso, que hemos señalado al nivel del ángulo de la mandíbula, es menester también buscarla debajo y entre las mallas de este plexus.

ARTICULO SEGUNDO.

POKCION POSTERTOE DEL CUELLO.

Formada por el grupo de los órganos que se apoyan su- periormente sobre la cara espinal del raquis^ la parte poste- rior del cuello no presenta mas que una sola región muy sim- ple, la de la nuca, {Región eervical, Chaussier).

Región de la nuca.

La nuca, cermx, tiene límites muy exactos; la protuberan- cia occipital esterna superiormente; la apófisis espinosa de la vértebra proemmente, inferiormente; y lateralmente, los bordes de los músculos esterno-mastoideo y trapecio, que ade- más terminan las regiones esterno-mastoidea y supra-clavicular.

La región de la nuca es cóncava de arriba abajo, y con- vecsa transversalmente. Su diámetro transverso es estrecho en el centro; y mas allá de este punto se hace mas estenso gradualmente, á medida que se acerca al cráneo ó al dorso.

La nuca se apoya sobre la espina por la mayor parte de su cara profunda; solamente por arriba, tiene algunas relacio- nes con la porción comprehendida entre el agugero occipital y la protuberancia esterna del mismo nombre. Su cara cutá- nea, revestida de pelos en su tercio superior, es notable por un rafe muy pronunciado, sobre el trayecto del cual se encuen- tra: 1.0 al nivel del agugero occipital una foseta variable en profundidad, llamado foseta cervicak 2. o la salida de las últi-

-555—

mas apofises espinosas de las vértebras del cuello.

Estructura, l.^ Elementos. — La porción anular de las vértebras cervicales, forma el esqueleto de esta región, y por consecuencia; la porción superior del canal vertebral le per- tenece especialmente. Este canal es notable á la vez por su estension y por la debilidad de sus paredes; en efecto, las la- minas vertebrales, están aquí muy separadas las unas de las otras superiormente; los ligamentos amarillos, que llenan el intervalo de estas, son anchos, y se perciben íácilmente por detrás, cuando se separan todas las partes musculares. £1 ligamento cervical posterior, aunque rudimentario en el hora* bre (1), se encuentra sin embargo en esta región; se inserta sobre la cresta y protuberancia occipitales esternas superior- mente, y sobre la punta de las últimas apofises espinosas cer- vicales inferiormente.

La nuca es notable especialmente con relación á sus mús- culos; en efecto, los músculos de ella son muy numerosos, los unos son intrínsecos, los otros estrínsecos: entre los prime- ros se cuentan los inter-espinosos, los inter-transversos pos- teriores, los recios y los oblicuos, las porciones superiores del transversal espinoso (2). Los segundos están constituidos por los dos complecsos (5), por el espíenlo, por el transver- so del cuello y por el angular del omoplato, que apenas pasan

(1) En los grandes cuadrúpedos, este ligamento es enorme; es formado de un tejido fibroso amarillo muy ela'stico,y representa un verdadero muelle, destinado por su elasticidad sola, para ende- rezar la cabeza sobre el raquis, sin impedir en otras circunstancias la flexión de esta misma parte hacia el cuello, bajo la influencia muscular.

(2) Kstos manojos se llaman mejor articulares espinosos; en efecto, va he demostrado que no se insertan sobre las apófiseft transversas, sino sobre la's apofises articulares.

(3) El gran complexo puede considerarse como un músculo transvesal espinoso; tiene su dirección, sus inserciones y sus usos. Si se recuerda la analogia del occipital y de las vértebras, esta com- paración muscular se liara' aun mas seductora; sin embargo, este músculo, contra la opinión de los autores, no se inserta sobre las apofises transversas, sino sobre una ranura que las separa de las apofises articulares.

—256-

de la parte inferior de la nuca; por el trapecio, romboideo, pequeño serrato posterior y superior, y por la eslremidad su- perior del sacro-lombar, que no presentan en la nuca sino una pequeña parte de su estension.

Cuatro arterias considerables envian ramas á la región de la nuca: la vertebral^ la cervical profunda, la cervical trans- versa y la occipital. Las dos primeras son muy profundas; la vertebral presenta en ella su última corvadura superiormente, la cervical pro funda se termina completamente en ella por la parte inferior. Las dos últimas, por el contrario, son super- ficiales y entre las dos, la occipital solamente se encuentra en ella por su porción horizontal, y por el origen de su últi- ma corvadura. Todas estas arterias, por sus estensas y nu- merosas anastomoses en la región de la nuca, establecen re- laciones circulatorias entre la carótida de la cual procede la primera, y la sub-clavia, que da las tres últimas.

Las venas de la nuca son exactamente satélites de las arterias.

Los vasos linfáticos profundos se dirigen todos hacia los ganglios linfáticos laterales del cuello; los vasos linfáticos su- perficiales, por el contrario, se distribuyen entre los ganglios precedentes y los del axila. Los nervios de la nuca vienen casi esclusivamente de los ramos posteriores del nervio sub- occipital y de los nervios cervicales, ramos á los cuales tam- bién se une el nervio espinal, y algunos filetes procedentes del plexus cervical superficial. Todos estos nervios, prime- ramente profundos, se hacen superíiciales á medida que ade- lanta hacia la región, y acaban por llegar á la piel después de haberse agotado en gran parte al dar los ramos musculares.

Kl tejido celular es flojo entre los músculos, y muy denso debajo de la piel; en este último punto también, es mucho mas denso superior que inferiormente, lo que hace difícil la disec- ción de los músculos en esta altura. A pesar de su densidad, el tejido celular sub-cutáneo de la nuca no tiene la disposi- ción laminosa, y, según yo creo, seria abusar del término apo- neurosis, el pretender que este tejido celular forme aquí una membrana de esta clase, continuada con la aponeurosis /asaa cervicalis. Eo la nuca existe grasa en el tejido sub-cutáneo; también se la encuentra aun profundamente, detrás del agujero

—237—

occipital; en totalidad, dicho elemento es muy poco abundante en esta región.

La piel, como ya hemos dicho, presenta en la nuca una resistencia y un espesor que no tiene en la porción t-raqueal del cuello; es vellosa por arriba, y muy folicular en todos sus puntos.

2.0 Relaciones, — Penetrando de la piel hacia el raquis, se descubre sucesivamente en la región de la nuca: 1.» una capa cutánea; 2/ un tejido celular grasicnto muy denso, tejido, que une fuertemente la piel á las capas profundas, y que con- tiene, inmediatamente debajo del occipital, la porción ascen- dente de los vasos occipitales; así como un filete nervioso con- siderable que los acompaña hacia la región occípito-frontal; 5.0 un primer plano carnoso, formado por el trapecio y el es- terno-mastoideo, éntrelos cuales se ve salir superiormente, los vasos y nervios precedentes, y en cuyo intervalo también, se percibe una parte del músculo espíenlo y del angular del omó- plato; 4.0 un segundo plano carnoso subyacente al trapecio y al esterno-mastoideo, que se halla constituido de arriba abajo, por una parte del músculo gran complexo, por el espíenlo, por el angular del omóplato, por la parte superior del romboideo, por la del pequeño serrato posterior y superior que oculta el primero; 5.** la estremidad inferior del espíenlo y las porciones mas elevadas del músculo sacro-lombar^ por debajo de estos dos múscuros; 6." una capa formada por toda la estension del gran complexo, del pequeño que se apoya sobre el primero, por el transversal del cuello, y por el sacro-lombar, estos reu- nidos y casi confundidos con el pequeño complexo en una masa compacta; 7/ debajo del gran complexo, un intersti- cio mas celular que los demás, intersticio en el cual serpean los vasos y nervios profundos de la región: la parte ascendente de la arteria cervical profunda, las ramas de la arteria verte- bral y los ramos posteriores de todos los nervios cervicales; 8.0 debajo de estas partes, un nuevo plano formado: inferior- mente, por las porciones superiores del músculo transversal espinoso; superiormente, })or los dos músculos oblicuos y por los rectos posteriores de la cabeza (los dos oblicuos forman con el gran recto, en esta parte de la nuca, un intervalo trian- gular, cuyo fondo corresponde al ligamento occipito-atloideo

^258—

posterior y al arco posterior del atlas, intervalo, en la área de^ cual aparecen la última corvadura de la arteria vertebral, los ramos que dicha arteria envia á la región de la nuca, y los fi- letes posteriores del nervio sub-occipital; 9.» en fin, cuando se han separado todas las partes precedentes, la cara poste- rior del raquis se descubre superiormente, y se puede con- firmar la desunión de sus láminas, y la ostensión de sus es- pacios inter-laminares, doble disposición que permite, como hemos dicho mas arriba, percibir con facilidad la cara poste- rior de los ligamentos amarillos.

Desarrollo.— E\ desarrollo de la región de la nuca pre- senta únicamente de particular que la íoseVd sub-occipilal se pronuncia cada vez mas con la edad, de suerte que es muy marcada en el anciano. Esta circunstancia depende del cre- cimiento progresivo, con la edad de la demacración, y también de que la cabeza inclinada hacia delante, tiene necesidad, para no caer de un lodo, de un esfuerzo muscular continuo, por consecuencia del cual los músculos que circunscriben esta de- presión, se hacen mas salientes.

Variedades. — En los hombres que llevan habitualmente fardos sobre la cabeza, esta región eminentemente muscular se halla muy desarrollada; ofrece un estado inverso en las mu- jeres y en los niños. La ostensión transversal de la nuca por arriba, se halla en relación con la parte posterior del cráneo, sobre la cual se apoya. Midiendo esta estension en dicho punto, algunas personas pretenden poder apreciar las faculta- des genitales de los diferentes individuos, apoyándose sobre la opinión de Gall en la cual el cerebelo es presentado coiuo el regulador de dicha función. De este modo, sin duda alguna, se puede apreciar aproximativamente el desarrollo de las fo- sas occipitales inferiores, y por consecuencia el del cerebelo; pero solamente á la fisiología pertenece decidir, si de estos datos se debe deducir la mayor ó menor aptitud generadora. En la estension del cuello, la nuca se estrecha por arriba; su- cediendo lo contrario en la flexión.

DeducrÁones palológicas y operatorias. — Las heridas de la nuca son poco peligrosas, cuando son superficiales; la ligera hemorragia de que podrían complicarse, es siempre fácil de cohibir, sea por la compresión, sea por la ligadura, pero no

-259-

sucede así en las heridas profundas; en efecto, estas pueden ser muy graves, y alguna vez han sido inmediatamente mor- tales. Un instrumento un poco agudo puede penetrar entre las láminas de las vértebras, hasta llegar al canal vertebral. La estension de los espacios inter-laminares de las vértebras cervicales, la de los ligamentos que llenan estos espacios, no permiten dudar sobre este punto. Dicha penetración es fácil especialmente al nivel de la (oseta occipital^ entre el occipital y el atlas, ó bien entre la última y el axis. La debilidad de la pared del canal vertebral en esle punto, parece ser de un co- nocimiento vulgar; porque muchas veces ha sido elegido por los asesinos para el cumplimiento de sus criminales deseos. La introducción del mas agudo estilete entre el atlas y el occi- pital es suficiente para producir inmediatamente la muerte por destrucción de la médula espinal; así en ciertos exámenes mé- dico-legales, la región de la nuca debe llamar la atención del médico de un modo especial.

Las fracturas de las láminas vertebrales son raras en esta región, porque dichas láminas se hallan mas protegidas por masas musculares en este punto que en las demás regiones, y porque las apofises espinosas que las prolongan, muy cortas, poco superficiales, y ocultas en las carnes, las ponen al abrigo de ciertos contra-golpes. Yo he dicho en otro lugar (1) lo que habia que pensar de las luxaciones de las vértebras cer- vicales, por lo que es inútil volver hablar de ellas; solamente señalaré como perteneciente á la nuca, un verdadero tumor blanco de las articulaciones occípito-atloidea y atloido-axoi- dea, enfermedad poco conocida hoy dia aun, que determina una corcova particular de la parte supeiior de la nuca, y que causa mas ó menos rápidamente la muerte, por compresión: de la médula espinal.

El ántrax y el forúnculo se desarrollan con frecuencia en esta región, y cansan dolores proporcionados á su intensidad por la estremada adherencia de la piel á las partes subya- centes.

La nuca está unida con la región orbitaria por simpatías

(4) Véase la descripción del cuello en general.

—240—

qué la anatomía no puede esplicar de una manera satisfacto- ria, pero que no por eso son menos verdaderas, como lo de- muestra la observación diaria. Sobre este hecho se halla fun- dado especialmente el consejo de elegir esta región, para apli- car los exutorios en las afecciones orbitarias, particularmente en la oftalmía. Cuando la inflamación que estos medios de- terminan es muy intensa, se observa la hinchazón de los gan- glios laterales del cuello, fenómeno muy simple y natural, pues que estos órganos reciben los vasos linfáticos de esta región. Guando se aplica un sedal á la nuca, es menester no interesar los músculos; yo he visto esta lesión causar el té- tanos y la muerte. Después de esta pequeña operación, la hemorragia que producen algunas veces las ramificaciones su- perficiales de las arterias occipital y transversa no debe in- quietarnos, pues la compresión basta siempre para detenerla.

CAPITULO SEGUNDO

DEL PECHO.

El pecho, pectiis^ región toráxica, es aquella importante porción del tronco que, en los animales mamíferos^ protege especialmente los pulmones y los órganos centrales de la cir- culación.

Los límites estemos del pecho son fijos y exactos; supe- riormente la estremidad del esternón, y el contorno de la pri- mera costilla que se puede percibir fácilmente sobre los lími- tes del cuello; inferiormente el relieve del borde cartilaginoso de las costillas falsas, que representa á derecha é izquierda una línea curva muy elevada por delante, y convexa por abajo, que además sirve de limite al abdomen.

El pecho está situado en la unión del tercio superior con los dos tercios inferiores del cuerpo.

Su dirección es oblicua abajo y de atrás adelante; dispo- sición general que sin embargo no es aparente sino por de- lante y los lados, porque la parte posterior de esta porción del tronco describe un arco de círculo cuya área es perpendicular y cuya convexidad se halla dirigida hacia atrás.

La forma del pecho, cuando se han separado los hom- bros, podria referirse á la de un cono de base inferior.

Se aprecia su estension en longitud, latitud y espesor, por los diámetros verticales, transversos y antero-posteriores. La longitud absoluta de estos diámetros varia, y por parte so-

lamente tiene una importancia mediana; pero no sucede así á sus dimensiones relativas: así el diámetro vertical, mas estenso esteriormeiUe al nivel de las costillas, un poco mas corto por detrás cerca del raquis, mas corto aun á la altura del ester- nón, siempre es mayor que los dos últimos; así el diá- metro transverso, en el estado normal y en el adulto, le gana á su turno al antero-posterior (1). Además, note- mos que apreciados esteriormente, dichos diámetros están le- jos de dar nociones exactas sobre la capacidad de la cavidad toráxica; porque de una parte la convexidad anterior del ra- quis, y de otra la del diafragma, no se manifiestan de ningún modo por ellos.

La porción toráxica del tronco está escavada de una gran cavidad, se|)arada en dos cavidades secundarias por un tabi- que mediano. Por el nombre de pecho, se designa algunas ve- ces la cavidad sola, aunque no pueda concebirse sin las pare- des que la circunscriben por fuera.

Esteriormente, el pecho es aplanado de delante á atrás, y profundamente surcado por el rafe mediano." Superiormente V hacia fuera sostiene el hombro, y concurre con él á formar la importante región del axila. En cuanto á los detalles mas minuciosos de la forma esterna de esta parte, no pueden en- trar en el cuadro de esta descripción general; hallarán natu- ralmente sa sitio en las especialidades sobre las diversas re- giones de esta parte del tronco.

Estructura.— ¥Á esqueleto del pecho es representado por las vértebras dorsales posteiiormente, por el esternón ante- riormente, y por las costillas y sus cartílagos lateralmente. Estas diversas piezas están reunidas por uu gran número de articulaciones, que se distinguen en anteriores y posteriores. Las articulaciones toráxicas anteriores presentan las especies siguientes: las condro-costales^ las condr o-ester nales ^ y las con- árales. A las articulaciones toráxicas posteriores se refieren: las costo-vertebrales de los cuerpos, y las costo-vertebrales de las

{\) El hombre es el solo de los animales que presenta esta «disposición.

-245—

apofises transversas (1). Estas articulaciones son diversamente movibles, y así permiten á cada costilla movimientos diferentes por sn grado. Trataremos de esto mas adelante.

Los músculos del pecho son intrínsecos ó estrinsecos; los mas notables entre estos últimos se dirigen hacia el hombro, y concurren por su separación angular del tórax, á formar el axila.

Vasos y ner\ios, etc., se encuentran aquí, como en las demás partes, y no ofrecen ninguna de las condiciones gene- rales que deban relatarse en la descripción que nos ocupa actualmente.

Las relaciones de los elementos del pecho nó ofrecen nada de general, solamenle las dos capas ostremas se hallan por todas partes, la piel de un lado y la pleura del otro. Esta región presenta además dos porciones distintas, la nn2L pecto-^ ral, propiamente dicha, la otra toraco-abdominal.

Desarrollo, — El desarrollo del pecho es igual al del tronca en general: tiene lugar por dos piezas lateralmente separadas al principio, y reunidas mas tarde por el rafe. Una vez for- mado, el pecho se distingue durante toda la vida intra-ulerina^ por el gran desarrollo de su diámetro antero-posterior, desar- rollo que tiene lugar en algún modo con detrimento de las otras dos. Esta disposición del pecho depende de la consi- derable flexión de la espina hacia adelante, y del desarrollo prematuro de los órganos situados en su cavidad sobre la lí- nea media. Después del nacimiento, el diámetro transverso del pecho toma un crecimiento rápido, en razón del estable- cimiento de la respiración, pero en la pubertad especialmente es cuando este diámetro adquiere la ostensión que le hace superior^ en el adulto, al diámetro antero posterior.

Variedades. — En el anciano, la nueva flexión de la espi- na, la rigidez de las articulaciones de las costillas, el consi- derable descenso de estos huesos sobre el raquis, hace de nue- vo, como en el niño, el diámetro antero-posterior del pecho proporcional, y hasta absolutamente hablando, mas conside- rable que los demás.

(4) Véase región costal.

En la muger, especialmente por delante, la longitud del pecho, comparada con la del cuerpo, es menos considerable que en el hombre; y el diámetro antero-posterior tiene mas estension proporcionalmente que el transverso. Apesar de su ensanche aparente por arriba, el pecho de la mujer conserva aun la forma de un cono de base inferior, porque la gran es- tension transversal que ofrece superiormente, no depende de un verdadero crecimiento en este punto, sino de la separación mayor de los hombros, separación determinada por la longi- tud de las clavículas. Además, es fácil ver que el pecho de la mujer conserva muchos caiactéres de la infancia.

Las variaciones individuales son mas numerosas en el pecho que en otra parte; así, se encuentra algunas veces el diámetro antero-posterior de esta parte muy desarrollado á espensas del transverso, ó recíprocamente este á espensas del primero. Los individuos que presentan la primera conforma- ción tienen la respiración difícil, y están predispuestos á la tiss pulmonar; mientras que el segundo tipo de conformación vi- ciosa ejercen una influencia marcada sobre la circulación, iy predispone á las enfermedades del corazón. Hay hombres cu- yo pecho se asemeja completamente por su forma, al pecho de la mujer; y recíprocamente se encuentran mujeres que, con relación al pecho, están organizadas como el hombre.

Usos,~~E\ pecho sirve á la vez, como órgano de protec- ción, y como agente indispensable de la parte mecánica de la respiración; de un lado, protege principalmente el corazón y los pulmones; y del otro, en la respiración, se dilata y se contrae alternativamente, al modo de un fuelle, por la en- trada del aire en los pulmones, y por la salida de este fluido elástico. Los movimientos respiratorios del pecho no son de mi objeto, y deben pasarse en silencio en esta descripción; pe- ro yo seria culpable si callase no solamenie su existencia sino también la disminución progresiva de su estension, desde el nacimiento hasta la decrepitud. En efecto, mas adelante ve- remos las consecuencias patológicas que se deducen natural- mente de estas nociones.

Deducciones patológicas ij operatorias. — La porción torá- cica del tronco falta algunas veces del todo, como en los fetos atoraco'cefalos (Béclard); otras veces la mitad superior del to-^

—245—

rax superiormente, en la apecto-cefalia (Béclard). No es raro observar vicios de reunión mediana, ya de un punto, ya de casi la totalidad del pecho; de aquí la bifidez anterior ó posterior referidas por un gran número de autores, Fleischmann, La- Hernando Scc. También el raquitismo imprime algunas veces al esqueleto de esta parte del tronco, diversas deformidades generales muy notables: la mas notable consiste en una flexión hacia la izquierda, por consecuencia de la cual la doble ca- vidad toráxica se estrecha considerablemente; del lado izquier- do, por la aproximación de las costillas; del lado derecho, por la salida anormal del raquis hacia este punto.

En los ancianos, como he notado mas arriba, las articu- laciones toráxicas anteriores y posteriores adquieren una rigi- dez ascendente, y los movimientos que se efectúan en estas ar- ticulaciones se hacen cada vez mas limitados; esta circunstancia hace mas fáciles las fracturas del pecho en esta edad de la vida, porque los huesos no pueden, como en la infancia, huir en al- gún modo, ante los agentes contundentes.

Estando establecidas estas nociones generales sobre el pe- cho, examinemos ahora, primeramente las paredes peetorales, después la cavidad del mismo nombre, y los órganos que con- tiene.

18

ARTICULO PRIMERO.

DE LAS PAEEDES TOEAXICAS.

Generalmente se dividen las paredes toráxicas en anterior, posterior, laterales, superior é inferior; pero semejante división seria muy artificial para el fin de la anatomía topográfica. Amol- dadas sobre el esqueleto del pecho, las regiones de estaparte del tronco son en número de ocho, sin conlar la del medias- tmo, que será examinada al tratar de la cavidad pectoral: es- tas son las regiones costal y mamaria, una y otra doble, la región esternal, la dorsal, la diafragmática, y la que forma la pared superior de la cavidad toráxica.

1° Región costal.

La mayor parte de la circunferencia del pecho es formada por las costillas y por los órganos que se apoyan sobre estos huesos, ó que están colocados en su intersticio; así el conjun- to de estas partes constituye la región costal, región, muy im- portante por consecuencia, y que, aunque situada lateralmen- te, se prolonga sin embargo un poco sobre las caras anterior y posterior del tronco.

Los límites de la región costal son muy exactos: por de- lante, el borde del esternón y la región esternal; por detrás, la columna vertebral profundamente, y superficialmente la salida esterna del músculo sacro-espinal; por arriba y abajo, los bor- des superior é inferior de la primera y duodécima costilla.

-247-

La longitud de la región costal es consiüO''able en la parte media, pero á partir de este punto disminuye progresivamente sea por delante, sea por detrás.

El espesor de la región costal es menos considerable por delante y abajo que en las demás partes: por arriba sostiene el hombro, y es aumentada por todo el espesor de esta parte.

La región costal presenta dos caras: una interna cónca- va y lisa, está tapizada por la pleura; la otra esterna y con- vexa, es cutánea en la mayor parte de su estension, escepto por arriba, donde forma una de las paredes del hueco axilar. Superiormente, sea por delante, sea por detrás, la cara ester- na de la región costal es enderezada y hecha plana por las masas carnosas que se desprenden angularmente para diri- girse al hombro, masas que forman también las paredes del axila; y de esta disposición resulta anteriormente el relieve del borde inferior del gran pectoral, y posteriormente el del gran dorsal y gran redondo. Por debajo del axila, se percibe por fuera de la región costal eminencias oblicuas hacia abajo y delante, que trasladan al eslerior las digitaciones del gran serrato, eminencias que los pintores y los escultores no dejan de hacer sobresalir en sus obras. En fin, hacia arriba la región mamaria se apoya sobre la que nos ocupa, y consti- tuye una especie de apéndice, como veremos mas adelante.

Estructura. — 1.° Elementos. Las costillas y sus cartíla- gos de prolongación forman el esqueleto de la región costal. Estos arcos oseo-cartilaginosos dejan entre sí espacios, mas anchos por arriba y al nivel de la unión de la costilla con su cartílago, mas largos, por el contrario, en el centro que en las demás partes. Cada costilla prolongada por delante es arti- culada, como hemos dicho, con el esternón, ó cX)n las otras dos costillas entre las cuales está situada; de aquí las articu- laciones costo-condrales., condro-esternales y condrales; sin em- bargo, la disposición de la cual resulta la última especie de articulación es particular á las últimas costillas, cuyos cartí- lagos se tocan efectivamente por caritas especiales, y están reunidos por algunos lazos fibrosos muy flojos. En el punto donde existen las articulaciones condrales, los espacios inter- costales son nulos. Por detrás, la articulación de las costi- llas es formada por el doble contacto de estos huesos con los

—248—

cuerpos de las vértebras y sus apofises espinosas, de aquí las articulaciones costo-vertebrales propiamente dichas, y costo^ transversas. Detalles mas estensos sobre este punto no son de mi objeto, pues pertenecen á la anatomía especial; permí- taseme solamente añadir, que en las articulaciones costo- transversales las costillas se apoyan de delante atrás sobre la punta de las apofises transversas de las vértebras, y que todo movimiento de retropulsion de la costilla es imposible por esta razón.

Los músculos de la región costal están situados en los espacios intercostales, debajo de las costillas y por fuera de ellas.

En el espacio intercostal, se encuentra los dos planos de músculos intercostales, músculos, tegidos á la vez de fibras carnosas y de fibras aponeuróticas, y dirigidas en sentido in- verso; el plano esterno de arriba abajo y de atrás adelante, y el interno de arriba abajo y de delante atrás; circunstancias, que hacen mas resistentes los espacios intercostales. El pla- no del músculo intercostal esterno no llega hasta el esternón; allí es reemplazado por una aponeurosis bastante fuerte, cu- yas fibras están dirigidas como las del músculo que represen- ta. La misma disposición se encuentra por detrás, en el pla- no del músculo intercostal interno, que no llegahasta el raquis. Debajo de las costillas, se hallan comunmente músculos pequeños, llamado sub-costales; pero por delante existe cons- tantemente el triangular del esternón. El diafragma y el trans- verso abdominal solamente se termina en la parte inferior de la región sub-coslaL

Por fuera de las costillas, el gran serrato pertenece en totalidad á esta región, aunque su terminación se efectúe por otra parte en la región escapular. Los dos músculos pecto- rales, el trapecio, el romboideo, el gran dorsal, los pequeños serratos superior é inferior, el gran oblicuo del abdomen, el músculo recto del mismo punto, y algunas fibras del cutáneo, están situados también en la región estra-costal por una parte mas ó menos grande de su estension. El músculo recto, en particular, es revestido anteriormente, por una prolongación de su envoltura abdominal.

Las arterias de la región costal son notables por su dis-

-249—

posición; deben distinguirse como los músculos en supra-cos- tales, ínter-costales, y sub-costahs.

Las arterias supra- costales vienen del tronco destinado al miembro toráxico, arteria axilar, y son dadas especialmen- te por algunos ramos de este tronco, por la arteria cervical transversa ó escapular posterior, por las dos toráxicas, y por la escapular común.

Las arterias intercostales son formadas por cuatro ramas distintas; dos marchan de atrás adelante, y dos siguen un tra- yecto inverso. Las dos primeras son constituidas por la ar- teria intercostal propiamente dicha, y por un ramo que esta envia hacia el borde superior de la costilla inferior; las otras dos son ramos bastante delgados de la mamaria interna. Las cuatro arterias intercostales se anastomosan juntas, y envian algunas de sus ramificaciones hacia la pleura, la piel y los músculos intercostales. Los principales ramos de las arte- rias intercostales que van á la pieL horadan los músculos in- tercostales estemos en medio de la longitud del espacio inter- costal.

Las arterias sub-costales proceden, superiormente del tronco de la mamaria interna, que ocupa la parte anterior de la región, mientras que inferiormente emanan de la rama es- terna de este vaso que sigue el contorno de la base del pecho. Además, las ramas de la mamaria interna, aunque situadas por debajo de las costillas, se estienden á la porción interna de la región costal, a cada uno de sus espacios intercostales, y hasta su porción supra- costal.

Todas las arterias de la región costal se anastomosan es- tensamente entre sí, y lo que es mas importante, de este mo- do ^e establecen en la región que nos ocupa, entre las inter- costales, las mamarias, la escapular posterior, la escapular co- mún y las toráxicas, comunicaciones colaterales que son de la mayor utilidad para el restablecimiento de la circulación en el miembro toráxico, en los casos de obliteración espontánea, ó de ligadura del tronco principal que le pertenece. Así, después de la ligadura de la sub-clavia en su origen, las ar- terias intercostales aórticas derraman directamente sangre en la escapular transversa, en las toráxicas, etc., ramas que tras- miten este fluido á la axilar ó á la sub-clavia por debajo de la

—250—

ligadura. Así también, después de la ligadura de la axilar por fuera de los músculos escalenos, ó bien por debajo de las cla- vículas, las comunicaciones de las intercostales aórticas de un lado, y las de las escapulares posterior, superior, y de la ma- maria interna de otro lado, con laá toráxicas y la escapular común en la región costal, llevan la sangre de la aorta ó de la sub-clavia, á la arteria axilar por debajo de la ligadura, y la gangrena del miembro es imposible.

Las venas de la región costal son satélites de las arte- rias, y por lo común hay dos para cada una de ellas^ como en la mayor parte de los demás puntos del cuerpo.

Ganglios linfáticos regularmente poco desarrollados, exis- ten sobre el trayecto de los vasos intercostales y mamarios internos; reciben algunos de los vasos linfáticos superficiales y todos los profundos.

Los vasos linfáticos de la región costal se dirigen casi todos á los ganglios axilares.

Los nervios de la región costal son supra-costales é inter- costales: los nervios supra-costales vienen del plexus braquial, y del plexus cervical superficial: el primero da los nervios to- ráxicos, y el segundo algunos filetes supra-claviculares. Los intercostales son los ramos anteriores de los pares dorsales; estienden sus ramificaciones como las arterias, no solamente en el espacio que ocupan, sino tambieu por dentro hacia la pleura y el diafragma, y por fuera hacia la piel; además, cada tronco nervioso intercostal da, en el centro de su espacio, un ramo esterno que se dirijo inmediatamente por fuera de las costillas; la de los tres troncos superiores hacia el brazo, y las demás á las parles blandas de la región que nos ocupa.

En resumen, los vasos y nervios de la región costal tienen generalmente sus troncos situados profundamente; mientras que sus ramos se dirijen por fuera hacia la piel, y por dentro hacia la pleura, circunstancia de la mayor importancia en la estructura de esta región.

El tejido celular de la región costal es muy flojo por to- das parles, y la grasa poco abundante, si no es por arriba, y adelante; sin embargo por toda la región se encuentra ua poco de este producto.

La piel que limita esteriormente esta región es solamente

—251—

notable por su sensibilidad: la pleura costal no ^ofrece mas que una adherencia mediana, adherencia uniforme por todas partes. Yo me abstengo de liablar de los caracteres de la piel que cubre a la glándula mamaria; en efecto, esta será exami- nada mas adelante, al tratar de la región de la mama.

2.0 Relaciones.— LsiS relaciones de la región costal son complicadas, sobre lodo esteriormente, y su importancia es muy grande; para esponerlas metódicamente, se las debe exa- minar sucesivamente en las porciones supra-costal^ intercostal y sub'CostaL

4 . Porción supra-costaL — Esta parte de la región costal debe dividirse en dos mitades, una inferior y otra superior.

La mitad superior de la región supra-eostal se halla com- plicada por la presencia del hombro que se apoya sobre ella. Al nivel del axila; si se separa el hombro ó mas bien si se le desvia ligeramente de las partes laterales del tronco, se en- cuentra de fuera adentro: 1 .« los vasos y nervios toráxicos pos- teriores, aplicados sobre la cara esterna del músculo gran ser- rato; 2.0 el músculo precedente que atraviesan los ramos bra- iquiales de los nervios intercostales superiores, algunas arte- rias poco voluminosas y vasos linfáticos; 5.o mas profunda- mente, un tejido celular muy flojo, después las costillas y sus intervalos. Delante del axila, por el contrario, existen parles que se dirigen hacia el hombro, y que forman la pared ante- rior del hueco axilar^ partes que mas adelante llamarán nues- tra atención bajo este punto de vista; estos elementos se pre- sentan al anatómico en el orden siguiente: la piel, una capa celular floja, en medio de la cual se encuentran algunas fibras del cutáneo y los filetes nerviosos supra-claviculares del plexus cervical superficial; la glándula mamaria que forma una pe- queña región aparte; el músculo gran pectoral que es notable por un intersticio celular situado sobre una línea oblicua de arriba abajo y de dentro afuera, desde la cabeza de la claví- cula hasta el borde anterior del axila; debajo del músculo pre- cedente, cerca del esternón y hacia arriba, las costillas y sus cartílagos; mientras que en el centro, se encuentra además el músculo pequeño pectoral que sobresale un poco del primero por abajo, y que cubre á su turno las primeras porciones del gran serrato. En fin, por detrás del hombro, y siempre en la

—252—

mitad superior de la región supra-costal, se encuentra sucesi- vamente: la piel, una capa celular muy densa; una primera capa muscular formada por el trapecio y por el romboideo; y una tercera en fin, que no se encuentra mas que superiormente, y que es formada por el pequeño serrato posterior y superior.

En la mitad inferior de la porción supra-costal de la re- gión que nos ocupa, debajo de la piel, y mas profundamente que el tejido celular sub-cutáneo, que atraviesan los filetes es- temos de los vasos y nervios intercostales, se encuentra: 1.» una capa carnosa formada de delante atrás, por el músculo recto encerrado en su envoltura, por el gran oblicuo, por la parte inferior y anterior del gran serrato, y por la porción cos- tal del gran dorsal; 2.® debajo de estos músculos, casi por todas partes las costillas y sus intervalos; solamente abajo y atrás entre el gran dorsal y las costillas, una pequeña parte del gran serrato, y el pequeño serrato posterior é inferior.

2.0 Porción intercostal, — En esta importante sección de la región costal existen las costillas y los espacios que las se- paran. Los espacios intercostales son formados por las dos capas de los músculos intercostales y por las aponeuroses que los prolongan, como he dicho mas arriba; entre estas dos ca- pas del espacio intercostal, se encuentran los vasos y nervios intercostales y los vasos linfáticos que los acompañan, partes reunidas por un tejido celular muy flojo. Los vasos y nervios intercostales están situados por detrás á igual distancia de las dos costillas; en medio del espacio intercostal, sus troncos siguen el borde inferior de la costilla superior, borde que los protege un poco; en fin, por delante, reducidos á simples fi- lamentos, ocupan la línea media del espacio intercostal. A la altura del ángulo de las costillas, el tronco de los vasos y de los nervios intercostales, envia hacia el borde superior de la costilla inferior un ramo poco voluminoso, que conserva ul- teriormente esta posición, y se dirige hacia la parle anterior de esta región.

5.0 Porción suh'Costah — Debajo de las costillas y de sus intersticios, casi por todas partes se llega sobre el tejido ce- lular sub-pleurítico, después sobre la pleura; solamente en «iettos puntos se encuentra algunas porciones sub-costales. Pero por delante siempre se encuentra primero los vasos ma-

—253-

marios internos, vasos, situados á dos líneas del esternón su- periormente, pegados á su borde inferiormente, y sobre todo en este punto, protegidos por los cartílagos costales que están ó muy inmediatos los unos á los otros, ó bien reunidos entre sí. Los vasos mamarios internos están colocados inferior- mente por delante del triangular del esternón, mientras que superiormente cubren solamente á la pleura, á la cual están unidos.

Desarrollo. --Lsi región costal se forma muy pronto; es semejante, bajo este punto de vista, á las costillas que cons- tituyen su base. Al principio es aplanada; conserva esta dis- posición hasta el nacimiento y aun hasta la pubertad, época en la cual toma definitivamente la forma abombada que la ca- racteriza.

Variedades. — La compresión de los corsés en las mugeres deprime inferiormente la parte naturalmente saliente, y le hace afectar en el centro un arco mas considerable que en el estado normal. Algunas veces la región es mas estensa en longitud que de ordinario, á causa del desarrollo de una décima tercia costilla superior é inferiormente. Otras dos costillas se hallan reunidas por detrás ó delante; circunstancia que modifica un poco los espacios intercostales correspondientes. En la mu- jer, la región costal es mas esplanada que en el hombre; en la primera, es también mas gruesa, en razón del predominio del tejido adiposo. No es raro ver dos arterias sub-costales ó mamarias internas; y en esta circunstancia, importa saber que uno de estos vasos ocupa la posición indicada para la mama- ria interna, mientras que la otra se desliza por debajo de las costillas, en el centro de la región; la rama arterial supernu- meiaria que yo señalo aquí, puede proceder de la sub-clavia directamente, ó de la primera intercostal: he visto el segundo origen mas frecuente que el primero.

Usos. — Arrastrada por el esternón en los movimientos de inspiración y de espiración, la región costal puede elevarse ó deprimirse toda entera. En el movimiento hacia arriba, sus espacios intercostales se ensanchan, mientras que se estrechan en el movimiento hacia abajo. La elevación y la depresión de la región costal y de las costillas que forman su esqueleto, no son los solos fenómenos que aparecen aquí en la respira-

—254-

cion; también las costillas ejecutan un movimiento de rotación al rededor de su eje, movimiento, en virtud del cual el pecho se comba hacia fuera y se ensancha en la dirección transversal.

La depresión y la elevación de las costillas son iguales ne- cesariamente para cada uno de estos arcos huesosos, porque unidos mas ó menos intimamente al esternón por delante, no pueden elevarse ni deprimirse sino con él, y como él; pero no es así respecto de la rotación de las costillas, pues no es igual en toda la región. Es mas considerable en las costillas cen- trales, y especialmente en la tercera, cuarta, quinta y sesta; 1.0 porque estas costillas están apoyadas inmediatamente sobre el esternón; 2.* porque sus cartílagos son largos, delgados, muy elásticos y desprovistos de articulaciones condrales. En resumen, la movilidad de la región costal es mas notable en el centro que superior é inferiormente, porque las costillas cen- trales gozan de un movimiento de rotación mas estenso que las demás, y que se elevan y se deprimen en la misma pro- porción que ellas (1).

Apenas es necesario demostrar que las costillas no podrían dirigirse hacia atrás por ningún músculo esterior, en razón del punto de apoyo que todas toman, escepto las dos últimas, so- bre la apófisis transversa de la vértebra correspondiente. Las

(1) Es evidente que solamente se trata aquí del movimiento absoluto que egecuta cada costilla; y no de su movimiento compa- rado á la longitud del radio costal; porque bajo este último punto de vista líis costillas menos movibles son las centrales que son las mas largas. En cuanto á la mayor fijeza de la primera costilla, opinión admitida por Haller y combatida por M. Magendie, me parece demostrada por la peqneñez, el volumen y laVesistencia del primer cartílago costal, así como por la falla de a'ngulo en dicha costilla, circunstancias, que la privan del movimiento de rotación que las dema's ejecutan al rededor de su cuerda. Adema's, la di- ferencia de opinión entre Haller y M. Magendie no existe absoluta- mente mas que en los términos, y no en el fondo de las cosas; por ejemplo, es claro que[M. Magendie no ha querido hablar sino de los movimientos de las costillas en sus articulaciones vertebrales, lue- go, bajo este punto de vista tiene mucha razón; pues la primera costilla goza de una notable movilidad.

—255-

úUimas costillas gozan igualmente de una especie particular de movilidad, que no debo pasar en silencio: son flotantes, en razón de la falta de unión de su estremidad anterior con las demás costillas, ó porque esta unión es muy débil. Todos es- tos dalos son de la mayor importancia en anatomía topográ- fica; y nos darán materia para importantes aplicaciones prác- ticas.

Deducciones patológicas y operatorias. — Esta región sufre las mas variadas deformidades en el raquitismo: así puede es- tar deprimida hacia dentro, ó mas saliente hacia fuera; cuando la espina se halla desviada hacia la derecha ó izquierda en su porción toráxica, la región costal se dobla del lado hacia el cual se forma la corvadura, las costillas se aproximan, y los espacios intercostales se hacen muy estrechos; mientras que, por el contrario del lado opuesto^, la región costal forma com- ba, las costillas se alejan, y los espacios intercostales se hacen mas anchos.

La región costal se deprime algunas veces bajo la influen- cia de causas bien diferentes de la del raquitismo, hasta el punto de hacerse convexa por dentro: por ejemplo, en las personas que se curan de un antiguo derrame toráxico, se- guido de desviación y adherencia del pulmón al mediastino. En esla circunstancia, luego que el líquido pleurítico es reab- sorbido, el pulmón no pudiendo dilatarse tan pronto como este desaparece, lira de él en algún modo la región costal, que en efecto se inclina rápidamente para impedir el vacío.

Las costillas pueden ser fracturadas directamente, ó por la acción de una presión que aumente su corvadura. En el primer caso, los fragmentos del hueso dirigidos hacia dentro, pueden producir lesiones graves de la pleura, de los pulmones, y de los demás órganos internos, la dislaceracion de los pulmones, y en particular, produce muchas veces el enfisema. En el segun- do caso, por el contrario, la estremidad de los fragmentos es dirigida hacia fuera, á la piel, y los órganos internos no cor- ren el riesgo de ser afectados consecutivamente.

Las costillas superiores, protegidas por el hombro y por las masas musculares, que de esta parte se dirigen hacia el tórax, se fracturan raramente. Las costillas medias no opo- nen ninguno de estos obstáculos á las fracturas, así es que

—256—

ofrecen frecuentes ejemplos. La desviación de los fragmen- tos de las costillas fracturadas es poco considerable, porque las costillas que están intactas sirven de sosten á los frac- montos de las fracturadas: también el gran dorsal y los pec- torales pueden llevar hacia arriba uno de los fragmentos, mien- tra que el otro puede ser llevado hacia abajo por el gran obli- cuo, por el recto ó por el triangular del esternón según la cos- tilla fracturada. Apesar de las aserciones contrarias de los autores, se halla probado hoy dia que las costillas pueden frac- turarse incompletamente.

La gran movilidad de la región costal es un obstáculo continuo para mantener en su lugar los fragmentos de las cos- tillas fracturadas; así, el tratamiento de estas enfermedades consiste esclusivamente en disminuir dicha movilidad. Se ob- tiene esto, comprimiendo fuertemente el pecho con un venda- je de cuerpo, y obligando de este modo al enfermo á respi- rar por el diafragma.

Las soluciones de continuidad de los cartílagos costales son raras, á causa de la elasticidad de dichos cartílagos; sin embargo, apesar de esto, se les observa algunas veces. El grado muy inferior de vitalidad y de organización de los car- tílagos en general, y de estos en particular, esplica porque sus fracturas no se curan sino incompletamente, es decir por la for- mación de una virola osea esterna, que mantiene afrontados los fragmentos, y que está formada á espensas del pericondrio y de una materia plástica segregada por esta membrana irri- tada. Debemos á Mr. Magendie el habernos hecho conocer este modo de reunión de los cartílagos costales divididos. Sin embargo, no hay que equivocarse, pues existen casos en que dichos cartílagos se reúnen de otro modo, por un verdadero callo oseo completo; estos son cuando los cartílagos se han osificado; entonces su fractura se consolida como las costillas; entonces también, no son ya cartílagos, y su organización se desarrolla de una manera evidente. He visto ejemplos de los dos modos de reunión.

Por poco que recordemos la solidez de las articulaciones vertebro-costales, la profundidad en que están situadas, la po- ca ostensión del movimiento que se efectúa en ella, compren- deremos que las luxaciones de las costillas por detrás es casi

—257—

imposible; y nos inclinaremos á creer, que la única observación insertada en la memoria de Bultet (1) trataba esclusivamente de una fractura del cuello de una costilla, y no de la luxación de uno de estos huesos. Pero si es poco probable que se lu- xen las costillas, no sucede así á sus cartílagos; en efecto, es- tos últimos se hallan reunidos débilmente por sus bordes, por medio de articulaciones que he llamado condrales^ articulacio- nes que son el asiento de frecuentes dislocaciones. Las luxa- ciones de los cartílagos costales son muy fáciles de reducir; pero por desgracia, no es igualmente fácil el sostener las partes en su sitio; y á cada movimiento de la región costal, su dis- locación se efectúa con un ruido particular; algunas veces también una sensación bastante penible acompaña á esta dis- locación, sin duda, á consecuencia de la compresión de algu- nos filetes nerviosos entre los cartílagos; fuera de esta circuns- tancia dichas luxaciones no tiene ningún inconveniente, y es poco importante el intentar una reducción completa, por otra parte imposible.

Las heridas de esta región, si se limitan completamente á su porción supra-costal son siempre muy benignas; sin em- bargo, en su parte superior pueden producir una hemorragia abundante, á consecuencia de la abertura de las arterias to- ráxicaSo Pero cuando estas heridas son mas profundas, las costillas ó sus cartílagos de prolongación pueden haber sido heridos. Las costillas superiores, que tienen su cara esterna un poco dirigida hacia arriba, detienen mas fácilmente un ins- trumento vulnerante que marche de arriba abajo, que aquel que obre en otra dirección cualquiera: y así en este punto, hay probabilidades para que este instrumento no penetre pro- fundamente en el pecho; por el centro las costillas miran di- rectamente afuera, y por esta razón, detienen mas fácilmente un instrumento que marché horizontalmente; en fin por abajo, la inclinación ligeramente inferior de la cara convexa de las costillas da mas probabilidad de detención por estos huesos,

(i) Memorias de la academia de cirujía; Battet sobre la la- xación de las costillas.

—258—

para un instrumento vulnerante que fuese dirigido sobre la re- gión costal oblicuamente hacia dentro y arriba.

Cuando una herida de la región costal penetra hacia el es- pacio intercostal, una hemorragia puede sobrevenir á conse- cuencia de la lesión de la arteria de dicho espacio ó porque ha sido interesada una de- las ramas de la mamaria interna. La lesión de la arteria intercostal ha ocupado por mucho tiem- po á los cirujanos^ y diferentes medios han sido empleados para detenerla hemorragia que resulta de ella: la ficha de Quesnay, la placa de Sottery, que obran como palancas de primera clase, cuyo punto de apoyo se halla sobre la costilla inferior, son ingeniosos, pero las mas veces infieles; el simple tamponamiento es preferible, sea que se establezca con un tam- pon de hilas sostenido esteriormenle por un hilo, sea que lo mismo que M. Dupuytren, se emplee para este efecto una com- presa que se introduce en la herida, y cuyo saco se- rellena de tampones de hilas.

Cuando en las heridas de pecho el instrumento vulne- rante obra cerca del esternón, si atraviesa el espacio intercos- tal, puede abrir el mismo tronco de la arteria mamaria inter- na; sin embargo este vaso no es igualmente vulnerable en todos los puntos; superiormente, es mas accesible á la lesión, á causa de la anchura de los espacios intercostales, á causa de su vo- lumen, y sobre todo porque está situado á dos líneas del es- ternón: interiormente, circunstancias inversas, sobre todo su unión al borde del esternón que lo protege un poco, le hacen menos susceptible de ser interesada. Tales son los hechos sobre que yo quería llamar la atención en este momento; sola- mente nos ocuparemos mas tarde, al tratar de las heridas pe- netrantes de pecho, de las heridas que comprenden todo él espesor de la región costal.

La distribución simultánea á la pleura, al diafragma y á la piel de la región costal, de los vasos y nervios procedentes de los troncos comunes, situados en los espacios intercostales, como hemos visto, esplica los dolores que se sienten tan su- perficialmente en la pleuresía, y la eficacia de las sanguijue- las, de los exutorios y de los emolientes aplicados sobre las par- tes laterales del tórax en las mismas circunstancias. Los da- tos anatómicos precedentes permiten concebir igualmente, la

—259-

causa de la simpatía que liga la piel de la región costal con el diafragma y el corazón, y el provecho que se saca, en la as- fixia y en el síncope, para restablecer la respiración y los mo- vimientos del corazón.

La región costal es el punto del pecho que se atraviesa en la operación del empiema; así, esta paracentesis puede prac- ticarse en casi todos los espacios intercostales, porque no es dado siempre al cirujano escojer el sitio en que [se debe ope- rar; sin embargo, en el mayor número de casos, se hace esta operación en el sitio de elección, sitio que además es variable; así Verduc, Desault y Boyer aconsejan elejir los espacios intercostales inferiores; y M. Laennec prefiere, por el contra- rio, el espacio intercostal central, fundándose en que este pun- to de la región costal corresponde á la parte mas declive de la pleura, cuando el enfermo se halla acostado sobre el lado. Sea de esto lo que quiera, se debe escojer el centro en longi- tud y en altura del espacio intercostal; el centro en longitud, para evitar posteriormente la lesión del ramo de la arteria in- tercostal, que se dirige oblicuamente hacia la costilla inferior, y para no interesar anteriormente la misma arteria intercostal, que abandona la costilla inferior; el centro en altura, por te- mor de abrir superiormente la arteria intercostal, é inferior- mente, el ramo de este vaso que sigue el trayecto de la cos- tilla inferior.

Yo he dicho mas arriba que se aconseja generalmente es- coger para practicar la operación del empiema los espacios intercostales inferiores; debo añadir que todos los autores son de opinión, en razón de la salida superior del hígado por de- bajo de las costillas, de practicarla á la derecha en un inter- costal mas superior que aquel que se elige en el lado izquierdo; así Satabier quiere que se opere en el lado derecho, sobre el cuarto espacio contando de abajo arriba, y en el lado izquierdo sobre el tercero; mientras que Desault y Boyer prefieren el tercer espacio en el lado derecho, y el segundo en el izquier- do. Mas adelante, al tratar de la cavidad del pecho, vere- mos que se podría incindir tan bajo en el lado derecho como en el izquierdo, pero solamente que de este lado seria menes- ter tomar mas precauciones para no herir el diafragma. En la operación del empiema se corta necesariamente: !a piel,

—260-

una capa celular, el músculo grao oblicuo, ó el gran serrato, los músculos intercostales, el tejido celular sub-pleurítico y la pleura.

Igualmente á través de la región costal es donde, se- gún el consejo de Senac, se practica la parecentesis del pe- ricardio. Este célebre médico quena que se introdugese el trocar en el tercer espacio intercostal izquierdo, á dos pulga- das del esternón, para evitar la arteria mamaria interna. Es- te método, seguido por Desault con algunas modificaciones, debe abandonarse por muchas razones: 1." porque espone á la herida del corazón si no hubiese hidro-pericardio, de lo que debemos desconfiar, á causa de la obscuridad que aun rei- na hoy dia sobre el diagnóstico de esta hidropesía; 2.o porque produce necesariamente la abertura de la pleura, y que dicha abertura, inútil para el objeto que nos proponemos, puede dar lugar á una grave pleurexia. Mas adelante, al tratar de la re- gión esternal, hablaré de otro proceder mas racional, y que siempre debe preferirse al de Senac.

2.° Región mamaria.

La región mamaria, verdadero apéndice de la región cos- tal, es de un todo insignificante en el hombre, mientras que adquiere tal importancia en la mujer, que tiene derecho á una descripción particular. Todo se halla descrito en las obras de anatomía especial, sobre la forma, el volumen, la posición de la mama, sobre la proeminencia del mamelón, sobre su areola, sobre las glándulas cubiertas por esta, y sobre la depresión que limita inferiormente á esta región; así me limito á remitir á las obras indicadas para la descripción de dichos puntos.

Estructura 1/ jE/emeníos.— La glándula mamaria forma esencialmente esta región; y para ella están destinados los de- más elementos de este punto del cuerpo. ¿Es necesario re- cordar que sus conductos escretores reunidos en un solo ma- nojo por tejido celulo-vascular constituyen el mamelón, que sus granulaciones están reunidas en masas mas ó menos dis- tintas por grandes intersticios celulares, y que su circunferen- cia se estiende vagamente sobre los músculos pectorales?

Mucha grasa y tejido celular se encuentra en la región

—sel- mamaria; pero dichos tejidos son notables por su blandura y flojedad.

La mama recibe arterias de dos origines; las unas le vie- nen, de arriba abajo y de fuera adentro, de los vasos toráxicos; mientras que las otras, dirigidas de dentro afuera, son ramas de la arteria mamaria interna; estas últimas son las menos nu- merosas.

Las venas del seno forman dos capas; la una superficial, que principia en la base del mamelón, y cuyos ramos no tie- nen ninguna relación en su trayecto con las arterias; la otra profunda, formada por ramas que presentan una disposición completamente inversa de las primeras.

Los vasos linfáticos mamarios se terminan casi todos en los ganglios axilares; solamente los mas profundos se dirigen á los ganglios mamarios internos é intercostales.

Los nervios proceden de los ramos toráxicos, intercosta- les, y además de algunos filetes supra-claviculares del plexus cervical superficial.

En fin la piel y pequeña membrana mucosa completan todos los elementos de esta región.

2-0 Relación es. --En el centro déla mama se eleva el pe- zón, especie de papila horadada en su punta por las abertu- ras de los conductos galactóforos. El pezón es formado es- teriormente por la membrana mucosa, é interiormente por los principales conductos galactóforos, conductos, reunidos en conjunto por un tejido celular muy flojo, muy vascular, no adiposo, y en el cual serpean algunos nervios muy sueltos. Por todas partes además, la región mamaria está constituida sucesivamente: 1.^ por la piel, y en el centro por la mucosa de la areola del pezón; 2.» por una e,apa celular y adiposa, en medio de la cual se hallan situados, por arriba especialmente, los nervios supra-claviculares, y por todas partes, las venas y los vasos linfáticos superficiales; o.^ por la glándula mama- ria, cuyos lóbulos están reunidos por bridas celulares muy densas y como fibrosas, y entre las cuales se hallan interpues- tos algunos pelotones adiposos; Á.^ por un tejido celular lami- noso muy flojo que termina la región, y que fija la mama al miÍBCulo gran pectoral, muy poco / pequeño pectoral, y al gran serrato.

19

—262—

Desarrollo, — En el hombre la mama existe en un estado rudimentario. En la mujer, es mucho mas importante; sin embargo, solamente se desarrolla en la época de la pubertad y se deprime en parte después de la desaparición de las reglas.. En la mujer además, en diversas épocas de la vida, se hace constantemente un centro de fluxión: en la pubertad, en cada periodo menstrual, durante la gestación y en la edad crítica. Después de lo que precede se concibe cuan grande debe ser la frecuencia de las enfermedades de este punto del cuerpo, porque el trabajo que acabo de señalar puede alterarse fácil- mente, y de diversos modos. A escepcion del mamelón, el resto de la región mamaria, goza de una sensibilidad poco des- arrollada.

Deduciones patológicas y operatorias, — En las diversas épocas fluxionarias que he notado precedentemente, esta re- gión es frecuentemente el asiento de inflamación, enfermedad que puede atacar solamente al mamelón y á su areola, pero que muchas veces penetra mucho mas profundamente. En las nodrizas sobrevienen con frecuencia abscesos de la mama; si son superficiales, son poco graves; pero si se propagan á cier- ta profundidad, el pus interpuesto entre los diversos segmen- tos de la glándula, los desune; estos por su parte se hacen á veces el asiento de una induración muy rebelde, y quedan fís- tulas interminables.

Diferentes tumores se desarrollan con frecuencia en la mama. El cáncer tiene para la glándula de esta región una funesta predilección, regularmente principia por la base del pezón; en esta circunstancia, bien pronto se ve disminuir de longitud y desaparecer este apéndice de la mama, llevado ha- cia adentro por una especie de enroscamiento de su tejido ce- lular y de sus conductos. En una de las variedades mas gra- ves del cáncer de la mama, el tumor manifiesta una funesta tendencia á tomar incremento; y lo toma, en efecto, con una gran rapidez, irradiándose como el tejido celular que separa los lóbulos de la glándula, y como las patas divergentes de la langosta con la que los antiguos comparaban la especie par- ticular de cáncer de que me ocupo en este momento. Cosa digna de observar, y perfectamente señalada por Mr. Cruveil- hier, es que la degeneración cancerosa es casi siempre pre-

—265-

cedida de una transformación fibrosa del tejido interlobular de la mama, tejido en el cual por lo común también se ve apa- recer primitivamente la enfermedad.

En el cáncer muy adelantado del seno, se ve infartarse consecutivameute los ganglios axilares, intercostales y mama- rios internos. La última complicación en particular, es la causa de los dolores sub-esternales tan notados por todos los autores, en los desgraciados que son minados por una ca- quexia cancerosa antigua; además^ esta circunstancia, como se vé, es una délas que la anatomía esplica satisfactoriamente, porque un cierto número de vasos linfáticos del seno, los mas profundos, se terminan en los ganglios sub-esternales.

La piel de esta región se halla muy floja cuando el brazo se aproxima del tronco; así es de obligación para la ablación del cáncer del seno, cuando no existe infarto de las glándulas axilares, el practicar las incisiones perpendiculares al eje del cuerpo. En efecto, la dirección vertical de la incisión ofrece en este punto la incontestable ventaja, que los labios de la he- rida que resulta pueden muy fácilmente ser puestos en con- tacto, y que de este modo se hace mas fácilmente la reunión inmediata. Pero si por el contrario existen á la vez cáncer del seno y tumores axilares, para facilitar la estirpacion de es- tos, la incisión del uno debe dirigirse oblicuamente hacia arri- ba y afuera, porque entonces basta por lo común para separar las glándulas, alargar un poco hacia el axila la estremidad es- terna de la incisión.

En los cánceres adelantados, el mal pasa algunas veces los límites de la región mamaria, é invade los pectorales, las costillas y la pleura. ¿Es menester tentar una operación en estos casos? ¿es menester separar el mal hasta sus raices? en fin ¿las costillas y la misma pleura deben ser separadas? Mr. el profesor Richerand ha resuelto estas dificultades por una de las operaciones mas notables, y ha probado por la esperiencia, que la vida puede conservarse á pesar de la irupcion del aire en la cavidad del pecho, y que es necesario usar precauciones particulares para oponerse á la entrada continua de este fluido elástico. Además es inútil decir que una operación tan gran- de y tan delicada, exije los mas profundos conocimientos, y la habilidad mas consumada de parte del que la practica; y así

—264—

que no es mas que un pequeño número de cirujanos pueden emprenderla y ejecutarla.

Cualquiera que sea la operación que se practique sobre el seno hacen sentir al enfermo dolores hacia el cuello, sobre el trayecto de los nervios supra-claviculares.

3.® Región esternal.

Si fuese necesario probar que la división del cuerpo en regiones (1), debe calcularse en las caras anterior, poste- rior^ &c , la región que ya á ocuparnos daria la demos- tración mas evidente. En efecto, si yo hubiese formado la región esternal de toda la parte anterior del pecho, hu- biera estado obligado á referir á ella la parte anterior de Jos espacios intercostales, espacios, que tan necesario es es- tudiar completos. Felizmente, el método que he seguido me ha hecho evitar estos inconveniertes; y para constituir natu- ralmente la región esternal, no tengo ahora mas que formar un grupo de las partes que tienen relaciones con el esternón.

La región esternal hace parte de la pared anterior del tó- rax; se compone de los órganos que se apoyan sobre el ester- nón anteriormente. Es mucho mas larga que ancha; su espe- sor es menor inferior que superiormente, como siicede al es- ternón.

La región esternal es oblicua hacia abajo y delante. Sus límites son muy naturales y muy fáciles de reconocer esterior- mente: por arriba y abajo, las dos estremidades del esternón-, lateralmente, los bordes de este hueso, bordes, que se pueden percibir igualmente por fuera, deprimiendo las paredes blan- das poco gruesas que los cubren. ,;

La región esternal presenta dos caras, la una cutánea y la otra profunda.

La cara cutánea, velluda en el hombre, está deprimida longitudinalmente á nivel del rafe en los adultos y en los in- dividuos muy fuertes; en las personas delgadas presenta una

'i] Véase la Introducción.

—265—

serie de eminencias dirijidas Iransversalmente, que trasladan al esterior las crestas transversales del esternón. Una de estas crestas, mas constante que las demás, está situada en la unión del tercio superior con los dos tercios inferiores de la región, y resulta de la fusión angular de las primeras piezas del hue- so. En fin, arriba y afuera, y en cada lado, se eleva una emi- nencia por encima de esta región, hacia la parte inferior del cuello; eminencia que pertenece á la articulación esterno-cla- vicular.

La cara profunda de la región esternal es muy simple, es un poco cóncava, y unida en toda suiongitud con el medias- tino (1).

Estructura, i .o Elementos.— -El esternón forma la base de ésta región: recordemos el aplastamiento de dicho hueso, su estructura estremadamente esponjiosa, su desarrollo compli- cado, la frecuente bijidez de su apéndice abdominal, y el agu- gero que ofrece algunas veces en su parte inferior, agugero que Dulaurens y Riolan consideraban sin razón como mas frecuente en la mujer que en el hombre. El esternón concur- re superiormente, por una carita cóncava y ligeramente obli- cua hacia atrás y afuera, á la formación de la articulación es- terno-clavicular; articulación enartrodial, en la cual el liga- mento posterior es mas débil que el anterior, y la concurren también, sin contar el fibro-cartílago inter-articular cuyas fun- ciones únicamente son relativas á la movilidad de esta parte, el ligamento costo-clavicular y el inter-clavícular. La impor- tancia del ligamento inter-clavicular, porque prolonga un poco hacia arriba la región esternal. También el esternón se une por fuera al cartílago de las siete costillas verdaderas, entre los cuales se halla como suspendido. Estas articulaciones, que he designado por el nombre de condro-esternales, están muy apretadas, y no permiten sino movimientos muy oscuros; el primer cartílago costal se halla desprovisto además de esta articulación, y se continúa por su propia sustancia con el te- gido del esternón (2).

(1) Véase mas adelante, cavidad del pecho.

(2) El esternón presenta un desarrollo muy curioso; prime- ramente se halla formado de seis piezas, designadas por los nom-

—266-

Los músculos de la región esternal son poco numerosos; todos son extrínsecos, y no presentan en ella sino una parte muy pequeña de su estension; estos son: los dos grandes pec- torales entrecruzados en la línea mediana, por medio de sus aponeuroses; el esterno-mastoideo superiormente; la porción sifoidea del recto abdominal inferiormente; por detrás, la ter- minación del triangular del esternón.

Todas las arterias esternales nacen del tronco de la ma- maria interna, tronco situado por fuera de los límites de la región. Además, un pequeño ramo \iene con frecuencia del cuello, pasando por la escotadura superior del esternón, este ramo procede de la tiroidea inferior, de una de las ramas es- ternas de la sub-clavia, ó de esta misma.

Las venas de la región esternal son satélites de las arte- rias. Sus vasos linfáticos se terminan, parte en los ganglios cervicales, parte en los axilares, parte en fin, en los ganglios inmediatos, que siguen el trayecto de la arteria mamaria interna.

El tejido celular de la región esternal es denso y raro en el centro, mientras que hacia fuera, presenta estos caracteres en un grado menos pronunciado; apenas contiene grasa. La piel que cubre al esternón es bellosa, como ya he dicho; y, como la de todos los sitios cubiertos de pelos, es notable por

bres de primi, bi, tri, Quauti, quinti, sesti ó ensi-esternal. La pri- rai-esternal se desarrolla por cuatro puntos, según Béclard, dos me- dianos, situados el uno encima del otro, y dos laterales, verdaderas apófises que forman el lado interno de la cavidad que sirve para la articulación esterno-clavicular. La bi-esternal, presenta casi siem- pre un solo punto mediano. Las tri, quarti y quinti-esternal, se desarrollan cada una por dos puntos simétricamente colocados el uno al lado del otro. El sesti-esternal no tiene mas que un punto huesoso en su origen.

La quarti y la quinti-esternal se reúnen de los veinte á los veinte y cinco años; desde esta edad a' los treinta anos, se vé efectuarse su- cesivamente la soldadura de la tri y de la quarli-esternal, y la de la tri y de la bi-esternal; á los cuarenta y cinco años la quinti-esternal se reúne con el apéndice sifoides; en fin á los sesenta años, mas tarde en la mujer que en el hombre, se v^e ,f3es?^par:^cer el i^iervalo cartilaginoso de la primi y bi-esternal. h obcíuioi üllod 'v¿ ki(r9m<>'i

—267—

el gran número de folículos de que se encuentra provista.

2.0 Relaciones. — La piel muy adherente en la línea media; una capa celular no grasicnta en medio de la cual se colocan: los tendones de los músculos esternos-mastoideos, los origi- nes esternales de los músculos pectorales, y algunas fibras del músculo recto del abdomen; en seguida d esternón cu- bierto posteriormente por un grueso periostoo, y por algunas fibras del músculo triangular; tales son las capas simples y en corto número de esta región.

Desarrollo. — En el fetus la región esternal, comparada con las demás regiones del pecho, tiene poca altura. En la época de la pubertad sufre, en el hombre, progresivas mo- dificaciones bajo este punto de vista; mientras que en la mu- jer, por el contrario, consérvala disposición infantil durante toda la vida.

Variedades. — En algunas personas, esta región se halla levantada en forma de cresta sobre la línea media, casi como se observa en los pájaros; disposición, que coincide con la es- trechez transversal de todo el pecho; en otros individuos, pre- senta inferiormente un hundimiento profundo que estrecha en proporción el interior del pecho, y que produce una dificultad evidente en la acción de las partes que contiene esta cavidad. Todas las profesiones en las que el esternón sirve de punto de apoyo para el trabajo, predisponen particularmente á la con- formación precedente; pero se la encuentra en mayor grado en los zapateros^ especialmente cuando estos hombres han prin- cipiado su oficio desde pequeños, á la edad en que el ester- nón estaba aun semi-cartilaginoso. Algunas veces se encuen- tra sobre el esternón un músculo intríriseco, que Mr. Meckel considera como la repetición del músculo recto del abdomen, y que, en electo, algunas veces une este con el esterno-mas- toideo; otras veces este músculo anormal se encuentra situa- do fuera de la región esternal. En algunos individuos, el ten- don del músculo esterno-mastoideo desciende muy abajo, algu- nas veces hasta el músculo recto del abdomen.

Usos, — Suspendida entre las regiones de las costillas y de la clavícula, la región esternal protege los órganos profun- dos del pecho por su propia resistencia, y huyendo ante los choques se libra ella misma de las lesiones esternas por su

—268—

movilidad; los movimientos que ejecuta, ó bien son de eleva- ción, ó bien de abatimiento ó depresión; en los movimientos de elevación, la región esternal se dirijo hacia delante en toda su estension, pero sobre todo por su parte inferior es por don- de lo efectúa con mas claridad; de suerte que parece ejecutar un movimiento de báscula hacia el apéndice sifoides.

El hombro ejecuta también sobre la parte superior del esternón movimientos hacia arriba, hacia abajo, hacia delante y hacia detrás; el conjunto de todos estos movimientos es con- siderable, pero separadamente se limitan con rapidez: los pri- meros, por el ligamento costo-clavicular: los segundos, por el encuentro de la primera costilla; los movimientos hacia de- lante^ por la tensión inmediata de los -músculos posteriores del hombro; y los movimientos hacia detrás, por la délos mús- culos anteriores de la misma parte. Los diferentes movimien- tos de la articulación esterno-clavicular se asocian algunas ve- ces para producir el movimiento de circunvalación, movimien- to retenido en ciertos límites por las diversas circunstancias que limitan cada uno de los movimientos precedentes en par- ticular.

Deducciones patológicas y operatorias, — La bifidez parcial de esta región no es rara, y algunas veces permite descubrir los órganos internos del pecho. La bifurcación tan frecuente del apéndice sifoides, y el agujero que algunas veces se en- cuentra sobre el esternón, deben considerarse, como el vicio de conformación precedente al estado menos avanzado posi- ble. La bifidez completa del esternón observada porFleisch- mann es un vicio de conformación mucho mas raro que los primeros.

Si recordamos ahora la teoría del desarrollo del esternón, será fácil ver que si la simple detención en la evolución de este hueso es suficiente para la esplicacion de la mayor parte de sus monstruosidades, hay algunas que se interpretan mas di- fícilmente dé esta manera: la bifidez completa del esternón, por ejemplo, y también la del apéndice sifoides. En efecto, de un lado el apéndice sifoides se osifica por un solo punto central, y del otro, las dos piezas superiores del esternón, se forman igualmente por dos puntos impares y medianos; ¿có- mo pues una simple detención en la formación de este hueso

—269—

podría presentarnos separados en dos partes^ un órgano que primitivamente no tiene mas que una? ¿No habrá una cosa mas que la detención en la evolución? En efecto, todas estas ob- jeciones se presentan naturalmente á la imaginación, luego que se examina esta conformación viciosa, que se la puede comparar con la que nos presentan los cuerpos vertebrales, cuando se hallan separados en dos sobre la línea media. Aun- que sea imposible, en el estado actual de la ciencia^ aclarar completamente dicho punto, sin embargo, es menester no ol- vidar que el esternón, como los cuerpos vertebrales, es carti- laginoso antes de ser huesoso, y que si la osificación principia en él por puntos impares en algunas partes, podria suceder que la cartilaginisacion, que se ha estudiado mucho menos, se ve- rifique de otro modo.

La depresión de la región esternal, que tan frecuentemen- te se encuentra en los zapateros, como he indicado mas arri- ba, produce en los movimientos del corazón una dificultad pro- porcionada á su desarrollo: yo la he visto determinar un as- ma bien pronunciada.

Se ha atribuido á los vicios de dirección del apéndice si- foides una importancia mucho mayor: la flexión de esta parte hacia atrás, por ejemplo, ¿puede incomodar al estómago, co- mo se pretende? y por lo general, ¿esta disposición no ha sido considerada como causa de gastralgia, por algunos médicos instruidos é incapaces de determinar la verdadera causa de la enfermedad?

La naturaleza espongiosa, y sobre todo la gran movilidad del esternón, lo ponen al abrigo de las fracturas en un gran número de circunstancias; efectivamente dicho hueso no puede ser fracturado sino por un choque estremadamente violento (1).

La articulación esterno-clavicular puede luxarse; y la ob- servación ha probado que su luxación hacia adelante es casi la sola posible; sin embargo este hecho ha sido mal interpre-

(1) Mr. Billard, cirujano en gefe del hospital de Marina en Brest, ha practicado la gastrotomía para enderezar el apéndice sifoi- des fracturado, apéndice que se había deprimido ha'cia el estóma- go. Journal de Sedillot.

—270—

lado, cuando se ha considerado la debilidad del ligamento anterior como la razón de su producción; porque, definitiva- mente, este ligamento es mas fuerte que los de dicha articu- lación. La causa y la sola causa verdadera de la frecuencia relativa de luxación anterior de la articulación esterno-clavi- cular, es la estension considerable de los movimientos del hombro hacia atrás. Por otra parte, en esta luxación la ca- beza de la clavícula se dirijo hacia adelante, levantando el ten- don del músculo esterno-mastoideo. El cirujano reduce con la mayor facilidad dicha luxación; pero basta el mas ligero mo- vimiento para que se reproduzca; también queda por toda la vida señales de esta afección.

Las heridas de la región esternal son poco graves, á me- nos que no penetren^ y que no interesen los órganos encerra- dos en el mediastino.

Tumores venéreos que no ofrecen nada de especial se desarrollan con frecuencia sobre el esternón; por el cual tie- nen una especie de predilección, en razón de su posición su- perficial. Muchas veces también la caries afecta á esta región; MM. Boyer y Genouville han separado una gran parte del es- ternón afectado de dicha enfermedad. La arteria mamaria interna se halla situada por fuera del esternón; sin embargo fué abierta, en esta circunstancia por M. Boyer, porque llevó y debió llevar su instrumento mas allá de los hmites estemos de la región. No es muy cierto que Galeno haya practicado esta notable operación.

Sabemos que Lamartiniere ha propuesto la trepanación del esternón en los casos de abscesos del mediastino; pero Skieldrup y Laénnec han aplicado esta operación para la pun- ción del pericardio. La incertidumbre de los signos del hi- dro-pericardio esplica perfectamente la utilidad de este méto- do, porque permite es plorar la envoltura del corazón y- de asegurarse antes de abrirla, si realmente contiene un líquido. El error cometido por el mismo Des^ault, que abrió un quiste del mediastino en un caso en que creia que existia un hidro- pericardio, bastaría solo, si fuese necesario, para demostrar que en efecto debe usarse de mucha precaución en esta cir- cunstancia. La trepanación del esternón conviene también para separar una caries circunscrita de este hueso. Algunas

—271—

personas la han propuesto igualmente para facilitar la ligadura del tronco braqulo-cefálico; mas adelante hablaré de esta apli- cación (1).

4.° — Región dorsal.

Porción de la región espinal, la región dorsal forma espe- cialmente la cara posterior del pecho. Sus límites son muy exactos: lateralmente, el relieve del músculo sacro-espinal; su- periormente, la apófisis espinosa de la vértebra proeminente; inferiormente, el nivel de la última costilla. La región del dor- so es impar, simétrica, mas larga que ancha, y encorvada de tal suerte que es coavexa por detrás y cóncava por delante. Su espesor es considerable, sobre todo en el centro, donde se mesura por la distancia de la punta de las apófises espi- nosas á la parte anterior del cuerpo de las vértebras dorsales.

La región dorsal presenta dos caras; una anterior, sobre la cual se apoya el tabique central del pecho, y de que nos ocuparemos mas adelante; otra cutánea que presenta: 1.'^ un rafe mediano deprimido en los individuos fuertes y bien con- formados, y saliente en los casos contrarios; 2. o lateralmente, dos eminencias longitudinales, que pertenecen á los músculos sacro-espinosos.

Estructura. 1.^ Elementos. — El esqueleto de la región dorsal es formado esencialmente por la porción toráxica de la espina; la articulación vertebral de las costillas también se en- cuentra en ella; pero yo no hago mas que citarlas, porque ya hemos tratado de ellas. Deberé recordar, 1.° que las láminas de las vértebras dorsales aplicadas las unas sobre las otras, cubren completamente los ligamentos amarillos; 2. o que la parte del canal vertebral que concurren a formar es estrecho y cilindroideo; 5. o que la médula se termina mas abajo; 4.** en fin, que además de la corvadura de convexidad posterior que presenta el raquis en esta región, también se halla ligeramen- te doblado hacia la izquierda.

, ÍAX .Véase región mediastina.

— 272 —

La porción dorsal del músculo sacro-espinal que ocupa cada lado de esla región, se compone de una porción de los múculos sacro-lombar, largo dorsal, transverso del cuello, inter-espinoso, dorso-lumbaV, y transversal espinoso. Los pe- queños músculos supra-costales emanan de esta región, y se prolongan de aquí hacia la de las costillas. También se en- cuentra en ella los orígenes vertebrales del esplenio, de los dos complexos, del pequeño serrato posterior superior, del rom- boideo, del trapecio y del gran dorsal.

La aponeurosis vertebral ó délos músculos pequeños ser- ratos, pertenece únicamente á este punto del cuerpo. Recor- demos su resistencia, sus ataduras sobre las apofises espinosas hacia adentro, sobre el ángulo de las costillas hacia fuera, y su continuidad, superior é inferiormente, con los dos músculos pequeños serratos.

La piel de la cara posterior del pecho ofrece mas espesor que la déla cara anterior; también es mas gruesa y mas adhe- rente á las partes sub-yacentes; por otra parte se le asemeja por el volumen y la abundancia de sus folículos.

Las arterias mas importantes del dorso proceden de los ramos dorsales de las intercostales, ramos que pertenecen in- trínsecamente á esta región, y que marchan de delante atrás, después de haberse insinuado entre los cuerpos vertebrales y los ligamentos costo-transversales inferiores. Además, se en- cuentra en ella, algunos ramos mucho menos notables, que emanan de la cervical profunda por arriba, y por fuera de la cervical transversa, ó escapular posterior, cuyo tronco se halla situado especialmeute en la región escapular.

Las venas del dorso son casi todas satélites de las arte- rias; sin embargo, el doctor Godman de Filadelfia, ha descrito bajo el nombre de vena azigos dorsalis^ una vena superficial poco voluminosa, situada en esta región sobre la línea media, simple por abajo donde tiene su origen, y separada superior- mente en dos ramas que se terminan, atravesando el trapecio, en la vena cervical transversa. Este vaso no merece toda la importancia que le dá el anatómico americano, pero es muy constante.

Los vasos linfáticos superficiales del dorso se dirigen los unos á los ganglios axilares, los otros á los ganglios cervica-

—275—

Jes; los profundos tienen por el contrario un destino diferen- te; todos se terminan en los ganglios intercostales.

Los nervios de esta región pertenecen á los ramos pos- teriores de los nervios dorsales, y siguen exactamente el tra- yecto de las arterias. Solamente algunos proceden del plexus cervical superficial y del nervio espinal.

El tejido celular subcutáneo del dorso es muy denso, so- bre todo en la línea media; sin embargo, es abusar de los nombres, según mi opinión, el llamar aponeurosis dorsal á la capa que forma, capa que no es laminosa^ y á la cual no se dá dicha disposición sino por una preparación especial. En fin, se encuentra muy poca grasa por fuera de esta región, y poca, ó ninguna entre los músculos.

2/ Relaciones. — Las relaciones de la región dorsal son muy simples; primeramente, la piel que se adhiere sobre la línea media á la punta de las apofises espinosas dorsales y al ligamento supra-espinoso; después sucesivamente, en cada lado, 1.0 una capa celular adiposa y densa, en la cual se en- cuentra la vena azigos dorsal del doctor Godmam; 2.^ el tra- pecio y el gran dorsal, que el primero cubre solamente en un punto; 5.° el romboideo; 4.° el pequeño serrato posterior y superior, y la aponeurosis vertebral, o.o el espíenlo solamente por arriba, y debajo de este los dos complexos y el transverso del cuello; 6.o por todas partes, los músculos sacro-lumbar, largo dorsal é inter-espinoso dorso lumbar, músculos separa- dos por dos intersticios, de donde salen los ramos vasculares y nerviosos, que van á perderse á las capas mas superficiales; 7.0 los músculos supra-costales, el transversal espinoso y las articulaciones costo-transversales; 8 " en fin, después de haber separado todas las capas precedentes, se descubren las láminas imbricadas de las vértebras dorsales, los ligamentos costo-tranversales inferiores, y un agujero que estos forman con el raquis, agujero atravesado por la rama posterior del nervio y de los vasos dorsales.

Desarrollo. — El desarrollo de esta región por dos partes laterales primitivamente distintas, se halla suficientemente pro- bado por el rafe. El dorso del fetus ofrece al principio una curvadura posterior mucho mas considerable que el del adulto; al principio también, en dicha edad, la corvadura lateral de

—274—

esta parte del raquis falta completamente, y los ligamentos amarillos no están cubiertos por las láminas vertebrales. Des- pués del nacimiento, la corvadura lateral se establece progre- sivamente y se hace tanto mayor, cuanto mas se ejerce uno de ios miembros toráxicos relativamente al otro; desde este momento también la espina se endereza, y los ligamentos amarillos acaban, como se ha visto, por ocultarse completa- mente por detrás. En el anciano, la región vuelve á tomar algunos caracteres del estado fetal, sobre todo con relación á sus corvaduras.

Variedades, — En ciertos individuos, la corvadura poste- rior de esta región es muy considerable; lo mismo sucede á la corvadura lateral de aquellos que se ejercitan en levantar far- dos con el miembro toráxico derecho. La corvadura lateral del dorso en el estado normal presenta su concavidad hacia la izquierda, pero en los zurdos, presenta una disposición in- versa; Beclard ha comprobado este hecho directamente, y se ha servido de él para apoyar la opinión por el cual Bichat presenta la incUnacion lateral del raquis, como un resultado de la flexión necesaria de la espina, cuando se levanta un far- do con uno de los miembros toráxicos; flexión, que se efectúa del lado opuesto al miembro en acción. Además, la falta de la corvadura en los niños, su desaparición en los viejos, su po- co desarrollo en las personas ociosas; su desarrollo conside- rable, por el contrario, en los mandaderos, son circunstancias que con los hechos observados por Beclard, no permiten dudar sobre el mérito de esta aplicación.

Deducciones patológicas y operatorias. —Se hdL observado, bien la bifidez completa, bien la bifidez parcial de esta región en la espina bífida; lo que hemos dicho al tratar del examen general del tronco, basta para demostrar que estos vicios de conformación no son mas que simples detenciones en el desar- rollo de la columna dorsal, cualquiera que sea la causa que haya producido dicha suspensión.

En los raquíticos, toda la columna vertebral sufre un re- blandecimiento evidente, asi como las demás partes del sis- tema huesoso, pero ella se encorva^ bajo la influencia de esta causa, antes que las otras partes del esqueleto, porque es el punto de apoyo de la mayor parte de los demás órganos, y

—275-

por esto tiene que sostener grandes esfuerzos. Por otra parte, la existencia normal de una corvadura lateral en el dorso, es- plica porque dicha región de la espina se encorva la primera en esta enfermedad, y el por qué su corvadura raquítica es por lo regular un aumento de la corvadura lateral normal; en efecto, ramente se observa en los raquíticos un crecimiento de la corvadura posterior del dorso. Mientras que por el con- trario, en el mal de Pott, que con tanta frecuencia dirige su acción destructiva sobre el esqueleto de esta región, y que consiste, bien en una degeneración tuberculosa de la profun- didad de los cuerpos vertebrales, ó bien en un resblandeci- miento inflamatorio de los fibro-cartílagos inier-vertebrales, como lo han demostrado MM. Marjolin y Brodie, la flexión que constituye la joroba dorsal se efectúa en la dirección an- tero-poslerior.

En las caidas de un sitio elevado sobre el dorso, las apo- fises espinosas ó sus láminas se fracturan tanto mas fácilmen- te, cuanto que las primeras son sub-cutáueas, y que esta re- gión, en razón de la curva particular que describe, choca mas sobre el suelo que el resto de la cara posterior del tronco. Sin embargo, hablando en verdad, yo no debo omitir el añadir que la disposición imbricada de las apofises espinosas y de sus láminas, las sustrae de la acción de las violencias ester- nas; y que la corvadura posterior de las costillas, cuyo ángulo sobresale por detrás del plano de estas apofises, tiene la mis^ ma influencia contra la producción de estas fracturas; porque precisamente por dicha razón, en las caidas que acabamos de indicar, las costillas son las primeras que chocan sobre el suelo.

Las heridas del dorso, á menos que no penetren en el pecho, no pueden dar lugar á una violenta hemorragia, por- que los vasos de esta región son poco voluminosos. Además, tn instrumento punzante es mas capaz en el adulto que en el niño, de herir la médula espinal; en efecto, en el primero aun- que penetrara profundamente, no podría herir este órgano sino después de haber atravesado las láminas de las vértebras; mientras que en el segundo por el contrario, la poca unión de estas láminas permitirla un efecto contrario.

Tumores purulentos se manifiestan con frecuencia en es-

—^Te- ta región; pero se diferencian mucho los unos de los otros, según su posición mas ó menos profunda: si el pus que con- tienen se halla debajo de la piel, jamás huye mas lejos, en ra- zón de la naturaleza densa del tejido celular de este punto del cuerpo; entre los músculos, por el contrario, tiene mucha tendencia á dirigirse hacia abajo, sobre todo cuando está si- tuado por debajo de la aponeurosis vertebral, que impide su desarrollo hacia la piel; también, se halla establecido como precepto el abrir con tiempo los abscesos profundos, si no son resultado de la caries de la espina; mientras que hay pocos in- convenientes en esperar para vaciar los abscesos superficiales. Ciertos tumores aneurismáticos de la aorta pueden elevar las capas de la región dorsal; mas adelante nos ocuparemos de ellos (1).

o.

Región diafeagmatica.

La pared inferior del pecho está colocada profundamente, lejos de la piel; forma una sola gran región casi toda consti- tuida por el diafragma, y por esto sollama diafragmática.

La región diafragmática es poco complicada, pero es muy importante. Su ostensión no puede apreciarse exacta- mente por el esterior; á la verdad, se halla encajada, en al- gún modo, en la área de la base del tórax, que le sirve de lí- mites; pero además se eleva á cierta altura por dentro de esta base, disposición, que produce un efecto contrario en las ca- vidades del pecho y del vientre, disminuye la primera y au- menta la segunda.

La región diafragmática desciende mas abajo por detrás y los lados que anteriormente, también su dirección es obli- cua hacia abajo, adelante y un poco á la derecha, como la base del tórax. Su espesor es de cerca de cuatro líneas.

Se distingue en la región del diafragma, una cara superior, una cara inferior y una circunferencia.

La cara superior serosa, y convexa, mira atrás, arriba y

(1) Véase la descripción de la cavidad del pecho.

á los lados, poniéndose de este modo en relación con las re- giones dorsal, lumbar y costal, de la que no está separada sino por una prolongación sinuosa de cada cavidad pulmonar, pro- longación, en la cual los pulmones descienden durante la ins- piración. Kn el centro, esta cara se halla unida al mediasti- no y á la envoltura cardiaca; y sube, por su parte mas con-* vexa, hasta el nivel de la octava vértebra dorsal. Por los la-^ dos, es libre y mas elevada algunas líneas que en el centro. Esta última disposición se pronuncia especialmente al lado derecho, á causa de la dirección general imprimida á dicha región por la base del pecho, y por el hígado, que comprime dicho lado.

La cara inferior de la región diafragmática, serosa como la precedente, pero cóncava, mira adelante, abajo y adentro; es adherenle al hígado y al estómago por lazos celulares, ó por repliegues serosos.

La circunferencia de la región diafragmática se haya muy levantada por delante y en la línea media; también allí se reú- ne con la región esternal al nivel del apéndice sifoides, y for- ma con dicho apéndice un espacio triangular, por el cual el tejido celular del mediastino comunica fácilmente con el de la pared abdominal anterior en el hueco del estómago. Por los lados, esta circunferencia desciende casi hasta el nivel del reborde cartilaginoso de las costillas falsas, y se adhiere á la región costal; mientras que por detrás, desciende mas aba- jo aun, por delante de la parte superior de la región lumbar, ala cual se une, y con la cual forma, l.^ una abertura media- na oblicua, llamada hiaíus aórtico^ que atraviesan la aorta, el canal toráxico y la vena axigos; 2. o otras dos aberturas late- rales, rodeadas por arcades fibrosos; la una, que contiene la estremidad superior del psoas, los nervios esplánicos y el mis- mo nervio gran simpático; la otra, que contiene los últimos vasos y nervios intercostales.

La región diafragmática es atravesada por la vena cava y por el exófago; la primera, por una abertura cuadrilátera y enteramente fibrosa, mientras que la otra, fibrosa superiormente, carnosa inferior y lateralmente, es reservada para el segundo.

Estructura 1.** Elementos. — El diafragma, músculo apo- neurólico en el centro, v carnoso en la circunferencia, forma

20

—278—

esencialmente esta región. Superiormente, las dos pleuras y la membrana serosa del pericardio; inferiormente, el perito- neo; en todos sus puntos, un tegido celular denso y poco adi- poso, se reúnen al diafragma en esta pared toraco-abdominal.

Las arterias diafragmáticas se dividen en superiores é inferiores. Las primeras emanan de las mamarias internas, y las segundas de la aorta abdominal. En la circunferencia de esta región, los vasos que le pertenecen se anastomosan con algunos ramos de las últimas arterias intercostales, y de la ra- ma transversa de la mamaria interna.

Las venas y los vasos linfáticos diafragmáticos siguen la misma dirección que las arterias. Las venas se terminan en la vena mamaria interna, en la vena cava inferior, y en las úl- timas venas intercostales. Los vasos linfáticos se terminan en los ganglios del mediastino, en los que rodean al tronco ce- líaco, ó que ocupan los espacios intercostales.

Los nervios diafragmáticos son especialmente ramos del sistema cerebro-espinal: los dos frénicos^ ramos del plexus cervical, y algunos filetes de los últimos nervios intercostales. Algunos ramos poco importantes proceden por lo tanto del gran simpático, por el centro de los plexus diafragmáticos in- feriores, divisiones muy pequeñas del plexus solar.

2.0 Relaciones, — ííis relaciones de la región diafragmá- tica son de una gran simplicidad, y apenas es necesario indi- carlas; por los lados, la pleura, la porción carnosa del dia- fragma y el peritoneo; en el centro, la serosa del pericardio, la porción tendinosa del diafragma y el peritoneo.

Desarrollo. --Sin duda la región diafragmática se forma primeramente por ios lados, y se completa por una reunión central de estas dos partes laterales; se dice también, que en los primeros dias de la concepción esta región no existe, y que entonces confundidos el abdomen y el pecho forman una sola cavidad esplánica, análoga á la que se encuentra en los pájaros, en los reptiles y en los peces.

Variedades. — En la muger, especialmente en la que ha tenido muchos hijos, la pared inferior del pecho se halla un poco mas combada que en el hombre.

í/sos.— La resistencia de la región diafragmática es muy grande en el centro, en razón de su estructura casi entera-

mente aponeurótica, y porque algunas de las libras que la constiUnen en este punto están tejidas oblicuamente, y en di- versas direcciones; también todos los observadores han no- tado con esmero que las roturas de esta región se efectúan solamente hacia los lados, allí donde el diahagma se halla constituido por manojos carnosos poco unidos los unos con- tra los otros, y que por esto se dejan separar fácilmente.

La región diafragmática ejecuta movimientos de totalidad que hacen variar singularmente su dirección y su nivel. Antes de todo importa manifestar que estos movimientos pertenecen especialmente á las parles laterales de esta región, y que su centro, sostenido por su adherencia mediana, es casi com- pletamente inmóvil. Bien toda la región es abatida, bien es elevada, durante la respiración. En otras circunstancias, toda la acción del diafragma se limita á contraer el cuadro óseo- cartilaginoso en el cual se halla como encajado, y de esta suerte estrecha notablemente la región á que pertenece/Cuan- do el diafragma se abate bruscamente, imprime á las visceras abdominales un choque que conmueve la ingle derecha, si la pared abdominal anterior está relajada, y que es, por el con- trario, recibido todo entero por esta pared, cuando como en el vómito, esta se halla contraida espasmódicamente; en efecto, entonces, como veremos mas adelante, la ¡pared abdomi- nal anterior forma un plano dirigido atrás y arriba, opuesto en un todo al de la región del diafragma, y el estómago se encuentra violentamente comprimido entre una y olra región.

Deducciones patológicas y opei^atorias,— Lsl región diafrag- mática puede faltar en totalidad, ó solamente en parte; yo he observado un notable ejemplo déla segunda disposición, sobre un feto que presentaba solamente la porción cardíaca del diafragma, y en el cual las cavidades pulmonares comu- nicaban estensamente con el interior del abdomen.

Para llegar á la región diafragmática, un instrumento vulnerante debe atravesar antes las regiones costal, lumbar, dorsal ó costo-iliaca; apenas es necesario decir que solamente los instrumentos dirigidos oblicuamente de abajo arriba sobre la última, son los que pueden interesar la pared inferior del pecho. Además, importa notar igualmente que en la mugcr

-280-

embarazada, ó en cualquiera otra persona, durante una vio- lenta espiración, un instrumento vulnerante que obrase hori- zontalmente, y á una gran altura sobre la región coslal, podria interesar la pared inferior del pecho; mientras que muy de- primida en circunstancias inversas, esta pared se hallaria al abrigo de toda lesión por el mismo instrumento. Todo ins- trumento que interese la región que nos ocupa, á no ser que haya obrado sobre la línea matemática que representa la cir- cunferencia de esta, debe haber penetrado necesariamente en el vientre, ó en el pecho, ó bien en uno y otro, sea que haya abierto primeramente el vientre, sea que^ por el contra- rio, antes haya dirigido su acción sobre el segundo.

En los esfuerzos violentos, ó en las caidas de un sitio elevado, la región diafragmática se dislacera á veces en el lado derecho ó izquierdo; esla lesión se ha observado con mas frecuencia á la izquierda que á la derecha; sin duda porque el diafragma se baila menos sostenido hacia este lado por las visceras abdominales que se hallan aplicadas á él. Estas ro- turas atraen siempre por consecuencia las hernias diafrag- máticas^ hernias en las cuales se ve siempre, ó casi siempre, las visceras flotantes del abdomen dirigirse de abajo arriba á la cavidad del tórax; y esto con tanta mas facilidad, cuanto que en la inspiración, la región que nos ocupa se dirige, en algún modo, á su encuentro. Yo he tenido ocasión de ob- servar en el hospital de la Caridad, en 1820, una hernia dia- fragmática estomacal, sobrevenida en las circunstancias que acaban de indicarse: la rotura del diafragma que habia dado origen á esta afección, habia sido producida por una caida de un sitio muy elevado; durante mucho tiempo el enfermo vivió con esta dislocación, pero bien pronto el estómago se estranguló, fué atacado de gangrena, y el enfermo murió. En la autopsia cadavérica se encontró toda la estremidad es- plénica del estómago en la pleura izquierda; no se hallaba ro- deado de un saco [¡articular; sus paredes estaban negras y completamente gangrenadas. Además la historia de este caso notable de hernia diafragmática ha sido comunicada por Fe- lipe Beclard á la antigua sociedad de la Facultad de Medicina, é insertada en los boletines de dicha compañía. Sin embar- go, las hernias diafragmálicas no son siempre resultado de

—281—

una rotura del tabique toraco-abdominal; también pueden efectuarse á través del intervalo triangular sub-sifoideo; y en este caso particular, por lo común son adiposas. Muchas personas han referido ejemplos de esta última variedad de hernia diafragmática; nosotros debemos dos á M. el profesor Berard; Mr. Berard (menor) ha presentado un tercero á la so- ciedad anatómica en 1827; en este, el tumor era epí- plóico.

En las ulceraciones por resblandecimiento pulposo del es- tómago, ulceraciones llamadas espontáneas, esta región es perforada algunas veces en totalidad: yo he visto muchos ejem- plos; se ha dicho en estos casos que un líquido corrosivo sa- lido del estómago habia ejercido su acción sobre el diafrag- ma. ¿Seria posible que estas perforaciones diafragmáticas fue- sen algunas veces un simple producto cadavérico, como suce- de á ciertas perforaciones gástricas observadas en los anfitea- tros, y que se tomaban por lesiones sobrevenidas durante la vida, antes del bello trabajo de M. el doctor Garswell sobre este objeto? Yo no pienso así; yo creo, por el contrario, que la simultaneidad de alteración del estómago y del diafragma, declara en favor de la aparición de estas lesiones durante la vida del individuo sobre el cual se las observa.

Al tratar de la región costal, he hablado de la simpatía que liga dicha región con la que nos ocupa; por lo que no diremos nada sobre ella.

Cuando la pleura ó el peritoneo diafragmáticos están in- flamados, vivos dolores se manifiestan, y se propagan háciá el cuello y hacia el muñón del hombro: ¿el nervio diafragmáti- co, cuyo origen y terminación corresponden á estos dos pun- tos estreñios, no es suficiente para esplicar este fenómeno? y por otra parte, ¿el dolor del hombro considerado como signo constante de la hepatitis, no pertenece esclusivamente á la in- flamación de las membranas serosas que envuelven ül diafrag- ma? La respuesta afirmativa de esta última cuestión no puede dudarse; porque el nervio frénico no envia filetes al higado, asi como se ha dicho sin razón; y como precisamente es so- bre este pretendido hecho anatómico sobre que basa la espli- cacion generalmente admitida, es evidente que esta peca com- pletamente por su base.

—282-

La mayor parle de los médicos consideran la inflamación peí músculo de esta región como que se manifiesta constante- mente al esterior por la risa sardónica; jamás he comprobado este hecho; pero lo que es muy constante, es la alteración que dicha enfermedad imprime siempre en los fenómenos respira- torios. Además, en las enfermedades inflamatorias de la re- gión del diafragma, el sitio de elección para la aplicación de sanguijuelas y de exutorios, es ciertamtnite la base del pecho, sitio donde los vasos y nervios intercostales, ramificados de una parte en la pie!, envían de la otra filetes hacia la circun- ferencia de la pared diafragmática.

No puede tratarse aquí de los diafragmas cartilaginosos ó huesosos hallados por los autores; pero básteme decir, que se ha tomado simplemente por el diafragma osificado, las in- crustaciones de las pleuras ó del [eritoneo, sea que estas al- teraciones ocupasen la superficie libre, sea que por el contra- rio, apareciesen en la superficie adherentede dichas membranas.

6.^ Pared superior del pecho.

Situada en la unión del tórax y de la porción traqueal del cuello, la parte superior del pecho está formada á la vez por una y otra; corresponde, por el centro, á la región laringo-tra- queal, y por los lados, á las regiones supra-clavicular y caro- lidea.

Lo que se puede decir en general, de esta parte del pe- cho, es que se halla representada por todos los órganos que están comprendidos en la área de un círculo formado por el esternón anteriormente, por el raquis posteriormente, y late- ralmente y en cada lado, por la primera costilla y por el car- tílago que la prolonga hacia el esternón. Entrar en mas de- talles respecto la parte que nos ocupa, seria repetir inútilmen- te lo que hemos dicho al tratar de las regiones que acabamos de recordar; además, seria anticipar lo que debe decirse mas adelante, cuando tratemos del mediastino y de las cavidades pulmonares.

—283—

No quiero, sin embargo, abandonar este objeto sin hacer notar cuan previsora ha sido la naturaleza en la formación de la pared superior del tórax; en efecto, ha hecho su circunfe- rencia inflexible, formándola de piezas enleramenle huesosas; y así ha asegurado la integridad fisiológica de los órganos tan importantes que contiene, sustrayéndolos de toda compresión esterna.

ARTICULO SEGUNDO.

CAVIDAD DEL PECHO.

La unidad esterna de la porción toráxiea del tronco no se reproduce en su interior. En el lenguaje ordinario, se habla de la cavidad del pecho, como si fuese simple^ pero el anató- mico jamás debe olvidar que solamente sobre el esqueleto es donde se observa dicha disposición; y que por el contrario, en el estado fresco, un plano mediano dirigido antero-posterior- mente, separa el interior de esta parte del tronco en dos ca- vidades bien distintas, que sirven para alojar los dos pulmo- nes, y que por esta razón se han llamado cavidades pulmona- res. Ya he descrito las diferentes regiones que forman el con- torno esterno del pecho; estudiemos ahora el tabique que lo divide interiormente, mediastino', y después, pero solamente después, seguirá la historia de las cavidades pulmonares .

1." Región mediastina.

Aunque el mediastino no se presente naturalmente al es- lerior, sus límites no son por esto menos exactos; continuado hasta la piel por las regiones esternal anteriormente, dorsal posteriormente, se termina por abajo sobre la pared toráxiea inferior, y por arriba en la superior.

La dirección del mediastino es oblicua hacia abajo y á la

—285—

izquierda: para apreciar bien esta dirección, es menester exa- minar solamente esta región en el centro de sus caras, y sobre todo en la izquierda. Por detrás, cerca de la columna verte- bral, y por delante debajo del esternón, la dirección del me- diastino es la de la línea mediana, aunque los autores bayan dicho otra cosa. Esta consideración es de la mayor impor- tancia, como demoíítraré bien pronto.

La longitud del mediastino está sujeta á numerosas va- riaciones, que mencionaremos mas adelante. Su estension antero-posterior mide la distancia que separa el esternón del raquis. Su latitud es considerable inferior y superiormente, sobre todo en el primer punto; mientras que en el centro es muy pequeña, disposición que ha hecho comparar toda esta región á una X.

El mediastino presenta dos caras laterales lisas, y una y otra dan inserción á la raiz del pulmón, en la unión de su tercio posterior con los dos tercios anteriores. Su cara iz- (juierda, en particular, presenta inferiormente al nivel del co- razón, una convexidad pronunciada; la cara derecha ofrece una disposición inversa.

Estructura, i. ^ Elementos. — Entre los órganos que con- tiene el mediastino, la mayor parte lo atraviesan solamente, otros vienen á terminarse en él sin tener allí su origen, otros en fin nacen de él para dirigirse á otra parte, mientras que muy pocos pertenecen completamente á esta región. El co- raz4»n y su envoltura; los vasos que llegan al primero de estos órganos y los que de él salen; la porción esofágica del con- ducto alimenticio: el fin de la traquea y el origen de los bron- quios; la vena ázigos; el canal toráxico; muchos ganglios lin- íaticos, reunión común de los vasos linfáticos de los órganos de este punto del cuerpo; el nervio va?o; los nervios y vasos diafragmáticos superiores, y una lámina de cada pleura; tales son los mas notables de sus elementos. Todas estas partes se hallan reunidas por un tejido célulo-fírasiento, en el cual se eücuenlran los vasos que distribuyen sus ramos á los diferentes órganos que he enumerado, y notablemente á los bronquios, al esófago, al pericardio y á la aorta.

2." lielaciones. — Los órganos contenidos en el medias- tino son muy numei osos, como hemos podido ver; asi las re.

— aso- laciones de esta región son notables [)or su complicación. Se comprende desde luego que es necesario adoptar para su des- cripción un método muy severo: asi nosotros dividiremos el mediastino en dos porciones: una cardiaca y otra supra-car- diaca.

La 'porción cardiaca del mediastino corresponde á la mi- tad inferior de la región esternal; las partes siguientes apare- cen en ella sucesivamente de delante atrás: \ .o una capa celular y adiposa floja; 2.o la parte anterior del pericar- dio (i): 5.0 el corazón, el origen de las gruesas arterias, el fin de la vena cava superior; 4.o las venas pulmonares, la parte posterior del pericardio; 5.o muchos ganglios, el esófago si- tuado en la línea media y rodeado por los cordones esofágicos de los nervios neumo-gástricos y por sus ramos; 6.0 la aorta á la izquierda, la vena ázigos á la derecha, el canal toráxico en el centro y detrás; 7. o una capa celulo-grasienta floja, en me- dio de la cual serpean los nervios esplánicos, las arterias y las venas intercostales; 8.0 la porción dorsal del raquis.

Si se quiere analizar las relaciones particulares de los ele- mentos del tercer plano que acabamos de esponer, del que está formado por el corazón y por los gruesos vasos de su ba- se, se encuentra en él: del todo anteriormente, el ventrículo derecho, la arteria pulmonar y la aurícula derecha; mas pro- fundamente aun, el ventrículo izquierdo, la aorta que ocul- taba la arteria pulmonar, el apéndice auricular izquierdo, la aurícula derecha en totalidad, la vena cava superior, y en lin, en último lugar, la aurícula izquierda y las venas pulmonares. Finalmente la disposición de todas estas partes es tal que se- rian atravesadas, en el orden que acabo de indicar, por un instrumento que fuese introducido en la región cardiaca, di- rectamente de delante atrás.

(1) Es necesario observar qae en razón de la convexidad de la cara lateral izquierda del mediastino, que resulta de la oblicuidad del corazón, la pleura izquierda cubre un poco el pericardio por de- lante, y que, en el mismo punto, este se halla en relación con la región costal de dicho lado.

La parte supra- cardiaca ád mediastino está situada detrás de la mitad superior de la región esternal, y en ella se encuen- tra sucesivamente de delante atrás: i.<^ una capa celulo-gra- sienta floja, en la cual se distribuyen algunos ramos de la ar- teria mamaria interna; 2.^ ¡nferiormente, una prolongación del pericardio, y superiormente, la vena sub-clavia izquierda di- rigida oblicuamente hacia abajo y á la derecha; 3.o un plano -izquierdo dirigido oblicuamente primero hacia delante, y que se inclina en seguida á derecha é izquierda para contornear los bronquios Estejtercer plano se halla formado, en su pri- mera porción^ por la aorta, por el tronco braquio-cefálico, y por la vena cava superior; está constituido en su porción obli- cua izquierda, por el fin de la arteria pulmonar, por el liga- mento arterial que continua el tronco de la arteria precedente, por el báculo de la' aorta que contornea inferior y posterior- mente el nervio recurrente, y en fin por las arterias carótida y sub-clavia izquierdas, por fuera y delante de las cuales se deslizan los nervios vago y frénico correspondientes, nervios situados primero sobre el mismo plano, y separados después el uno del otro por la raiz del pulmón; en fin este tercer pla- no resulta en su porción oblicua derecha^ de la aproximación de la corvadura de terminación de la vena azigos, corvadura comparable al báculo de la aorta con relación á su dirección, y por fuera de la cual se deslizan los nervios vago y frénico, como en el lado izquierdo se deslizan por fuera de la aorta; 4/ sobre la línea media, el fin de la traquea-arteria, costea- do su lado izquierdo por el nervio recurrente de dicho lado, y debajo de este canal un espacio romboideo circunscrito por los bronquios y por las dos ramas de la arteria pulmonar, es- pacio lleno de ganglios linfáticos; 5.** el esófago desviado ha- cia la izquierda, y situado detrás del bronquio del mismo lado, 6/ el canal toráxico, aislado en este punto de la aorta y de la vena azigos, y colocado detrás del esófago; 7/ un tejido ce- lular flojo en el cual serpean los vasos intercostales superio- res, y algunos filetes del nervio trisplánico; 8/ el fin de Iobt músculos largos del cuello; 9.o el raquis. ■

El tejido celular flojo y abundante, que reúne entre si to- das las partes del mediastino, comunica muy fácilmente por arriba con el del cuello debajo de la aponeurosis cervical, y

—288—

por abajo con el abdomen, en dos punios: 1.^ delante de la columna vertebral, por la abertura aórtica; 2.o anteriormente,^ por el intervalo triangular sub-esternal de la región diafrag- m ática.

Penetrando en el espesor del mediastino por una de sus caras laterales, antes de llegar sobre los órganos que acaba- mos de indicar, es menester interesar la pleura que lo protege en este lado, y que le está unida por un tejido celular, en medio del cual se haüan los vasos y nervios diafragmáticos; estos vasos y nervios son mas largos á la izquierda que á la derecha, en razón de la convexidad de la cara del medias- tino á la cual están pegados; son mas superficiales superior que inferiormente, mas á la derecha que á la izquierda, en razón de su marcha oblicua de arriba abajo y de delante atrás por delante de la raiz del pulmón, que los separa del nervio vago.

La raiz del pulmón se desvia del mediastino, mas cerca de los bordes superior y posterior de esta región que de los que les son opuestos; se halla formada, de delante atrás; I.» por las dos venas pulmonares correspondientes; 2. o por una de las ramas de la arteria pulmonar; 5.o por una de las divisio- nes de la tráquea-arteria, el bronquio^ rodeada por todas par- tes de los vasos y ganglios linfáticos; y cubierta: anteriormen- te, por el plexus pulmonar anterior, que forman los filetes del nervio neumo-gástrico y del plexus cardiaco; posterior- mente, por el nervio vago y el plexus pulmonar posterior. Además, la raiz del pulmón separa en cada lado los nervios fránico y vago; y solamente en un punto muy circunscrito de su estension, puede servir para motivar la división del me- diastino propuesta por los autores, en anterior y posterior, di- visión reprobada por Chaussier, y que no liene utilidad alguna.

De&arrollo. — El mediastino no presenta en el embrión ninguna desviación lateral, estando el mismo corazón coloca- do perfectamente en la línea media; solamente á los tres me- ses de vida fetal es cuando se manifiesta dicha desviación. En los primeros tiempos, y aun después del nacimiento, el mediastino contiene el timus, que forma su primera capa de- bajo de la región esternal; el timus ocupa af principio toda la longitud de esta región, desde el cuello al diafragma, pero feceiT

—^89-

pronto se relira íiácia su parte su()crior; y se atrofia comple- tamente después del nacimiento, dejando su lugar ocupado en el adulto, como hemos visto, por una capa celulo-adiposa que es nula en el fetus. La gordura de esta región es po- co abundante en el niño; existe en proporción mediana en la edad adulta, y se hace notar por su predominancia durante la vejez.

Variedades. — El mediastino es convexo á la derecha, en los casos de trasposición de las visceras, ó bien en la simple trasposición del corazón. En el primer caso, todos los órga- nos del mediastino que se encuentran regularmente á la izquier- da, están situados á la derecha, y recíprocamente. Algunas veces se ve salir de esta región, sobre el plano del báculo aór- tico, arterias supernumerarias, arterias que se dirigen hacia el cuello, la tiroidea inferior^ la vertebral^ &c. Las numerosas variedades de la aorta, y de las arterias que proceden de ella, variedades lan bien descritas por Meckel, y sobre todo porTic- demann, en su magnífica obra sobre este objeto, no imprimen sino pequeñas modificaciones á esta región; sin embargo hay algunas que se escepluan de esta regla general, y que debo se- ñalar por esta razón. Primero citaré la curiosa anomalía que consiste en una biíurcacion y una reunión alternativas de la aorta, y de la cual resulla un círculo que abraza el conducto aéreo y el esófdgo. Tampoco debo omitir otra variedad en la cual la aorta se divide desde su origen en dos ramas casi igua- les, que se dirigen á derecha é izquierda, y se contornean en ambos lados á manera de báculo al rededor del brontjuio cor- respondiente, como en los reptiles, ramas que cada una dan una carótida y una sub-clavia y que en fin se reúnen detrás del corazón en un solo tronco, que constituye la aorta descendente,

El mediastino es mas cor.o en la mujer que en el hom- bre; esta dimensión en la primera también disminuye consi- derablemente durante la preñez, por el hecho de la desviación del diafragma hacia arriba.

Deducciones patológicas y operatorias. —Se ha dicho que el mediastino puede faltar completamente; jamás he observado cosa semejante; pero no por eso admito menos la posibilidad de este vicio de conformación. M. el profesor Cruveilhier ha visto un feto en el cual una de las láminas pleurales del me-

diaslino (la izquierda) no existia, y en el cual el corazón estaba libre en la cavidad pulmonar correspondiente iM . Bres- chet ha consignado la relación de un hecho semejante en el primer número de su Repertorio de anatomía patológica. En ios casos de bifidez de la región esternal, la del mediastino se halla al descubierto, y el individuo así conformado se en- cuentra enteramente en el caso de aquel que ha sufrido la abla- ción de una porción del esternón.

Las heridas del mediastino son de una gravedad que es- plican las iiiportantes funciones de las partes que contiene: en efecto, se encuentra en esta región un número tan conside- rable de órganos vasculares, que sus lesiones son frecuente- mente mortales, por la hemorragia á que dan lugar. Un instru- mento vulnerante, que obre horizontal y directamente de delante atrás, no puede llegar al mediastino sino después de haber inte- resado la región esternal, á no ser en el lado izquierdo y abajo; porque en este sitio el mediastino viniendo á ponerse en re - iacion con la región costal, esta región es la que debe ser atravesada prealablemente. Las relaciones indicadas de los órganos mediastinos demuestran claramente que en las heri- das de la parte inferior de esta región, si los instrumentos no han penetrado profundamente, el pericardio solo puede ser abierto, ó con él las cavidades derechas del corazón y la arle- ria pulmonar; mienlras que auna profundidad uü poco mayor, las cavidades izquierdas del corazón y la aorta serian intere- sadas igualmente. Comprenderemos que si la herida estuvie- se situada en la parte mas elevada de la región que describo, y si hubiese sido hecho de delante atrás, el báculo de la aorta pndiera haber sido herido sin la arteria pulmonar; porque á esta altura la disposición relativa de dichos vasos no es la mis- ma que encima del corazón: ha cambiado completamente has- ta el punto que la aorta se ha hecho anterior á la arteria pul- monar. El espesor de las paredes de los ventrículos permite concebir la lesión de estos sin |)enetracion en su cavidad. Co- nocemos la observación del soldado que conservó durante seis años una bala embutida en el espesor de las paredes del ven- trículo derecho. Las cavidades izquierdas del corazón, y otros muchos órganos colocados profundamente en el mediastino, pueden ser interesados en primer lugar, si el instrumento vu!-

neranle obrase de otro modo que e! que yo he supuesto. Al- gunos autores han referido ejemplos de lesión de la parte me- diastina del esófago; pero por cualquier lado que el instrumen- to haya sido dirigido hacia el mediastino, es menester que ha- ya penetrado muy profundamente para que fuese interesado el esófago. Un joven que murió en Bcaujou, hay algunos años, le fué cortada la vena azigos cerca de su corvadura terminal por una bala, en un duelo que tuvo; ol proyectil había atrave- sado el mediastino de su parte anterior á la posterior, y habia ido á alojarse en el cuerpo de las vértebras dorsales.

Muchos cirujanos, inspirados sin duda por la posición superficial del pericardio, y por la salida lateral izquierda del mediastino á su nivel, idearon el practicarla punción del pe- ricardio lleno de serosidad. Esta operación, elogiada espe- cialmente por Senac, fué ejecutada por Dessault; Senac acon- seja horadar el tercer espacio intercostal, á dos Iraveses de dedo del esternón, dirigiendo el trocar oblicuamente abajo. De este modo se puede evitar la lesión de la arteria mamaria interna y de sus ramas; pero se abre necesariamente la cavidad de la pleura izquierda. Además, esta circunstancia, por pe- nosa que sea, si fuese sola debería darnos poco cuidado; pero la incertidumbre del diagnóstico del hidro-pericardio, y el ejemplo de Dessault, que abrió un quiste del mediastino, cre- yendo haber llegado á la bolsa cardíaca, establecen exactamen- te lodos los vicios, todos los peligros de este método opera- torio; y en efecto, si se practicase dicha punción en un caso menos favorable aun que el de Dessault, es posible que el trocar podria herir el corazón y hacer perecer inmedialamenle al enfermo. Tal no es el método [)ropuesto para esta pare- centesis por Skieldrupy por Laénnec; dicho método consiste en trepanar inferiormente el esternón y abrir el pericardio, so- lamente luego que el tacto ha demostrado la existencia de un líquido en su cavidad. Apenas es necesario insistir para es- tablecer las inmensas ventajas de esta manera de proceder; básteme decir que hace evitar seguramente la lesión de la pleu- ra izquierda y la del centro circulatorio.

La trepanación del esternón, como ya he dicho, ha sido propuesta igualmente para la abertura de los abscesos super- ficiales del mediastino, abscesos cuyo pus por su permanencia

podria producir accidentes graves. Abandonados á sí mismos, los abscesos del mediastino se han propagado algunas veces hacia la pared abdominal hasta el nivel del hueco del estóma- go, después de haber dilatado la abertura sub^sifoidea del dia- fragma. Yo he observado un caso de este género. También alguna vez estos abscesos se hallan formados por pus que se ha propagado de la región cervical hacia este punto; lo que hemos dicho al tratar de esta región, deuiuestra que sola- mente los abscesos que están situados debajo de la aponeu- rosis cervical son los que pueden comportarse de dicho modo. La caries del cuerpo de las vértebras dorsales da lugar algunas veces á los abscesos por congestión, que se propagan en el mediastino al rededor de la aorta, en el tejido celular muy rtojo, que sirve como de vaina á este vaso, abscesos que se dirigen al abdomen á través del hiatus aórtico del diafragma.

Los ganglios brónquicos ó los que rodean al exófago se tumefacían con frecuencia y casi siempre simpáticamente; en ambos casos, dichos tumores comprimen el esófago y deter- minan la disfagia, ó bien aplanan la traquea y dificultan la res- piración, ó bien aun, después de haber producido estos acci- dentes, forman abscesos y se abren en el esófago, en el bron- quio izquierdo, ó en ambos á la vez, como mi amigo M. el doctor Leveillé me ha demostrado un caso.

La aorta mediastina puede ser el asiento de aneurismas en su origen ó en su porción descendente; los aneurismas que se desarrollan en la porción ascendente de la aorta tienen una tendencia especial á dirigirse hacia el esternón, y á des- truir para sobresalir al esterior; sin embargo algunas veces se abren en la región mediastina, y la sangre que forma la mate- ria de la hemorragia se derrama al rededor de los bronquios, del esófago y de los demás órganos que he descrito. Algunas veces también los aneurismas de la aorta ascendente compri- men la traquea, y se abren en el interior de este conducto; otras veces se desarrollan lateralmente hacia los pulmones, y deprimen dichos órganos después de haberlos aplicado soÍ3re las costillas.

Los aneurismas que, por el contrario, se forman á es- pensas del báculo aórtico, pueden igualmente, como los pre- cedentes, atacar la región esternal por la izquierda, y arriba,

deprimir el esófago y la traquea, destruir dichos canales y penetrar por detrás de sus ca\idades; pero los que nacen es- pecialnfíente de la concavidad del báculo de la aorta dirigen su influencia sobre la raiz del pulmón izquierdo; mientras que los que proceden de la convexidad de dicha parte pueden des- arrollarse hacia el cuello; algunas veces también, estos últi- mos, según Alian Burns, se han confundido con los aneu- rismas de las arterias cervicales. E\ nervio recurrente sufre siempre cierta compresión en los aneurismas del báculo aór- tico, especialmente en los que se desarrollan por debajo y detrás de dicha parte; esta circunstancia ha parecido suficiente á algunas personas, particularmente á Mr. Bourdon, para es- plicar la afonia que complica con tanta frecuencia la enferme- dad que nos ocupa; pero si la compresión de uno de los ner- vios laríngeos inferiores tiene alguna parte en este fenómeno, es menester convenir que dicha causa, no es sola, y que la misma compresión directa del canal aéreo por estos tumores, esplica mas completamente dicho síntoma.

Los aneurismas de la aorta descendente mediastina com- primen el esófago, y desvian el corazón, hasta el punto de hacer creer algunas veces, como yo he visto, en una afección de es- te órgano; además, el error es tanto mas fácil cuanto que en estos casos el enfermo siente dobles latidos mas fuer- tes, y sobre todo mas superficialmente que de costumbre. Los aneurismas de la aorta descendente toráxica destruyen la columna vertebral, con especialidad en el lado izquierdo; y, cosa digna de notar, en este lugar como en los demás puntos del cuerpo, los huesos ceden mucho mas rápidamente que las partes fibro-cartilaginosas; sin duda porque las últimas reple- gándose se ocultan á la compresión ulcerativa de estos tumo- res. Sin embargo, la resistencia de las láminas inter-verte- brales tiene límites; y al cabo de cierto tiempo dichas láminas acaban por ceder como los huesos, sin dejar señales de su destrucción Yo he visto un individuo que tenia un aneuris- ma altamente voluminoso, y altamente antiguo de la aorta descendente toráxica, que dicho tumor, después de haber so- bresalido en la cavidad pulmonar izquierda, desviado el pul- n)on correspondiente, y destruido la estremidad posterior de las costillas, se había dirigido á la región dorsal, y después

21

—294-

de haber levantado los diversos planos carnosos que la com- ponen, le habia comunicado latidos muy fáciles de percibir.

Bajo la influencia de causas poco conocidas, vemos mu- chas veces que el esófago sufre una transformación pulposa, que á veces es seguida mas adelante de la completa destruc- ción de dicho canal; esta alteración es de la misma naturaleza que la alteración gástrica que precede y produce las perfora- ciones llamadas espontáneas. Yo he tenido ocasión de ob- servar estos fenómenos en dos enfermos que habian fallecido á consecuencia de afecciones estrañas á esta; en uno de ellos, el esófago estaba destruido en toda h longitud del mediastino, y esta misma región representaba un enorme saco distendido por las bebidas que habia tomado el enfermo, antes de su muerte.

El mediastino es la región del tronco braquio-cefálico, como ya he notado; en efecto, apenas dicha arteria pasa por arriba de este punto del cuerpo, para colocarse en la región sub-hioidea; aquí es por consecuencia donde importa hablar de la ligadura de dicho vaso, es decir, lo que se ha hecho con este objeto, y el determinar, con la anatomía á la vista, si la institución de dicha operación es un t^erdadero progreso de nuestro arte, ó si por el contrario, debe rechazarse para siem- pre, como una de las tentativas que los desbarros del genio producen algunas veces, pero que la reflexión y la esperiencia no tardan en reprobar igualmente. Sin duda alguna, el tronco braquio-cefálico puede obliterarse en el hombre vivo, sin que la circulación de la cabeza, del cuello y del miembro toráxico derecho, sea interrumpida por un solo instante; las numero- sas anastomoses de las arterias cefálicas y cervicales sobre la línea media, las de los ramos de la arteria sub-clavia derecha en las paredes del pecho con las arterias de esta región, bas- tan ampliamente para impedir dicho accidente: pero falta mucho para que se pueda comparar los fenómenos de dicha obliteración espontánea con los de la obhteracion que atrae la ligadura. En efecto, durante el trabajo de la obliteración espontánea, el enfermo no corre riesgo alguno de hemorra- gia, mientras que los peligros son inmensos durante el traba- jo de obliteración de esta gruesa arteria, cuando ha sido liga- da; hay mas, es casi imposible que una hemorragia terrible

—295-

no sobrevenga en este caso, á la caida del hilo, porque el tronco braquio-cefálico es muy corto, y aunque su liga- dura se practique á algunas líneas debajo de su bifurcación, el coágulo que se ha formado en este vaso del lado del corazón será muy pequeño, para que no sea arrojado por la columna sanguínea que hará un esfuerzo contra él á cada contracción del corazón. Por otra parte, para probarlo, basta decir que en dos casos solamente, dicha ligadura ha sido practicada, por M. Mott de New. -York, y por M. Grsefe de Berlín; y que en ambos casos los enfermos han muerto de hemorragia, el del M. Mott al cabo de veinte y seis días, el de M. Graefe á los cincuenta y ocho. Estos resultados hablan lo suficiente sin que sea necesario decir mas respecto de la operación que nos ocupa en este momento. Sin embargo, ¿es esto decir que los desgraciados que se hayan afectados de aneurismas muy altos de la arteria sub-clavia ó de la carótida primitiva derechas deban abandonarse á su suerte, ó confiados á los recursos al- gunas veces grandes de la naturaleza? No ciertamente; noso- tros no nos hallamos privados hasta este punto de los recur- sos del arte. M. M. Wardrop y Cooper han obtenido recien- temente éxitos notables, ligando las arterias aneurismáticas en- tre el tumor y el sistema capilar; y sin duda alguna, los casos que yo he citado son del número de aquellos en los cuales, en el estado actual de la ciencia, debe aplicarse dicho méto- do operatorio.

A no ser para demostrar que las mas arduas operaciones son siempre posibles para un anatómico ejercitado, ¿habría ne- cesidad de decir que se puede ligar el tronco braquio-cefálico de muchas maneras, que también se puede llegar á él trepa- nando estensamente el esternón por su parte superior?

Cavidades pulmonares.

Cada lado del tórax contiene una cavidad llamada pulmo- nar, porque sirve de receptáculo al pulmón. Las paredes de esta cavidad se hallan formadas esencialmente al esterior por la región costal; las regiones del esternón y del dorso, que ambas se continúan con el mediastino, sirven solamente para

-296—

separar una de estas cavidades de la del lado opuesto.

La forma de la cavidad pulmonar es la del pulmón, que contiene exactamente y sin vacío intermedio; un cuerpo que se le amoldase con cuidado se haria convexo hacia afuera, y sen- siblemente aplanado hacia dentro; solamente de este último lado,. en razón déla desviación del mediastino, presentarla una ligera concavidad hacia abajo y á la izquierda, y una convexi- dad correspondiente hacia la derecha. Por arriba este cuerpo seria recibido en una especie de culo de saco, que se eleva hasta la región cervical, por encima de la primera costilla; mien- tras que su parte inferior, cóncava en el centro, se terminaría hacia fuera por un borde cortante muy deprimido, que seria recibido en el estrecho seno que forman, por su reunión, co- mo ya hemos dicho, las paredes costal y diafragmática, seno coslO'diafragmático.

En la respiración, la estension vertical de la cavidad pul- monar varia en general, como la posición déla región diafrag- mática; sin embargo, solamente en el centro de cada una de las mitades laterales del diafragma es donde se efectúan di- chos cambios, porque cerca de las costillas la cavidad pulmo- nar tiene siempre por límites invariables de su parte inferior, las ataduras del músculo precedente sobre las cuales se refleja la pleura. El diámetro vertical déla cavidad es menos estenso en el lado derecho que en el izquierdo. El diámetro trans- verso presenta una disposición opuesta á la del precedente; á la izquierda, en particular, este diámetro es mas estenso pos- terior que anteiiormente, por la doble razón de la corva- dura lateral y de la desviación del mediastino; mientras que á la derecha se encuentra una disposición inversa, por razones igualmente inversas. Sea de esto lo que quiera, en totalidad la cavidad pulmonar derecha es un poco mas amplia que la iz- quierda en el estado normal.

El pulmón se halla contenido en la cavidad que nos ocu- pa, pero basta señalar su presencia en este sitio; porque su descripción pertenece esencialmente á las obras de anatomía descriptiva, á las cuales me remito para dicho objeto. A lo que acabo de decir, solamente añadiré que el pulmón está unido por su raiz con un punto ya determinado del mediastino, y que dicho punto es precisamente aquel á favor del cual la pleura se refleja sobre él.

—297 —

Desarrollo,— ?oco desarrollada antes del nacimiento, co- mo el pulmón que contiene, la cavidad pulmonar es compri- mida transversalmente, y no forma comba hacia detrás, como en el adulto. A la época de la pubertad se ensancha rápida- mente en todas direcciones, pero sobre todo transversalmen- te. Sin embargo, hasta la edad de diez y seis años, la epífisis posterior de las costillas permanece separada del resto de es- tos arcos huesosos: por consecuencia hasta entonces las cos- tillas se alargan hacia atrás (1), y hasta entonces también la cavidad pulmonar se prolonga en esta dirección, de manera á pasar al cabo de cierto tiempo del plano del raquis en una estension apreciable.

Variedades. — Las cavidades pulmonares ofrecen una mul- titud de variedades individuales, que son la espresion inter- na de modificación en la conformación esterna del tórax, que ya he relatado; pero hay otras que resultan de la misma acción del pecho, ó de la de órganos mas ó menos próximos; así en la mujer embarazada las cavidades pulmonares son mucho me- nos amplias que en la mujer que no lo está; asi, cuando el estómago se halla distendido por los alimentos, la cavidad pul- monar izquierda se estrecha notablemente de arriba abajo: así en la respiración, estas dos cavidades sufren alternativamente una ampliación y una estrechez notables. Además, el seno coslo-diafragmático es el que principalmente se halla sujeto á las alternativas que acabo de señalar.

Deducciones patológicas y operatorias. — En los acéfalos, las dos caxidades pidmonarcs faltan propiamente hablando. Efectivamente, en los monstruos ni se encuentran los pulmo- nes, ni los órganos n.edianos del pecho; toda la cavidad de esta parte se halla llena por un tejido celular infiltrado de se- rosidad.

Muchas veces también la adherencia de las dos hojas con- tiguas de la membrana serosa pulmonar borra, parcial ó corn-

il) Sabemos que el crecimiento de los huesos en longitud se forma por una disposición de materia huesosa entre las epifises y las diafises, y que asi solamente se concluye cuando las epifises esta'n soldadas.

-29g—

Í)letamente, las cavidades pulmonares. Las formas vanadas, a organización y el modo de desarrollo de estas adherencias no son de mi objeto; básteme solamente notar sus frecuentes apariciones, y sobre todo hacer comprender que siempre son la consecuencia mas ó menos distante de un estado morboso anterior. El hecho de las adherencias de los pulmones con las paredes de su cavidad pleural es un punto de anatomía pa- tólogo-quirúrgico de los mas importantes; porque dicha dispo- sición modifica singularmente el pronóstico que deba formarse de ciertas heridas penetrantes de pecho; estas heridas se hacen muchas veces por esto casi tan poco graves como las que no penetran. En efecto, cuando las adherencias han borrado la cavidad pulmonar, no hay que temer á consecuencia de las heridas ni pleuresía^ ni derrame interno, ni hernia del pulmón; la mas simple compresión sobre la abertura de la solución de continuidad cohibe fácilmente la hemorragia: y si el enfisema sobreviniese, es detenido fácilmente por un estenso desbrida- miento. ¿Pero qué digo? las circunstancias son algunas veces mucho mas favorables; compensando la incomodidad que cau- san, por una feliz protección, ciertas adherencias antiguas^ car- tilaginosas ó huesosas, pueden formar una especie de pared interna capaz de detener los instrumentos vulnerantes, y de im- pedirles el producir una lesión que hubiera sido mortal en otra ocasión cualquiera.

En el estado ordinario, los instrumentos vulnerantes son detenidos raramente en su marcha por las costillas; sin em- bargo algunas veces dichos huesos han limitado felizmente ciertas heridas, que sin esto hubieran sido penetrantes. Las heridas penetrantes de pecho son en general todas las que pe- netran en las cavidades pulmonares (1); las mas simples son las que no interesan los pulmones; pero desgraciadamente es-

(l) Esta especie de heridas penetrantes de pecho, es efecti- vamente la mas común, sin comparación, pero hay otras que ya he citado; en efecto, uñábala puede atravesar el esternón y pene- trar en el mediastino sin abrir las pleuras y las cavidades pulmo- nares; asi'j esta es una herida penetrante de pecho, y hasta una de las mas graves.

—299—

la simplicidad de las heridas penetrantes de pecho es una de sus mas raras condiciones; en efecto, el pulmón llena exac- tamente toda la cavidad de la pleura; y, por esta razón, es difícil que no sea interesado, sobre todo si el instrumento vul- nerante obra durante la inspiración. La espiración sitúa el pulmón en circunstancias mas favorables, y sucede con mas frecuencia entonces el no ser interesado en las heridas, por- que se retira del seno costo-diafragmático^ y se concibe al me- nos que no esté herido en las que ocupan la base del pecho.

La mas simple herida penetrante de pecho tiene por con- secuencia la entrada inmediata de cierta cantidad de aire en la cavidad ^e la pleura abierta, la desviación del pulmón que entonces se encuentra separado de las costillas por cierto es- pacio, una dificultad mas ó menos grande de la respiración, la salida, durante la espiración, de una parte del aire anterior- mente introducido durante la inspiración.

Si la herida del pecho es estrecha, el aire que la recorre, entrando y saliendo alternativamente, produce la vibración de sus labios, y un ruido muy fuerte algunas veces: durante la inspiración ios labios de la herida son echados hacia dentro; se hacen por el contrario salientes hacia fuera durante la espira- ción. Si el trayecto de la herida es oblicuo, el aire se intro- duce en parte en el tejido celular que la rodea, y produce un fenómeno que se designa por la espresion de enfisema.

Existen dos especies de enfisema en las heridas pene- trantes de pecho: la primera que puede complicar la herida mas ligera, resulta simplemente de la infiltración, en el tejido celular inmediato, de una parte del aire que cada inspiración introduce en la pleura; la segunda, que acaece cuando el mis- mo pulmón ha sido herido, es mas complicada; en este caso el aire que sale de dicho órgano pasa á la pleura; después, re- chazado hacia fuera durante la inspiración, se infiltra en el tejido celular esterior por medio de la herida. Además, esta segunda especie de enfisema sobreviene hasta sin herida es- terior, cuando por ejemplo, los fragmentos de una costilla frac- turada han sido empujados hacia el pulmón. En el caso de herida penetrante poco eslensa, el enfisema es nulo ó poco considerable; así por esta razón es por la que se dilatan al- gunas veces las heridas muy estrechas que se acompañan de

-500-

dicha complicación. En los casos de fracturas de las costi- llas complicadas de un vasto enfisema y de depresión de los fragmentos hacia el pulmón, aunque mas bien que el enfisema, sea el hundimiento de las costillas y la lesión pulmonar que resulta, las que reclaman una incisión profunda sobre el punto afectado; sin embargo, siempre sucede que dicha operación tiene por resultado mmediato, entre otras cosas, el de limitar la inflltracion aérea. Derrames de diversa naturaleza tienen lugar algunas veces en una de las cavidades pulmonares, ó en ambas á la vez. Cuando el derrame ocupa solamente un lado^ el pulmón correspondiente se halla deprimido, rechazado con- tra el mediastino, y el mediastino por el lado del derrame se halla sometido á una presión considerable. Algunos autores añaden también que alguna vez este tabiijue ha sido deprimi- do hasta el punto que la cavidad opuesta del pecho se en- contraba muy estrechada, y que el corazón habia sido llevado lejos de su posición normal; de aquí^ dicen, una dificultad estrema de la respiración; de esto, al mismo tiempo, el error que han cometido algunas personas, creyendo, durante la vida (le los enfermos en transposiciones congénitas del corazón, ó en dilataciones de dicho órgano, que no demostraba el examen cadavérico. Para aclarar dicha depresión del mediastino, M. el profesor Richerarnd ha emprendido una serie deesperimentos en los cuales ha sometido este tabique del pecho á presiones enormes, y no ha visto realizarse las aserciones de los pato- logistas; lejos de esto, siempre ha observado que el mediastino resistía considerablemente. Aunque no se pueda concluir de estos esperimentos en los cuales la presión era brusca é ins- tantánea^ que lo mismo debe suceder sobre un enfermo en el cual un hidrotorax sobrevenido lentamente, ha comprimido también lentamente el mediastino, sin embargo se halla esta- blecido hoy dia, según los trabajos del célebre autor de la No- sografía quirúrgica que se hablan exajerado mucho las influen- cias de la presión de los derrames pleuríticos sobre el me- diastino.

En las colecciones del pecho, la pared diafragmática de esta cavidad es rechazada hacia el abdomen, el seno costo- diafragmático se halla muy ensanchado, las costillas están, des- viadas hácia-fuera y mantenidas inmóvil'^s, por lo común en-

-501-

tonces el pulmón contrae adherencias en la línea media, en la posición que se halla obligado de tomar; y entonces también cuando el enfermo se cura, vemos sobrevenir la depresión de la región costal, de que hemos hablado al tratar de dicha re- gión.

A consecuencia de los derrames de sangre, en particular, Valentín ha pretendido que siempre dicho fluido, después de haber descendido hasta el límite inferior de la cavidad pulmo- nar, pasa en parte al tejido celular, y que se manifiesta un equimosis en la región lombar. Dicha infiltración no podría efectuarse sino por medio de una trasudación de la sangre á través de la pleura; y esto es poco constante. Mas probable- mente, en los casos en que este equimosis se ha observado, la región lombar había sido violentada directamente en la cir- cunstancia en que la herida penetrante de pecho habia tenido lugar.

Al tralar de la región costal, nos hemos ocupado de la operación que á veces necesitan los derrames del pecho; yo no hablaré mas sobre este objeto; básteme decir que la des- viación del pulmón hacia el mediastino de una parte, y que la depresión del diafragma de la otra, son circunstancias muy ventajosas para dicha operación.

No pertenece á mi cometido el examinar detalladamente los diversos métodos de esploracion del pecho: pero no debo dejar de hacer observar que estos medios dan resultados varia- bles como los puntos de su aplicación; asi superiormente, las j)aredes de la cavidad pulmonar están aumentadas, como he- mos dicho al tratar dé la región costal, por todo el grueso del hombro; y en este punto, por dicha razón, son difíciles la aus- cultación y la percusión. Inferíorm.ente, el pecho y el abdo- men se hallan en tal relación, que en el empleo de los medios esploradores precedentes, es menester dividir con cuidado lo que pertenece á uno y á otro; así, para ciiar un ejemplo, aba- jo y á la izquierda la percusión del pecho da un sonido mas claro, s¡ el estómago se halla distendido por gases, y un so- nido mate ó casi mate, si el estómago se halla distendido por los aliiuentos; lo mismo abajo y á la derecha, por la percusión se esplora á la vez el estado de la cavidad pulmonar y la del hígado. Por consecuencia, aunque la percusión pueda em-

—502—

plearse también en el punto que acabo de indicar, debemos convenir en que es mas difícil en dicho sitio, que reclama una atención particular de parte del médico, y que revela igual- mente al esterior el estado de las visceras abdominales; el cen- tro de las partes laterales del pecho es constantemente el pun- to mas propio para emplear los métodos esploradores, porque en este sitio, de una parte, el espesor de las paredes pectora- les es menor que por arriba, y porque de la otra, se obtiene un resultado que no puede referirse mas que á la cavidad pulmo- nar. Los medios esploradores pueden aplicarse igualmente delante y detrás del pecho, al nivel del esternón y del raquis, con el objeto de apreciar el estado del mediastino y de las par- tes que contiene: muchas veces por ejemplo, á favor de la per- cusión del esternón, sobre todo modificándola según el pro- ceder de M. Piorry, se determina exactamente la estension de la dilatación del corazón ó de la aorta, en los aneurismas de estos órganos; como también la auscultación sobre la región dorsal del raquis, ha dado mas de una vez detalles sobre los progresos de ciertos aneurismas de la aorta descendente hacia este punto.

FIN DEL TOMO PRIMERO.

índice

de las materias contenidas en este tomo.

Prefacio.

Intkoduccion.

Región en general.

Del cuerpo humano. .

Primera parte. — Del tronco

Sección primera. — Estremidades del tronco.

Capitulo primiíro. — De la cabeza.

Articulo primero. — Del cráneo. .

Orden primero, — Bóveda del cráneo.

Región occípito-frontai.

Orden segundo. — Pared lateral del cráneo.

1." Región temporal.

2.** Región de la oreja.

3.° Región mastoidea. Orden tercero. — Pared inferior del cráneo. Región de la base del cráneo. Orden cuarto. — Cavidad craniana.

Págs.

V

XVII

XXI

i 11

20 21

24 28 29 40 41 46 56 60 id. 65

Ai'.ncLLO SEGUNDO.— De Ja cara. .

Orden primero. — Narices. . . . .

1.° Región olfativa esterna (nariz).

"2.^ Región olfativa interna (fosas nasales). Orden segundo. — De la boca. . . .

1.^ Región palato encivial.

2.*^ Región del velo del paladar.

5.° Región labial. . . . .

4.^ Región mentoniana.

5.

Ko

Región del carrillo.

De la estremidad coxigea de

6.^ Región tonsilar. Orden tercero.— Be las órbitas. 1.^ Región orbitaria esterna. *2.^ Región orbitaria interna ú ocular. Orden cuarto, — Fosa zigomática. . Capitulo segundo

tronco. . . . .

Sección segunda. — Porción central del cuello. Capítulo puimero.— Del cuello. . Articulo prl>iero. — Porción traqueal ó faringe

del cuello. . . . .

Orden \,^ — Regiones naturales de la parte supra hioidea del cuello. 1." Rpgion supra-hioidea ó gloso-hioidea* 2.*^ Región parotidea. .... Orden 2." Regiones naturales de la parte sub-hioi dea del cuello, . .

1." Región laringo-lraqueal.

74

77

id.

85

88

90

95

95

lOi

106

124

127

128

140

154

160 161

id.

167

175 id.

185

192

id-

^.^^ Región supra-elavicuiar. Orden 3.^ — Grupos artificiales de la parle traqueal del cuello. ....

1.° Región eslerno-mastoidea.

2.° Región carotidea. ....

Articulo segundo.— Porción posterior del cuello. Región de la nuca. . . ...

Capitulo segundo. — Del pecho.

Articulo PRIMERO. — De las paredes toráxicas

1.** Región costal. ....

2.** Región mamaria. . . .

3.^ Región esternal.

4.*^ Región dorsal.

5.^ Región diafragmática.

6.° Pared superior del pecho. Articulo segundo. — Cavidad del pecho.

1." Región mediastina. .

2.0 Cavidades pulmonares.

207

217

id.

223

234

id. 241 246

id. 260 264 271 276 282 284

id. 295

V . '

%r.

m

mm	W^
w^	y^jB
^m^	m^m
Wp'^^^w-	s^^mm. ^^\	miJ^^^^^^^

i